Инфекция Helicobacter pylori при длительной терапии кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонной помпы (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета, 22 марта 2018г.)

Аннотация:

Цель обзора. Представить тактику ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями, инфицированных Helicobacter pylori (Н. pylori), длительно получающих ингибиторы протонной помпы. Основные положения. Выраженность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и их рецидивирование, а также эффективность лечения больных с ГЭРБ не зависят от наличия или отсутствия у больного инфекции Н. pylori; эрадикация Н. pylori не вызывает обострения ранее существовавшей ГЭРБ и не влияет на ее развитие. Вместе с тем нельзя игнорировать данные о возможности развития или ухудшения течения ГЭРБ после эрадикации Н. pylori в отдельных популяционных группах, в том числе азиатских. Наличие ГЭРБ не должно служить препятствием для проведения эрадикации инфекции, если для этого есть другие показания (например, язвенная болезнь, хронический гастрит). Возможно, что монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) у Н. pylori-позитивных пациентов с ГЭРБ приводит к прогрессированию атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, что может быть расценено как фактор риска развития рака желудка. Эрадикация инфекции Н. pylori способствует уменьшению выраженности указанных гастритических изменений независимо от продолжения кислотосупрессивной терапии. Выбор конкретного ИПП для лечения больных с ГЭРБ и другими кислотозависимыми заболеваниями, проведения эрадикационной терапии Н. pylori или замена одного ИПП на другой индивидуализированы и зависят от зарегистрированных в инструкциях показаний к применению препарата, особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, возможных лекарственных взаимодействий. Заключение. Больным с кислотозависимыми заболеваниями, в первую очередь с ГЭРБ, длительно получающим ИПП, показано тестирование на наличие инфекции Н. pylori и проведение последующей эрадикационной терапии, позволяющей предупредить прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка. Решение о продолжительности терапии ИПП при кислотозависимых заболеваниях, а также сроках проведения эрадикационной терапии Н. pylori следует принимать на основании клинических рекомендаций и протоколов лечения этих заболеваний с учетом возраста пациента, его индивидуальных особенностей, динамики течения заболевания, наличия осложнений. 22 марта 2018 года под председательством президента Российской гастроэнтерологической ассоциации академика РАН В.Т. Ивашкина и академика РАН И.В. Маева состоялось заседание Экспертного совета, посвященный рассмотрению тактики ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями, длительно получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) и инфицированных Н. pylori. Важность обсуждения данной проблемы обусловлена противоречивостью взглядов на взаимоотношения инфекции Н. pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), необходимостью определения требуемой продолжительности применения ИПП, а также анализа изменений слизистой оболочки желудка, возникающих при длительной терапии ИПП, и оценки факторов, влияющих на выбор конкретных ИПП. В настоящее время в литературе представлены три различных подхода к проблеме соотношения инфекции Н. pylori и ГЭРБ. Значительное число сторонников находит точка зрения о защитной роли этой инфекции в развитии ГЭРБ. Результаты ряда работ свидетельствовали о более редком выявлении инфекции Н. pylori у больных с ГЭРБ по сравнению с контрольной группой. Обзор 26 исследований позволил прийти к заключению, что средняя частота инфицированности Н. pylori больных с ГЭРБ составляет 39%, а лиц контрольной группы — 50%. Показано, что относительный риск развития ГЭРБ при наличии инфекции Н. pylori составляет 0,46—0,63, пищевода Баррета — 0,53. ГЭРБ у Н. pylori-позитивных пациентов по сравнению с Н. pylori-негативными характеризуется меньшей выраженностью эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода и более высокой эффективностью терапии ИПП. В качестве возможных механизмов протективного действия инфекции Н. pylori в отношении ГЭРБ приводят два фактора: снижение секреции соляной кислоты при поражении фундального отдела желудка (особенно при колонизации CagAпозитивными штаммами) и увеличение выработки гастрина, повышающего тонус нижнего пищеводного сфинктера. Значительно меньшее число авторов поддерживают противоположную точку зрения о возможной этиологической роли инфекции Н. pylori в развитии ГЭРБ. Так, в Турции частота обнаружения Н. pylori у больных с ГЭРБ составила 82%. Кроме того, выявлена положительная корреляция между наличием инфекции Н. pylori и выраженностью эзофагита. Обнаружена также положительная связь между инфекцией Н. pylori и бессимптомно протекающей эрозивной формой ГЭРБ. Наконец, согласно третьей точке зрения, какая-либо связь между инфекцией Н. pylori и ГЭРБ отсутствует. Так, показано, что выраженность клинических симптомов, эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода, показатели рН-метрии и манометрии пищевода (включая давление в нижнем пищеводном сфинктере) у Н. pylori-позитивных и Н. рylоri-негативных больных с ГЭРБ одинаковы. По данным авторов из Турции, частота выявления инфекции Н. pylori у больных с симптомами ГЭРБ (71,4%) оказалась почти такой же, как и при их отсутствии (77,1%), в то же время распространенность ГЭРБ среди Н. pylori-позитивных лиц составила 23,0%, среди Н. рг//оп-негативных — 22, 8%. Известный гастроэнтеролог P. Malfertheiner считает, что если протективный эффект Н. pylori в отношении ГЭРБ и существует, то он связан с развитием атрофического гастрита тела желудка, ведущего к снижению секреции соляной кислоты. Однако этот эффект, по его мнению, не сопоставим с риском возникновения рака желудка у таких больных. Противоречиво оценивают и влияние эрадикации инфекции Н. pylori на течение ГЭРБ. В ряде исследований показано, что после успешной эрадикации частота возникновения ГЭРБ возрастает. В то же время при мета-анализе 12 исследований (7 рандомизированных контролируемых — РКИ и 5 когортных) не выявлено связи между эрадикацией инфекции Н. pylori и новыми случаями развития ГЭРБ. Так, в 6 РКИ при анализе частоты развития эрозивного эзофагита после эрадикации Н. pylori по сравнению с таковой при персистенции Н. pylori отношение шансов (ОШ) составило 1,11 с доверительным интервалом (ДИ) 0,81-1,53 и р=0,52. В 5 РКИ при сравнительной оценке частоты развития симтоматики ГЭРБ после эрадикации Н. pylori и при персистенции Н. pylori ОШ также не свидетельствовало о статистической значимости различий (1,22 с ДИ 0,89-1,69; р=0,22). Консенсус «Маастрихт IV» расставил все точки над i в вопросах о взаимоотношениях инфекции Н. pylori и ГЭРБ. Согласно его положениям 5 и 6 (позже полностью подтвержденным согласительным совещанием «Маастрихт V»), выраженность симптомов ГЭРБ и их рецидивирование, а также эффективность ее лечения не зависят от наличия или отсутствия у больного инфекции Н. pylori, эрадикация не вызывает обострения ранее существовавшей ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения (уровень доказательности высокий, степень рекомендации сильная). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об отрицательной связи между распространенностью инфекции Н. pylori, тяжестью течения ГЭРБ и частотой развития аденокарциномы (уровень доказательности умеренный, степень рекомендации умеренная). В комментарии к этим положениям подчеркивается, что наличие ГЭРБ не должно служить препятствием для проведения эрадикации, если для этого есть другие показания. Таким образом, на сегодняшний день общепринятым является мнение об отсутствии влияния эрадикации Н. pylori на течение ГЭРБ, что, в частности, отражено в положениях консенсуса «Маастрихт V» [22]. Вместе с тем нельзя игнорировать данные о возможности развития или ухудшения течения ГЭРБ после эрадикации Н. pylori в отдельных популяционных группах. Так, в мета-анализе 2013 г. не только установлена более низкая частота выявления инфекции Н. pylori при ГЭРБ, но и на основании результатов 12 РКИ сделан вывод о том, что после эрадикации Н. pylori повышается риск развития ГЭРБ de-novo согласно результатам эндоскопической диагностики (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,23-3,22), особенно в азиатских исследованиях (4 РКИ) (ОШ 4,53; 95% ДИ 1,66-12,36). В консенсусе тайваньских экспертов, посвященном скринингу инфекции Н. pylori для организации профилактики рака желудка, констатировано, что риск развития ГЭРБ после эрадикации Н. pylori различается в западной и восточной популяциях. Установлено, что длительная терапия омепразолом у Н. pylori-позитивных больных с ГЭРБ приводит к прогрессированию атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, что, как известно, повышает риск развития рака желудка. Эти изменения объясняются перемещением Н. pylori в условиях медикаментозного повышения интрагастрального рН на фоне лечения ИПП из антрального отдела в тело желудка и, соответственно, последующего прогрессирования уже не антрального гастрита, а гастрита тела желудка. Эрадикация инфекции Н. pylori способствует уменьшению выраженности указанных гастритических изменений независимо от продолжения кислотосупрессивной терапии. Важно отметить, что перемещение инфекции Н. pylori из антрального отдела в тело желудка на фоне терапии ИПП происходит достаточно быстро, например в исследовании, проведенном E.J. Kuipers и соавт., этот эффект наблюдали после 8 нед монотерапии омепразолом. Однако очевидно, что для развития таких существенных гистологических изменений, как атрофия (утрата желез желудка) или гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток, требуется гораздо больше времени, чем несколько недель, в течение которых обычно завершается курс лечения ИПП. В систематическом обзоре риск атрофии тела желудка был выше у Н. pylori-позитивных лиц по сравнению с Н. pylori негати is\i ым и (ОШ 11,45; 95% ДИ 6,25-20,99; р<0,00001) при продолжительности лечения ИПП более 3 лет. Именно такая минимальная продолжительность терапии ИПП стала критерием отбора для статистической обработки 16 исследований с продолжительностью непрерывного лечения ИПП от 3,5 до 15 лет. В крупном кокрейновском обзоре Song И. и соавт. (2014) с включением 1789 пациентов терапия ИПП в течение 6 мес и более рассматривалась как длительная поддерживающая терапия кислотозависимых заболеваний. Показано, что ОШ развития атрофии тела желудка у лиц, принимавших ИПП, по сравнению с лицами не принимавших ИПП, не демонстрирует значимых различий (ОШ 1,5; 95% ДИ 0,59-3,80 и Р=0,39). Также недостоверны различия развития кишечной метаплазии тела желудка (ОШ 1,46; 95% ДИ 0,43-5,03 и Р=0,55). Сделан вывод: у лиц, принимающих ИПП свыше 6 мес, более высока вероятность развития диффузной или фокальной гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток. На основании этих данных в консенсусе «Маастрихт V» сформулировано положение, согласно которому длительная терапия ИПП изменяет топографию Н. pylori-ассоциированного гастрита, в то время как эрадикация способствует излечению гастрита у таких пациентов (уровень доказательности низкий, степень рекомендации сильная). В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также подчеркнута целесообразность тестирования больных с ГЭРБ, длительно получающих ИПП, на наличие инфекции Н. pylori и проведения последующей эрадикации. Следует отметить, что в настоящее время нет единого определения, — какая терапия кислотозависимых заболеваний ИПП может считаться длительной (по-английски «long-term proton pump inhibitor use»). Как в отдельных клинических исследованиях, так и в систематических обзорах и мета-анализах рассматриваются различные сроки длительной терапии ИПП (6 мес и более, 1 год и более, более 3 лет, более 5 лет, до 11 лет, до 12 лет и до 15 лет) кислотозависимых заболеваний. Эксперты отметили, что понятие длительной терапии ИПП следует определять через понятие обоснованной по длительности терапии. Длительность лечения определяется показаниями к назначению ИПП. Выбор продолжительности такого лечения в первую очередь нацелен на лечение обострения заболевания и достижение клинико-эндоскопической ремиссии. Так, при ГЭРБ основной курс терапии ИПП, согласно клиническим рекомендациям РГА, имеет обоснованную длительность 4—8 нед. При завершении лечения обострения решается вопрос о необходимости курса ИПП для поддержания клинической, эндоскопической или морфологической ремиссии заболевания. Поддерживающая терапия ИПП при ГЭРБ имеет обоснованную длительность 6—12 мес или более в конкретных клинических ситуациях. Длительность применения ИПП при кислотозависимых заболеваниях (язвенная болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, ГЭРБ, функциональная диспепсия) устанавливают индивидуально, она зависит от возраста больных, динамики течения заболевания, его формы, наличия осложнений и определяется соответствующими клиническими рекомендациями. Выбор конкретного препарата из группы ИПП осуществляют в соответствии с инструкцией по его применению с учетом времени начала терапии, выраженности и продолжительности антисекреторного эффекта, особенностей влияния на систему цитохрома Р450, имеющегося генетического полиморфизма CYP2C19, возможных лекарственных взаимодействий. При этом следует иметь в виду, что декслансопразол является единственным в Российской Федерации ИПП с модифицированным освобождением активного вещества. Его капсула содержит гранулы двух типов, высвобождающие активное вещество в зависимости от рН в разных отделах тонкой кишки. Двойное отсроченное высвобождение активного вещества позволяет пролонгировать его действие и способствует снижению секреции соляной кислоты. Пролонгирование эффекта декслансопразола обеспечивает эффективный контроль ночных симптомов ГЭРБ. Всесторонне обсудив поставленные вопросы, Совет экспертов пришел к следующему заключению. 1. ГЭРБ не является заболеванием, ассоциированным с инфекцией Н. pylori. Результаты проведенных в настоящее время эпидемиологических исследований свидетельствуют об обратной связи между наличием инфекции Н. pylori и частотой возникновения пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. 2. Инфекция Н. pylori не оказывает влияния на выраженность симптомов ГЭРБ, частоту рецидивов заболевания и эффективность его лечения. Эрадикационная терапия не входит в алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ и не способствует уменьшению выраженности изжоги, заживлению эрозий пищевода, предупреждению рецидивов и осложнений заболевания. 3. В том случае, если эрадикация Н. pylori необходима больному по другим показаниям (функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический геликобактерный гастрит, а также другие заболевания, ассоциированные с Н. pylori), сопутствующая ГЭРБ не является противопоказанием к ее проведению. 4. Больным с кислотозависимыми заболеваниями, в первую очередь с ГЭРБ, длительно получающим ИПП, показаны тестирование на наличие инфекции Н. pylori и в случае ее выявления проведение эрадикационной терапии, позволяющей предупредить прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка. 5. Решение о продолжительности терапии ИПП при кислотозависимых заболеваниях cледует принимать на основании клинических рекомендаций и протоколов их лечения с учетом возраста пациента, его индивидуальных особенностей, динамики течения заболевания, наличия осложнений, нежелательных явлений фармакотерапии. Назначение определенной длительности терапии ИПП должно быть обосновано. Несоблюдение обоснованной длительности курса ИПП, указанной в клинических рекомендациях и протоколах, может привести к неэффективности купирования обострения и раннему рецидиву кислотозависимых заболеваний, особенно ГЭРБ. Поддерживающая терапия ИПП при ГЭРБ имеет обоснованную длительность 6—12 мес или более в конкретных клинических ситуациях. 6. Выбор конкретного ИПП для лечения больных с ГЭРБ и другими кислотозависимыми заболеваниями или замена одного ИПП на другой индивидуализированы и зависят от зарегистрированных в инструкциях показаний к применению препарата, особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, возможных лекарственных взаимодействий. 7. Декслансопразол является единственный зарегистрированный в Российской Федерации ИПП с модифицированным высвобождением активного вещества, что обусловливает особенности его фармакокинетики и определяет клиническую эффективность препарата при всех формах ГЭРБ.

Авторы:

Издание: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.26-32. Библ. 46 назв.
Просмотров: 230