МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ

Аннотация:

В лечении болевых синдромов наряду с фармакотерапией используются малоинвазивные способы. К ним относят нейромодуляцию и лечебно-медикаментозные блокады. Оптимальность мультидисциплинарного подхода в терапии хронической боли не подлежит сомнению, но вместе с тем очевидно, что каждый из указанных методов в определенных случаях может оказаться важным и результативным способом лечения. Проведение малоинвазивных процедур требует определенного оснащения и специфических навыков, в связи с чем уступает по доступности фармакотерапевтическому подходу, но знать о терапевтических возможностях этих методик, их потенциальных преимуществах и вероятных осложнениях должны как узкие специалисты, так и врачи общей практики, так или иначе связанные с лечением пациентов, страдающих острой и хронической болью. Хирургическая нейромодуляция представлена методами лечения, основанными на электрическом или медиаторном воздействии на структуры нервной системы. Ее подразделяют на нейростимуляцию и длительное эпидуральное или интратекальное введение лекарственных средств. Нейростимуляции лучше поддается боль, имеющая нейрогенную природу. Для лечения ноцигенной боли более действенным оказывается эпидуральное или интратекальное введение опиоидных анальгетиков. Каждый из этих методов имеет теоретическое обоснование. Существенный прогресс в понимании механизма анальгетического действия опиоидов произошел в начале 70-х годов XX столетия. Вначале был выделен класс высокоспецифичных опиоидных рецепторов, а затем обнаружена высокая плотность нахождения этих рецепторов в местах межсинаптической передачи в спинном и головном мозге. В экспериментах на животных была подтверждена возможность обеспечения селективной анальгезии после введения морфина в субарахноидальное пространство. На рубеже 70-80-х годов прошлого столетия начались клинические исследования эффективности подоболочечного (субарахноидального) и эпидурального использования морфина для купирования боли у пациентов с прогрессирующим раком, сопровождающимся труднокупируемым болевым синдромом. Подведение опиоидов к спинномозговым структурам, контролирующим проведение сигналов от периферии в головной мозг, позволяет существенно увеличить их концентрацию в рецепторной зоне, поэтому эффект анальгезии достигается использованием малого количества наркотического анальгетика. Рандомизированные клинические исследования показали преимущество такого способа перед традиционным парентеральным введением максимальных доз опиоидов как по выраженности обезболивания, так и по частоте развития побочных эффектов. Учитывая низкую липофильность морфина, уровень катетеризации эпидурального пространства принципиального значения не имеет. Чаще используют верхнепоясничный уровень. Объем разово введенного 1% морфина сульфата при эпидурально расположенном катетере составляет 0,3-0,5 мл. Первоначально к выведенному через кожу концу эпидурального катетера присоединялся бакфилыр с целью снижения частоты инфекционных осложнений. Катетер крепили к коже с помощью прозрачного пластыря. Эффективное функционирование такой системы составляло от 1 недели до 2-3 месяцев. Одним из лимитирующих факторов их использования являлся риск развития инфекции и близость входных ворот (места пункции) к эпидуральному пространству (4-5 см). Поэтому начали использовать методики подкожной туннелизации катетера, что удлиняло реальные сроки относительно безопасной его эксплуатации до нескольких месяцев. При высокой эффективности анальгезии и существенном уменьшении суточной дозы морфина (по сравнению с подкожными инъекциями) выявился существенный недостаток: методика введения морфина требовала участия в процедуре медработника или самого пациента. Поэтому со временем стали использоваться полностью имплантируемые системы с помпой и подкожным портом, доступ к которому для «дозаправки» осуществлялся с помощью чрескожной иглы. Следующим шагом в совершенствовании методики явилась установка катетера в субарахноидальное пространство: расход морфина для получения желаемого эффекта обезболивания сокращался на порядок — суточная доза морфина снижалась до 1 мг. Внедрение такого способа обезболивания подразумеваю не только использование микрокатетеров, но и специальных устройств-дозаторов (помп) - резервуаров с активным веществом с постоянным или регулируемым режимами введения препарата. В этом случае скорость введения обеспечивается при помощи специального радиопередатчика — программатора. Как и в случае использования подобных эпидур зльно устанавливаемых систем, помпа и катетер полностью имплантируются под кожу (помпа — обычно на уровне передней поверхности грудной клетки на уровне 12-го ребра). Заправка такой системы анальгетиком производится раз в несколько недель и сводит к минимуму участие пациента. Наиболее распространенной формой нейростимуляции (существует электростимуляция периферических нервов, задних столбов спинного мозга, глубоких структур и коры головного мозга) является хроническая стимуляция спинного мозга. Объяснить получаемый при помощи такой методики анальгетический эффект можно при помощи теории «воротного контроля», предложенной П. Уоллом и Р. Мелзаком в 1965 году. Авторы предположили, что в спинном мозге на уровне 2-го нейрона через вставочные интернейроны желатинозной субстанции осуществляется подавление ноцигенной информации, приходящей с периферии. Модуляторами этого «болевого» потока выступают антиноцицептивная система и поступающая к тому же нейрону сенсорная «неболевая» информация. Таким образом, легкое потирание повременного участка или электрическая стимуляция нервов и задних колонн «закрывают ворота» для ноцигенного стимула. Ввиду низкой силы генерируемых импульсов повреждения нервных структур не происходит, формируемые ощущения в виде тепла или легкой вибрации не приносят беспокойства пациенту, но их вполне достаточно, чтобы блокировать ощущение боли. При этом происходит не только конкурентное подав тение восходящей ноцицептивной информации, но стимуляция антиноцицептивных механизмов, значительно подавленных при хроническом болевом синдроме. Таким образом, происходит восстановление баланса между болевой и противоболевой активностью, клинически проявляющегося купированием или значительным ослаблением боли. Схема имплантируемого под кожей устройства похожа на описанную выше катетерную эпидуральную методику обезболивания при помощи помпового механизма, только вместо катетера используются специальные электроды, а вместо помпы с лекарственным веществом — профаммируемый генератор. Развитие технологий привело к созданию тонких электродов, программируемых нейростимуляторов, возможности полностью имплантировать системы и осуществлять их настройку с помощью программатора. Методика показала высокую эффективность в лечении периферической нейропатической боли. Важным сдерживающим фактором ее ширэкого применения у пациентов с рефрактерными болевыми синдромами является достаточно высокая стоимость. Одним из важных методов лечения болевых синдромов являются блокады нервных стволов, сплетений, ганглионарных структур. Далеко не каждое инъекционное воздействие следует считать медикаментозной блокадой. Блокада — это малоинвазивное высокоселективное воздействие на определенные структуры, генерирующие или транслирующие события, воспринимаемые как локализованная боль. Для ее успешного проведения специалист должен обладать не только базовыми знаниями по патологии, которую собирается лечить, но и хорошо представлять топографическую анатомию области манипуляции, фармакологию средств, которыми предполагает работать, а также прогнозировать возможные осложнения (порой довольно драматичные) и в случае их развития использовать приемы интенсивной терапии и жизнеобеспечения. В настоящее время с целью купирования болевых синдромов преимущественно применяются па-равертебральные, эпидуральные, внутрисуставные и внутрикостные блокады. Необходимо понимать, что эффективность лечебных блокад основана не на временном выключении ноцицепторов с помощью местного анестетика, а на прерывании болевой им-пульсации, которая поддерживает нейрональную гиперактивность. Блокады бывают двух типов: диагностические и лечебные. Цель диагностической блокады — уточнение локализации источника боли и определение предполагаемой эффективности процедуры. Терапевтическая блокада — по возможности должна быть этиопатогенетической. Нередко для усиления действия местного анестетика используют комбинацию лекарственных препаратов с противовоспалительным действием. Бывают ситуации, когда для эффективной анальгезии может потребоваться стойкое выключение нейрональной структуры посредством подведения раствора нейролитика или проведения радиочастотной абляции. В качестве примера остановимся на некоторых вариантах блокад. Одной из важнейших медико-социальных проблем является боль в спине — наиболее распространенная причина ограничения физической активности у лиц молодого и среднего возраста. Среди причинных факторов ведущее значение имеют поражение фасеточных суставов и радикулопатии. СЕЛЕКТИВНЫЕ БЛОКАДЫ КОРЕШКОВ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Основным показанием для селективной корешковой блокады является радикулопатия. При этом клиническая картина болевого синдрома не всегда позволяет четко определить локализацию поражения, а существующие методы визуальной диагностики (MPT, КТ) могут выявить многоуровневый характер поражения. Для невролога, выбирающего фармакотерапию, возможно, точность локализации генератора боли не повлияет на лечебную тактику. Но для специалиста, проводящего лечебно-медикаментозную блокаду, а тем более собирающегося проводить оперативное лечение, безошибочное определение «мишени», т.е. очага поражения, имеет первостепенное значение. Поэтому в затруднительных ситуациях первоначально осуществляется диагностическая блокада местным анестетиком. Эта процедура, заключающаяся в высокоточном подведении малого количества местного анестетика к «подозрительному» корешку (предпочтительно в условиях лучевой или ультразвуковой визуализации), позволяет селективно блокировать его. И если в результате манипуляции боль будет купирована, значит, искомый уровень найден. Продолжительность анальгетического эффекта в зависимости от анестетика может варьировать от получаса до 6-8 часов. Для терапевтической цели, однако, одного анестетика недостаточно. Поэтому используют смесь с суспензионным кортикостероидом — мощным противовоспалительным средством, в основе действия которого лежит блокада фосфолипазы А2 и синтеза арахидоновой кислоты, а также провоспалительных цитокинов. Благодаря этому устраняется отек, сенситизация и воспаление компримированных нервных волокон. Кроме этого, кортикостероиды подавляют развитие спаечного процесса и фиброза. Как результат — средний показатель благоприятного годового терапевтического эффекта блокад у пациентов с патологией межпозвонкового диска составляет 70-75%. Однако следует учитывать и возможные осложнения: повреждение корешка, развитие нейроаксиальной блокады из-за непреднамеренного интратекального введения анестетика, случайное внутрисосудистое введение лечебной смеси. БЛОКАДА ФАСЕТОЧНЫХ (ДУГООТРОСЧАТЫХ) СУСТАВОВ Кому не знакомы схваткообразные боли в поясничной области, иррадиирующие в ягодицы и бедра, усиливающиеся при длительном сидении, при наклонах, разгибании и ротации туловища, чувство скованности в пояснице, уменьшающееся при ходьбе? Так характеризуются ощущения при патологии парных дугоотросча-тых суставов, образованных суставными отростками соседних позвонков. В структуре боли в спине данная патология достигает 50%. Внутрисуставная инъекция магого количества местного анестетика (объем сустава - 0,5-1,0 мл) или блокада медиальной ветви задней порции спинномозгового нерва на уровне поражения и сегментом выше - основная диагностическая процедура при патологии фасеточного сустава (рис. 2). Стойки! эффект возможен при острой ситуации - люмбаго. В случаях хронической люмбалгии часто эффект ограничен длительностью действия анестетика. Добавление к смеси глюкокортикоида (0,5 мл) может существенно уд; и нить аналгезию, однако стойкое улучшение состояния может быть достигнуто при помощи радиочастотной абляции медиальной ветви. Манипуляции должны выполняться под рентген контролем. Осложнения могут включать разрыв сустава, непреднамеренную корешковую блокаду, сл)-чайное интратекальное введение, неврит при провел, ении абляции. СИМПАТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ Среди лечебно-медикаментозных блокад, используемых в лечении болевых синдромов, особое место за-ни к1ают симпатические блокады, прерывающие симпатические эфферентные влияния, играющие важную роль в патогенезе ряда заболеваний (плексопатиях, КРБС, постгерпетической невралгии, сосудистых поражениях, висцеральных болевых синдромах). В своей практике врачи анестезиологи-реаниматологи нередко используют преимущества симпатического блока для устранения, например, послеоперационного пареза кишечника, устанавливая для обезболивания катетер в эпидуральное пространство. К сожалению, возникающий в таких ситуациях блок неселективен, поскольку вместе с симпатическими волокнами выключаются и сенсорные нервы. Изолированные симпатические блокады имеют четкие показания: 1. Заболевания внутренних органов. Не случайно вегетативную нервную систему раньше называли висцеральной: по сути, висцеральные волокна, ответственные за афферентацию, имеют тесную анатомическую связь с симпатическими структурами — чревным, верхним подчревным сплетением, спланхническими нервами, ганглиями симпатической цепочки. Блокада (временная или стойкая) этих образований способна прервать болевой поток от внутренних органов. 2. Ишемические поражения конечностей. Способность симпатических волокон участвовать в регуляции тонуса периферических сосудов с успехом используется при лечении ряда заболеваний (синдром и болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, ангиопатии при сахарном диабете). Симпатическая блокада в таких случаях способна улучшить периферический кровоток, уменьшить трофические нарушения и существенно уменьшить болевые ощущения в конечностях. 3. Симпатически поддерживаемая боль. СИМПАТИЧЕСКИЕ КОЛЛЕКТОРЫ-РАСПРЕДЕЛИТЕЛИ Среди многообразия сегментарных симпатических структур целесообразно выделить образования, воздействие на которые изменяет состояние вегетативного тонуса обширных регионов. К таким коллекторам-распределителям могут быть отнесены звездчатый ганглий, верхнегрудные ганглии Th2 и Tht, поясничные ганглии Ци Ц, непарный ганглий, чревное и верхнее подчревное симпатические сплетения. Тела всех преганглионарных нейронов pacпoложены в переднелатеральном роге спинного мозга Волокна, иннервирующие голову и шею, берут начало в первом и втором грудных сегментах. Преганглионарные волокна, направляющиеся к голове и шее, покидают спинной мозг в составе передних корешков 1-го и 2-го грудных нервов в виде белых коммуникан гных веточек. Соединение с симпатической цепочкой происходит в области шеи посредством синапсов с 1иж-ним (звездчатым), средним или верхним шейными ганглиями. Постганлионарные волокна сопровождают сонные артерии (внутренние и наружные) или в виде серых коммуникантных веток интегрируются в шейное сплетение и иннервируют структуры шеи. Поскольку все преганглионарные волокна, иннервирующие голову и шею, или образуют синапсы, или проходят через звездчатый ганглий, то для успешной «симпатической денервации» головы и шеи необходимо добиться адекватной блокады звездчатого ганглия. Симпатические нервы, идущие к верхней конечности, покидают спинной мозг в составе передних корешков с уровня Th2-Th8. Соединение белых коммуникантных веточек с симпатическим стволом происходит на уровнях 2-го грудного, 1 -го грудного, нижнего и иногда среднего шейного ганглиев. Основная часть постганглионарных нервов покидает симпатическую цепочку в виде серых соединительных ветвей и далее в составе Cs-Th, соматических нервов, образующих плечевое сплетение, участвует в иннервации верхней конечности. Меньшая часть волокон проходит через симпатическую цепочку, не образуя синапсов. Более дистально эти веточки формируют подключичное периваскулярное сплетение и иннервируют подключичную, подмышечную и верхнюю часть плечевой артерий. У 20% людей нервные волокна от Th2 и Th3 симпатических ганглиев анасто-мозируют с плечевым сплетением, минуя звездчатый ганглий. Поэтому именно ганглионарным структурам, располагающимся на уровне Th2-Th3, принадлежит роль симпатического коллектора-распределителя в обеспечении иннервации верхних конечностей. Большинство симпатических волокон, идущих к нижним конечностям, проходят через второй и третий поясничные ганглии, которые образуют поясничный симпатический коллектор. Введение анестетика на уровнях L2 и L3, как правило, обеспечивает почти полную блокаду симпатической импульсации, ответственную за артериальную вазоконстрикцию, а также ослабление ноцицептивной информации от матки, шейки, почки, уретры, верхней части мочевого пузыря, яичек, части поперечно-ободочной, нисходящей и прямой кишки. Непарный ганглий (известный также как ганглий Волтера или ганглий крестцово-копчикового сочленения) — самая нижняя симпатическая ганглионар-ная структура, образованная слиянием двух симпатических цепочек на уровне крестцово-копчикового сочленения. Он является коллектором-распределителем висцеральной информации в области, включающей промежность, дистальную часть прямой кишки, анус, дистальную часть уретры, влагалище. Чревное сплетение (ЧС) - наиболее крупное вегетативное образование. Сенсорная информация от органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая желудок, поджелудочную железу, тонкую и правую половину толстой кишки, печень, почки, верхнюю и среднюю треть мочеточников, селезенку, попадает в задние корешки спинного мозга через афферентные пути, проходящие в его составе. Верхнее подчревное сплетение (ВПЧС) представляет продолжение аортального сплетения в ретропе-ритонеальном пространстве ниже уровня бифуркации аорты в месте пояснично-сакрального перехода. Оно формируется из тазовых симпатических волокон аортального сплетения и нижне-поясничных волокон спланхнических нервов и иннервирует тазовые висцеральные органы, включая матку, мочевой пузырь, влагалище, простату. ВПЧС несет основную сенсорную, в т.ч. и болевую, информацию от этих органов и может рассматриваться в качестве идеальной мишени для лечебной блокады при локализации процесса в области малого таза. В практике терапии боли мы используем блокады различных симпатических образований, но проиллюстрируем на примере двух — блокады чревного и верхнего подчревного сплетений. БЛОКАДА И НЕЙРОЛИЗ ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ Чревное сплетение — наиболее крупное, преимущественно вегетативное образование, расположенное кпереди от аорты сразу впереди ножек диафрагмы, чаще на уровне Thl2—L, позвонков. Собственно сплетение имеет протяженность несколько сантиметров по передней и латеральной поверхности аорты и представлено тремя парами ганглиев, симпатическими пре— и постганглионарными волокнами (волокна В-типа), парасимпатическими преганглионарными волокнами блуждающего нерва, некоторыми чувствительными волокнами диафрагмального и блуждающего нервов. Симпатическая иннервация абдоминальных висцеральных органов начинается из переднелатераль-ных рогов спинного мозга на уровнях Th5-Th12 по вентральным путям. Преганглионарные нервные волокна от Th5-Th9 (иногда Th4—Th10) проходят кау-дально от симпатической цепи вдоль латерального и переднелатерального края тел позвонков, не образуя синапсов с ганглиями пограничного симпатического ствола. На уровне Th9—Th10 аксоны объединяются и формируют большой спланхнический нерв, который, пройдя диафрагму, образует синапсы с основными ганглиями солнечного сплетения: чревным, верхнебрыжеечным, аорторенальным. Симпатические нервы от Th10-Thn и иногда Th12 формируют средний спланхнический нерв, который идет параллельно большому спланхническому нерву в заднелатеральной позиции и заканчивается или в верхнебрыжеечном, или в аорторенальном ганглии. Мглые спланхнические нервы образуются с уровня Thl2, проходят параллельно среднему спланхническому нерву и заканчиваются в аорторенальном ганглии. Постганглионарные нейроны осуществляют симпатическую иннервацию всех абдоминальных висцеральных органов за исключением поперечно ободочной кишки, нисходящего отдела толстой кишки, прямой кишки и тазовых органов. Возможно образование синапсов с нервными структурами противоположной стороны. Блокаду чревного сплетения используют для купирования абдоминального болевого синдрома. Основными показаниями для ее применения являются боли, связанные с интраабдоминальным злокачественным образованием (чаще рак желудка и поджелудочной железы), и рефрактерная к терапии боль при хроническом панкреатите. Но поскольку чревное сплетение иннервирует большую часть органон желудочно-кишечного тракта, возможно применение и при других внутрибрюшных образованиях. Для блокады используют низкие концентрации растворов местного анестетика, а для нейролиза - 50% расгвор этилового спирта. При выполнении чрескожной пункционной блокады и/или нейролиза используют два основных подхода к ЧС - задний и передний, каждый из которых имеет свои варианты. Передний доступ. Интерес к данной методике возник в конце XX века с появлением современных малотравматичных игл, возможностей точного контроля с помощью рентгеновской и ультразвуковой техники, а также становлением новой специальности - интервенционной радиологии. Передний подход предполагает пассаж иглы через печень, желудок, кишечник, ПЖ. Преимуществами такого доступа являются использование только одной иглы, быстрота, легкость проведения манипуляции и уменьшение частоты периоперационного дискомфорта, возникающего при более длительном заднем доступе. Для некоторых пациентов положение на спине более приемлемо (наличие илеостомы, ко-лосгомы, интенсивный абдоминальный болевой синдром, усиливающийся в положении на животе). Этапы проведения блокады из переднего доступа показаны на рисунке 5.

Авторы:

Издание: Паллиативная медицина и реабилитация
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.34-41. Библ. 9 назв.
Просмотров: 970