Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ


Аннотация:

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С НЕОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. В настоящее время в связи с происходящими демографическими изменениями в структуре населения увеличивается доля лиц старше 60 лет, что ведет к росту коморбидной патологии. В связи с увеличением продолжительности жизни причиной смерти все чаще будут тяжелые состояния, развивающиеся в результате прогрессирования целого ряда хронических заболеваний, таких как хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, легочные заболевания, различные осложнения сахарного диабета, а также злокачественные новообразования. Причем все чаще мы будем сталкиваться с сочетанием различных тяжелых заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни у одного пациента. Кроме того, благодаря достижениям медицины увеличивается продолжительность жизни больных с различными хроническими заболеваниями, в результате чего им потребуется паллиативная медицинская помощь в течение длительного периода времени. На сегодняшний момент, к сожалению, приходится констатировать, что специализированная паллиативная медицинская помощь больным терапевтического профиля менее доступна, чем онкологическим пациентам. В Европе одномоментно более чем 285 000 пациентам с неонкологическими заболеваниями требуется помощь или поддержка со стороны служб специализированной паллиативной помощи (кардиологической, пульмонологической, нефрологической, ревматологической, неврологической), но данный вид медицинской помощи предоставляется преимущественно пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований. Такая же ситуация, к сожалению, складывается и в нашей стране. По мнению европейских экспертов — если бы паллиативная медицинская помощь была доступна неонкологическим больным в той же степени, как и онкологическим, то процент населения, нуждающегося в паллиативной медицинской помощи, составил бы 40% (неонкологические пациенты) и 60% (пациенты онкологические) соответственно. ХСН - УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СЦЕНАРИЙ ТРАГИЧЕСКОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения большинства стран Европы, включая Россию. В Российской Федерации летальность при болезнях системы кровообращения в течение двух последних десятилетий остается одной из самых высоких в мире, при этом отмечается тенденция к значительному увеличению смертности среди лиц трудоспособного возраста. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирает около 16,7 млн человек (ВОЗ/Европа, Европейская база данных по смертности - MDB, 2006). Поданным ВОЗ, распространенность ССЗ в мире и в дальнейшем будет увеличиваться, и общее число прогнозируемых смертей от различных форм этого класса болезней к 2020 году достигнет 20 млн человек. В Российской Федерации летальность при болезнях системы кровообращения в течение двух последних десятилетий остается одной из самых высоких в мире, при этом отмечается тенденция к значительному увеличению смертности сре ди лиц трудоспособного возраста. Так, в 2002 году ССЗ были причиной смерти более чем в 55% случаев. По данным Росстата, в 2010 году показатель смертности населения от болезней системы кровообращения составил 805,9 на 100 тыс. человек. Экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца (ААС) прогнозируется неуклонный и значительный рост числа больных с ХСН, несмотря на успехи в области интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой медикаментозной терапии. Однако по мере развития новых технологий и синтеза эффективных лекарственных средств, прогресса кардиологической науки и повышения эффективности лечения наших пациентов, увеличения продолжительности их жизни все большее количество людей доживают до появления систолической дисфункции сердечной мышцы и клинически значимых проявлений ХСН. ХСН может стать исходом любого сердечно-сосудистого заболевания. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, а среди лиц старше 65 лет - 6-10%. Данная группа пациентов относится к стадии D по классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и к III-IV ФК по NYHA, характеризуется наличием структурных изменений в миокарде и резко выраженных симптомов сердечной недостаточности в покое или при минимальной физической нагрузке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию согласно существующим рекомендациям. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 12%, поэтому такие пациенты нуждаются в специальных терапевтических стратегиях. ТЕРАПИЯ ХСН-МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД. С учетом клинического статуса пациента с недостаточностью кровообращения III-IV ФК по NYHA (ХСН как со сниженной ФВ, так и с СФВ) его можно отнести в когорту пациентов паллиативного кардиологического профиля. Если среди пациентов с II ФК ХСН ежегодная смертность составляет от 5 до 15%, и при этом до 80% составляют случаи внезапной смерти, то среди пациентов с IV ФК ХСБ ежегодная смертность варьирует в диапазоне от 30 до 78%, а на долю внезапной смерти приходится только 30%. При таком течении заболевания наступление летального исхода обусловлено прогрессированием собственно сердечной недостаточности и связанных с ней нарушений гемодинамики, гемостаза и развитием полиорганной дисфункции. Естественное течение ХСН характеризуется прогрессированием и на том или ином этапе завершается декомпенсацией с неизбежным летальным исходом. Как правило, летальному исходу предшествует конечный период продолжительности от нескольких недель до нескольких месяцев. Именно в терминальном периоде спектр симптомов определяется как симптомами, связанными с основным заболеванием, так и выраженностью клинической картины сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и психологическими аспектами, связанными с осознанием безнадежности. Медикаментозная терапия ХСН. Лекарственная терапия ХСН у больных с III-IV ФК по NYH А осуществляется в соответствии с современными рекомендациями и предусматривает использование основных средств, способных улучшить прогноз пациентов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ATII, комбинация диуретиков с включением антагонистов минерало-кортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторов. Существуют вспомогательные средства терапии ХСН, которые не влияют на прогноз больных с ХСН (III класс рекомендаций), но их применение диктует клиническая ситуация: сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры — применяются при сопутствующей стенокардии, блокаторы медленных кальциевых каналов — чаще используются при терминальной ХСН в случае плохо коррш ируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации, антиаритмические средства при опасных для жизни желудочковых нарушениях ритма, антиагреганты для вторичной профилактики тром-боэмболических осложнений после перенесенного инфаркта миокарда, негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией. Основная задача медикаментозной терапии — улучшение прогноза и оптимизация качества жизни пациента с ХСН III-IV ФК по NYHA, обеспечение максимально возможного активного образа жизни пациента до самой кончины. Хирургические методы лечения и device-терапия. Одним из принципов лечения ХСН при неэффективности медикаментозной терапии является использование электрофизиологических методов, хирургических и механических методов. Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний день к трем процедурам: имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) при брадиаритмиях; имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмиях и высоком риске внезапной смерти; имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). В конечной стадии сердечной недостаточности пациенты становятся невосприимчивыми к консервативной терапии, что может потребовать более радикальных методов лечения, таких как хирургические вмешательства (уменьшение степени митральной регургитации, объема ЛЖ), имплантация вспомогательных систем кровообращения или трансплантация сердца. В терапевтические стратегии ведения ХСН также входит коррекция явлений органной недостаточности, поражения других органов и систем (дисфункция скелетных мыщц, коррекция нутритивного статуса, анемии, почечной недостаточности, психопатологических расстройств). МЕСТО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТЕРАПИИ ХСН. В соответствии с федеральным законодательством, паллиативная медицинская помощь в кардиологии должна представлять собой комплекс медицинских вмешательств и профилактических мер, направленных на коррекцию тяжелых проявлений заболеваний кардиологического профиля, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов и их семей, положительного влияния на течение заболевания, решение социальных и духовных проблем, обеспечение максимально активного образа жизни пациента до его кончины. В отличие от онкологических заболеваний, при которых разработаны эффективно работающие прогностические шкалы, прогнозирование течения заболевания у пациентов с ХСН представляет определенные трудности и сложности. Течение ХСН порой непредсказуемо для врача. Определяющим прогностическим фактором является функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности. Трудности понимания врачами места паллиативной медицинской помощи у пациентов терапевтического профиля состоит в том, что по современным представлениям не существует четких критериев, перехода от обычной терапии, направленной на улучшение прогноза, к паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь может дополнять и расширять возможности радикальной терапии (направленной на борьбу с конкретным заболеванием), или же все усилия специалистов могут быть сосредоточены только на осуществлении паллиативной помощи. Продолжительность оказания паллиативной медицинской помощи также может быть различной — от нескольких дней до нескольких лет, так как благодаря возможностям современной медицины паллиативная медицинская помощь потребуется некоторым пациентам в течение более длительного периода, а не только в течение последнего года жизни. Не существует единых как международных, так и отечественных разработанных критериев перехода пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в категорию паллиативной медицинской помощи. Как правило, диагностическими критериями, на основании которых устанавливаются показания к паллиативному лечению, является высокий функциональный класс ХСН на фоне оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с современными рекомендациями и бесперспективность хирургического лечения и device-терапии. В качестве таких критериев ранее предлагались следующие: подтвержденный диагноз хронической сердечной недостаточности вследствие поражения миокарда необратимого характера с выраженным снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ менее 25%) и/или значительным расширением левых камер сердца; клинические проявления ХСН IV ФК (по классификации NYHA) на фоне оптимальной терапии ХСН (медикаментозные и немедикаментозные методы); повторные госпитализации в течение года по поводу декомпенсации ХСН с необходимостью инотропной поддержки и/или реанимационные мероприятия; вторичные специфические критерии - сопутствующие состояния, определяющие тяжесть состояния больного (сердечная кахексия, органная недостаточность). Широкое использование в качестве критериев тяжести ХСН фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) затрудняет грамотный отбор пациентов, так как в настоящее время признается, что не только ФВ ЛЖ определяет степень тяжести ХСН. Долгое время систолическую дисфункцию миокарда традиционно ассоциировали с тяжестью ХСН. В настоящее время большое внимание уделяется проблеме хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса (СФВ) левого желудочка, или так называемую диастолическую дисфункцию, прогноз при которой может быть столь же плохим, как и при ХСШ со сниженной ФВ. Анализ популяционных исследований указывает на то, что распространенность ХСН с СФВ в мире составляет от 40 до 70%. Распространенность ХСН с СФВ сейчас выше, чем со сниженной фракцией выброса. По существующим прогнозам, к 2020 году до 80% пациентов с ХСН будут иметь сохраненную систолическую функцию левого желудочка. С нашей точки зрения, необходим пересмотр критериев тяжести ХСН как показаний для осуществления паллиативной медицинской помощи кардиологическим больным и расширение показаний для пациентов кардиологического профиля. В нашей к; инике используются следующие критерии для оказания паллиативной кардиологической помощи: - хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК со сниженной и сохраненной фракцией выброса ЛЖ (на фоне постинфарктного кардиосклероза, хронической ревматической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, кардиомиопа-TI й, вторичных поражений миокарда эндокринного генеза — тиреотоксическое сердце); - рефрактерная артериальная гипертония с поражением органов-мишеней (ХБП, ХСН с сохранной фэакцией выброса ЛЖ), злокачественная АГ с полиорганной недостаточностью, вторичная артериаль-н:ш гипертензия (ренального, эндокринного генеза) при невозможности специализированного лечения; - пациенты с мультифокальным атеросклерозом, доказанным атеросклерозом коронарных артерий, невозможностью проведения реваскуляризации иш отказе от нее с критической ишемией органов и функциональными нарушениями (ишемическая болезнь органов пищеварения, цереброваскулярная болезнь, высокий функциональный класс стенокардии, хроническая болезнь почек); - пациенты с формированием хронического легочного сердца и его суб- или декомпенсацией на фоне морбидного ожирения или хронической пост-тромбоэмболической легочной гипертензии, заболе-j ваний легких; - пациенты с коморбидной патологией: кардиаль-ной и пульмонологической (хроническая обструк-тивная болезнь легких, бронхиальная астма, интер-с ициальные заболевания легких), кардиальной и эндокринной (декомпенсация сахарного диабет;i, патология щитовидной железы — тяжелый гипотиреоз, тиреотоксикоз с формированием тиреотоксического сердца), кардиальной и нефропатологии, требующей подбора индивидуальной терапии с учетом нефро-протекции (ХПН, консервативно-курабельная стадия, ХБП 3 и 4 ст.), кардиальной и гастроэнтерологической патологией (декомпенсированные циррозы печени), кардиальной и прогрессирование онкопро-цесса, кардиальной и гематологической патологией (тяжелые анемии с коронарной недостаточностью, тромбофилии с артериальными и венозными тромбозами и функциональной органной недостаточностью, миелопролиферативные заболевания с синдромом повышения вязкости крови); — динамическое наблюдение пациентов, коррекция терапии перед планируемыми кардиохирурги -ческими вмешательствами (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, коррекции врожденных пороков сердца) и в раннем послеоперационном периоде; — динамическое наблюдение и коррекция тер апии у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца (коррекция явлений ХСН, нарушений ритма, сопутствующей патологии); — ведение пациентов с инфильтративными поражениями миокарда (амилоидоз, васкулиты, болезни накопления) с явлениями сердечной и полиорганной недостаточности. Другой проблемой, которую необходимо решать, является определение места паллиативной медицинской помощи в терапии ХСН, проблема «перекода» от традиционной терапии ХСН к паллиативной медицинской помощи. Переход от радикального печения к паллиативной медицинской помощи, ссорее всего, происходит постепенно, чем в конкретный момент времени, так как цели лечения все больше смещаются от «продления жизни любой ценой» до «обеспечения качества жизни», когда нужно поддерживать баланс между пользой и вредом, который может принести лечение. Большому числу пациентов паллиативная медицинская помощь потребуется только на стадиях выраженного прогрессироиания заболевания, однако некоторые будут нуждаться в паллиативной медицинской помощи во время обострения на более ранних стадиях. Период времени может составлять несколько лет, месяцев, недель, дней.

Авторы:

Адашева Т.В.
Нестеренко О.И.
Задионченко В.С.
Новиков Г.А.

Издание: Паллиативная медицина и реабилитация
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.42-47. Библ. 32 назв.
Просмотров: 1769

Рубрики
АМИЛОИДОЗ
АНАЛИЗ
АНЕМИЯ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
ВНИМАНИЕ
ВОЗРАСТНЫЕ ФАКТОРЫ
ВРАЧИ
ВЯЗКОСТЬ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГЕМАТОЛОГИЯ
ГЕМОДИНАМИКА
ГЕМОСТАЗ
ГИПОТИРЕОЗ
ДАННЫХ ПЕРЕДАЧА
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
ДИАГНОЗ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ
ДИУРЕТИКИ
ДОСТИЖЕНИЕ
ЕВРОПА
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН
ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОСКЛЕРОЗ
КАРДИОХИРУРГИЯ
КАХЕКСИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ШУНТИРОВАНИЕ
КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ОСТРЫЙ
КРОВИ ВЯЗКОСТЬ
КРОВООБРАЩЕНИЕ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, НУЖДАЕМОСТЬ
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ - БОЛЬНОЙ, ОТНОШЕНИЯ
МЕТОДЫ
НАБЛЮДЕНИЕ
НАСЕЛЕНИЕ
ОЖИРЕНИЕ
ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП
ОСОЗНАНИЕ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАТОЛОГИЯ
ПИЩЕВАРЕНИЕ
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
РАБОТАЮЩИЕ
РАБОЧАЯ ПОЛЕЗНАЯ НАГРУЗКА
РЕАБИЛИТАЦИЯ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
СЕРДЦА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
СИНТЕЗ
СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД
СМЕРТИ ПРИЧИНА
СМЕРТЬ ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ТЕХНОЛОГИЯ
ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫЙ
ТРОМБОФИЛИЯ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ТРУДОСПОСОБНЫЙ ВОЗРАСТ
ХАРАКТЕР
ШУНТИРОВАНИЕ
Ключевые слова
60
610
device
iva
активные
американское
амилоидоз
анализ
ангиотензинпревращающий
анемия
антагонисты
антиагреганты
антиаритмическая
аортокоронарное
артериальная
артерии
аспекты
ассоциации
ассоциированная
астма
атеросклероз
базы
баланс
безнадежный
бета1-гликопротеин
блокатор
болезни
болезнь
болезньПрофине
болеющие
больной
больные
больными
большая
борьба
брадиаритмия
бронхиальные
бытовые
вазодилататоры
ван
варьирующая
васкулит
ведение
века
венозный
включениями
влияние
вмешательства
внезапная
внимание
возможности
возраст
возрастные
врачи
вред
временная
время
врожденные
вследствие
вспомогательные
вторичные
входной
выбросы
высокий
вязкость
гастроэнтерология
гематология
гемодинамика
гемостаз
генез
гипертензии
гипертония
гипотиреоз
гипотония
гликозид
года
годовые
госпитализации
грамотность
групп
дальний
данные
данных
декомпенсация
декомпенсированный
демографическая
диабет
диабета
диагноз
диагностическая
диагностические
диапазона
диастолическая
динамическая
дисфункции
диуретики
длительная
доля
достижение
доступ
другого
другому
европа
европейская
европейское
единый
естественная
железы
желудочки
желудочковая
жизнеугрожающая
жизни
заболевания
задач
законодательство
злокачественная
зрения
изменение
имплантации
ингибитор
индивидуального
инотропная
интервенционная
инфаркт
инфильтративный
использование
исследование
исход
ишемии
ишемическая
кальциевых
камера
канал
кардиальная
кардии
кардиоваскулярные
кардиовертер
кардиологическая
кардиология
кардиомиопатия
кардиосклероз
кардиохирургия
картина
категориям
кахексия
качества
клапан
клапанный
класс
классификация
клиническая
когорт
количество
колледжи
комбинации
коморбидные
комплекс
конечные
конкретный
консервативная
конста
коронарная
коронарной
коронарный
коррекция
коры
критерии
критическая
крови
кровообращение
левого
легкая
легочная
лекарственна
лет
летальная
летальность
лечение
листья
лицами
людей
максимальная
медикаментозная
медицин
медицинская
медленно
международна
мероприятия
места
место
метод
методов
методы
механическая
миелопролиферативные
минералокортикоидн
минимально
миокард
миокарда
мирового
митральная
мнение
момент
морбидное
мультидисциплинарный
мультифокальный
мышца
наблюдение
нагрузка
накопления
наличия
направленный
нарушения
население
настоящие
наступления
наука
начала
неврологическая
негликозидный
недостаточность
немедикаментозная
необходимости
неонкологические
нескольким
нефрологический
нефропатология
нефропротекция
неэффективность
низкие
новообразование
новообразования
новые
нужды
нутритивная
обеспечение
областей
обострение
образ
обструктивная
общей
общества
объем
одного
однолетный
одномоментная
ожидания
ожирение
оказание
онкологическая
опасные
операции
определение
определенного
оптимальное
оптимизация
органная
органов
осложнение
основание
основной
осознание
острый
осуществление
отбор
отечественные
отказ
отличия
паллиативная
паллиативное
патологии
патология
пациент
перед
перенесенный
пересмотра
переход
период
периферическая
печени
пищеварение
планируемое
плохой
побочная
повторная
повышение
подбор
поддержка
поддержки
подход
показания
показатели
покоя
полиорганная
положительные
польза
помощи
помощь
популяции
популяционная
поражение
порок
поры
после
послед
послеоперационная
постинфарктная
почек
почечная
правила
представлений
применение
принцип
приобретенные
причина
проблема
проведение
прогноз
прогнозирование
прогностическая
прогресс
прогрессирование
продолжительности
протезирование
протек
профилактика
профилактическая
профиль
процедура
проявление
психологическая
психопатологические
пульмонологическое
работающие
радикальная
развивающиеся
развитие
различный
различными
раннего
распространенность
распространенный
расстройств
расширение
реабилитация
реанимационные
реваскуляризация
ревматическая
ревматология
регургитация
результата
рекомендации
ренальный
ресинхронизирующ
рефрактерная
рецептор
решение
риск
ритма
россии
российская
рост
ряда
сахарный
связанные
связей
сегодня
семей
сердечн
сердечная
сердечно-сосудистая
сердечно-сосудистые
сердечные
сердца
сердце
симптом
синдром
синдромы
синтез
систем
систолический
ситуации
скелетная
склады
след
сложные
служб
случаев
смертельный
смерти
смертности
смерть
снижение
сниженной
собственно
современная
сократительная
соответствие
сопутствующая
сопутствующие
состав
состояние
сохраненная
социальная
спектр
специализированная
специалистов
специального
специфическая
способности
способность
среда
средств
средства
стадии
старше
статус
статьи
стенокардия
степени
стимулятор
столы
стран
стратегия
структур
структурная
тахиаритмия
терапевтическая
терапия
терминальное
технология
течения
тиреотоксикоз
тиреотоксическая
точка
традиционная
трансплантации
трансплантация
тромбоз
тромбофилия
тромбоэмболия
трудности
трудоспособный
тяжелая
тяжести
увеличение
указ
уменьшение
универсальное
упорного
успехе
устройств
учет
фактор
факторы
федеральная
федерации
фермент
физическое
фоновое
форм
формирование
фракция
функции
функциональная
характер
хирургическая
хирургически
хирургические
хроническая
хронически
хронической
цели
целях
цены
цереброваскулярная
цирроз
человек
число
широкая
шкала
шунтирование
щитовидная
эксперты
электрокардиостимулятор
электрофизиологическая
эндокринная
этап
эффект
эффективность
эффективный
явление
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.140.197.140)
Яндекс.Метрика