Значение Lactobacillus reuteri DSMZ17648 в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета, 28 февраля 2018 г.)

Аннотация:

Цель обзора. Проанализировать возможности применения Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Pylopass™) в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori. Основные положения. Эрадикационную терапию инфекции Н. pylori рассматривают в качестве одной из возможных сфер клинического применения пробиотиков. Установлено, что определенные пробиотики эффективны в снижении частоты возникновения нежелательных явлений со стороны желудочнокишечного тракта при проведении эрадикационной терапии инфекции Н. pylori, а также могут оказывать положительное влияние собственно на эрадикацию Н. pylori. Штамм L. reuteri DSM17648, отобранный из более чем 700 диких штаммов Lactobacillus spp, обладает селективной способностью проявлять адгезию к Н. pylori in vivo в среде желудка. Коагрегаты штамма L reuteri DSM 17648 с различными штаммами и серотипами Н. pylori формируются in vivo и in vitro. Показано, что лиофилизат данного штамма (Pylopass™) также блокирует адгезию Н. pylori к эпителиоцитам. В клинических исследованиях продемонстрированы влияние Pylopass™ на колонизацию Н. pylori слизистой оболочки желудка с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, а также увеличение эрадикации Н. pylori при его добавлении к тройной терапии. Заключение. Необходимо дальнейшее изучение возможностей комбинирования Pylopass™ с различными режимами эрадикационной терапии Н. pylori, в том числе в мультицентровых рандомизированных контролируемых исследованиях, для оценки оптимальных сочетаний с антибиотиками, длительности терапии, частоты возникновения нежелательных явлений. Изучение значения монотерапии этим метабиотиком при хроническом Н. руlori-ассоциированном гастрите служит предметом дальнейших исследований. 28 февраля 2018 г. под председательством президента Российской гастроэнтерологической ассоциации академика РАН В.Т. Ивашкина состоялось заседание Экспертного совета, посвященного анализу значения Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Pylopass™) в эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. Консенсус «Маастрихт V» Европейской группы по изучению Helicobacter и микробиоты (European Helicobacter and Microbiota Study Group — EHMSG) впервые в истории этих авторитетных согласительных документов включает специальный раздел, озаглавленный «H. pylori и микробиота желудка». Наряду с констатацией признания существования микробиоты желудка рассмотрены два ключевых вопроса, касающиеся применения пробиотиков в эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. В первую очередь отмечено, что лишь определенные пробиотики вызывают снижение частоты возникновения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при проведении эрадикационной терапии Н. pylori. Конкретные штаммы следует отбирать только на основании доказанной клинической эффективности. Эксперты оценили уровень доказательности этого положения как средний, а степень рекомендации как высокую. В качестве второго положения, определяющего значение пробиотиков в антигеликобактерной терапии, констатировано, что определенные пробиотики могут оказывать положительное влияние на эрадикацию Н. pylori (уровень доказательности очень низкий, степень рекомендации слабая). В Практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации «Пробиотики и пребиотики» эрадикационная терапия инфекции Н. pylori рассматривается в качестве одной из сфер клинического применения бактериальных препаратов. В «Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых» (редакция 2018 г.) включение пробиотиков, в том числе комбинированного пробиотика, содержащего Bifidobacterium bifidum, В. longum, В. infantis, L. rhamnosus, в состав эрадикационной терапии инфекции Н. pylori отмечено как мера по оптимизации такого лечения, которая приводит к повышению его эффективности и снижению частоты возникновения нежелательных явлений, включая развитие С. difficile-ассоциированной болезни. В качестве обоснования такой позиции представлены данные систематических обзоров и мета-анализов, в большинстве которых сделан вывод об эффективности применения пробиотиков в сочетании с эрадикационной терапией Н. pylori в отношении увеличения процента эрадикации и снижения частоты возникновения нежелательных явлений. Представляется, что один из ключевых вопросов рассматриваемой проблемы — любой ли бактериальный препарат обладает свойствами, необходимыми при проведении антигеликобактерной терапии. В мета-анализе, проведенном L.V. McFarland и соавт. по итогам оценки 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 2730 больных при использовании мультиштаммовых и мультивидовых пробиотиков для эрадикации Н. pylori, были доказаны улучшение результатов эрадикации (для 4 из изученных пробиотиков), снижение частоты возникновения нежелательных явлений (для 5 пробиотиков) и частоты развития антибиотикассоциированной диареи (для 3 пробиотиков). Таким образом, на основании этих данных можно сделать вывод, что положительными свойствами обладают не все пробиотические средства. Эта же группа исследователей в мета-анализе, посвященном изучению эффективности одноштаммовых пробиотиков, установила, что в целом они были эффективны в отношении эрадикации Н. pylori [pRR = 1.10, 95%CI: 1,06-1,14; число больных, которых необходимо лечить (NNT), однако не все одноштаммовые пробиотики оказались действенными по данному показанию. Выбор конкретного пробиотического штамма определял результаты терапии. В Практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации «Пробиотики и пребиотики» подчеркнуто, что назначение пробиотиков в клинической практике должно основываться на связи специфических штаммов с заявленными эффектами, доказанными в РКИ. Некоторые механизмы активности пробиотиков и пребиотиков, вероятно, являются общими для различных штаммов, видов и даже типов, но у некоторых штаммов имеются уникальные качества, которые могут отвечать за определенные эффекты, в том числе антимикробные. Очень важно использовать общепринятые обозначения штаммов для пробиотиков, так как самым надежным доказательством их действия служит связь положительных влияний со специфическими штаммами или комбинацией штаммов в эффективной дозировке. Интерес к изучению значения L. reuteri в антигеликобактерной терапии основан на особых свойствах этого микроорганизма. L. reuteri продуцирует вещества с антимикробным действием — реутерин, реутерицин и реутерициклин (последний, правда, не оказывает влияния на грамотрицательные микроорганизмы). Эта бактерия, с одной стороны, ингибирует связывание Н. pylori с предполагаемыми рецепторами гликолипидной природы, с другой — конкурирует с Н. pylori за связывание с ганглиотетраозилцерамидом и сульфатидом. Штаммы L. reuteri, культивированные из гастробиоптатов и желудочного сока здоровых лиц, в опытах in vitro продемонстрировали способность к адгезии к эпителиоцитам желудка человека. Не все виды Lactobacillus spp, полученные от здоровых добровольцев, подавляли рост штамма Н. pylori DSM10242 в специальной микробиологической среде, например L. gasseri не продемонстрировала антимикробных свойств. Важно отметить, что максимальный (—75%) ингибирующий эффект в отношении Н. pylori был продемонстрирован двумя штаммами L. reuteri, причем даже после нейтрализации супернатанта, что исключает подавление патогена за счет продукции органических кислот лактобактериями. С помощью полимеразной цепной реакции установлено наличие генов, ассоциированных с продукцией реутерина, именно у этих штаммов L. reuteri. А.К. Tyagi и S. Prasad цитируют 10 клинических исследований, в которых при добавлении L. reuteri к тройной и последовательной схемам эрадикационной терапии увеличивались показатели уничтожения Н. pylori. Штамм L. reuteri DSM17648 (Pylopass™) был отобран из более чем 700 диких штаммов Lactobacillus spp (коллекция культур Organobalance GmbH, Берлин, Германия). В первую очередь у этого штамма не было установлено антибиотикорезистентности. Кроме того, он обладает уникальной селективной способностью проявлять адгезию к Н. pylori in vivo в среде желудка. Доказано, что коагрегаты штамма L. reuteri DSM17648 с различными штаммами и серотипами Н. pylori формируются in vivo и in vitro. Целесообразно отметить, что коагрегация штамма L. reuteri DSM17648 происходит и с Н. heilmannii, но не с Campylobacter jejuni или другими комменсальными бактериями, обитающими в ротовой полости и кишечника. В слепом исследовании перекрестного дизайна влияние Pylopass™ на инфекцию Н. pylori оценивали с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С. В течение 14 дней после выполнения инициального теста все лица, включенные в исследование, получали плацебо, после чего проводили контрольное исследование. Затем испытуемые принимали пищевую добавку L. reuteri DSMZ17648 также в течение 14 дней, после чего выполняли очередной дыхательный тест, который повторяли через 6, 12 и 24 нед после завершения приема Pylopass™. Статистически достоверными оказались различия результатов дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, выполненного при включении испытуемых в исследование (среднее значение 20) и после приема L. reuteri DSMZ17648 (среднее значение 16) (р=0,011), в то время как результаты инициального теста и теста, выполненного после приема плацебо (среднее значение 18), не различались (р=0,237). При повторении дыхательного теста через 6, 12 и 24 нед после курса лечения Pylopass™ отмечено сохранение его пониженных показателей в течение всего данного периода. Снижение показателей мочевинного дыхательного теста при приеме Pylopass™, которое трактуют как снижение инфицированности Н. pylori, продемонстрировано и в других исследованиях. В литературе имеются данные о возможности оценки величины колонии Н. pylori, в том числе в процессе лечения, в частности с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, на основе лазерной спектроскопии. Вместе с тем, несмотря на наличие данных о возможности применять дыхательный мочевинный тест для количественного определения обсеменения слизистой оболочки желудка бактерией, следует констатировать, что решающее значение этого метода для диагностики Н. pylori основывается на высокой достоверности качественного определения Н. pylori: пациент инфицирован или не инфицирован, успешно прошла эрадикационная терапия или нет. Именно благодаря возможности качественного определения Н. pylori мочевинный дыхательный тест признан референсным методом диагностики инфекции. Значение снижения колонизации слизистой оболочки желудка Н. pylori в отличие от эрадикации, т.е. полного уничтожения инфекции, для течения Н. pylori-ассоциированных заболеваний не установлено. В Практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации «Пробиотики и пребиотики» в разделе, посвященном клиническому применению бактериальных препаратов в эрадикационной терапии инфекции Н. pylori, указано, что в настоящее время не существует доказательств, подтверждающих концепцию эффективности монотерапии пробиотиком без сопутствующей антибиотикотерапии. После установления феномена коагрегации L. reuteri DSMZ17648 с Н. pylori в лабораторных и клинических условиях была изучена возможность влияния на Н. pylori поверхностных компонентов L. reuteri DSMZ17648. Показано, что лиофилизат данного микроорганизма (Pylopass™) также блокирует адгезию Н. pylori к слизистой оболочке желудка, вероятно, препятствуя таким образом его колонизации и обеспечивая эвакуацию из желудка. Можно констатировать, что Pylopass™ представляет собой первый антигеликобактерный метабиотик, способный повышать эффективность и безопасность эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. В отечественных исследованиях биологически активная добавка к пище «Хелинорм», содержащая Pylopass™, изучена вместе со стандартными схемами, используемыми для лечения инфекции Н. pylori у детей и взрослых. По данным Ю.П. Успенского и соавт., применение Pylopass™ в сочетании со стандартной эрадикационной терапией способствует повышению эффективности эрадикации Н. pylori на 10%. В отечественных исследованиях дана положительная оценка влияния Pylopass™ на выраженность гастроэнтерологических симптомов и качество жизни пациентов, отмечена его хорошая переносимость и безопасность. В качестве заключения Совет экспертов утвердил следующие положения. 1. Целями назначения пробиотиков в составе эрадикационной терапии инфекции Н. pylori служат повышение эффективности антигеликобактерной терапии и снижение частоты возникновения нежелательных явлений при таком лечении. 2. Некоторые одноштаммовые, а также мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики улучшают результаты эрадикации Н. pylori, снижают частоту возникновения нежелательных явлений, предотвращают развитие диареи, ассоциированной с приемом антибиотиков. Активность пробиотика в составе эрадикационной терапии инфекции Н. pylori определяется конкретным бактериальным штаммом. 3. L. reuteri DSMZ17648 благодаря адгезивным молекулам, которые распознают поверхностные рецепторы Н. pylori, способствует элиминации Н. pylori со слизистой оболочки желудка. 4. Это свойство метабиотика на основе Lactobacillus reuteri DSMZ17648 fPylopass™,) позволяет рекомендовать использовать его при различных режимах эрадикационной терапии инфекции Н. pylori в качестве биологически активной добавки к пище. 5. Целесообразно продлять курс монотерапии Pylopass™ до 4 нед после окончания 10—14-дневного курса эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. 6. Необходимо дальнейшее изучение эффективности комбинирования Pylopass™ с различными режимами эрадикационной терапии Н. pylori, в том числе в мультицентровых РКИ, для оценки оптимальных сочетаний с антибиотиками, продолжительности терапии, частоты возникновения нежелательных явлений. 7. Достижение эрадикации Н. pylori в должном проценте случаев при монотерапии пробиотическими и метабиотическими продуктами не доказано. Значение монотерапии Pylopass™ при хроническом Н. pylori-ассоциированном гастрите требует дальнейшего изучения.

Авторы:

Издание: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.33-38. Библ. 21 назв.
Просмотров: 154