Значение предикторов выживаемости в молодежной выборке

Аннотация:

Значение и применимость современных предикторов выживаемости — хронотропного индекса (ХИ) и переносимости физической нагрузки (ФН) недостаточно исследовано в группах с минимальным сердечно-сосудистым риском и в молодежной популяции. Цель исследования — изучить динамику предикторов выживаемости в молодежной популяиии. Обследована смешанная (S) популяция (n=68) практически здоровой молодежи 17—23 лет, из которой выделены две группы, различающиеся по двигательному анамнезу. 1-ю группу составили 32 человека с высоким уровнем физической активности (спортсмены, развивающие выносливость); 2-ю — 36 человек с низким уровнем физической активности (молодежь, не имеющая отношения к систематическим физическим нагрузкам). Проведено максимальное велоэргометрическое тестирование. Проанализированы ХИ, частота сердечных сокращений (ЧСС), маркеры математической модели кардиоритмограммы; изучена связь (Спирмен) с переносимостью ФН. Значение ХИ не достигает уровня выживаемости (85%) во всех исследуемых группах и снижается в ряду: S, 2, 1. При этом ХИ нагрузочные и восстановительные показатели ЧСС статистически существенно доминируют во 2-й группе, а показатели перенесенной нагрузки и d4CC (разность НССпик и ЧССпоко>) — в 1-й группе. Корреляционные связи показателей свидетельствуют об особенностях формирования ХИ при разном уровне физической работоспособности. В молодежной популяиии ХИ остается предиктором выживаемости исключительно для индивидов с низким уровнем физической активности. Для индивидов с высоким уровнем таковой настоящий критерий является количественным эквивалентом физического здоровья и может использоваться для анализа нагрузочной переносимости. При этом выраженность ХИ обратно пропорциональна физической работоспособности. Фрамингемское и современные многоцентровые исследования, охватившие десятки тысяч испытуемых, выявили существенные предикторы коронарной и общей смертности. При этом маркерами выживаемости оказались не только привычные ЭКГ-критерии, но и хронотропная недостаточность — неспособность к адекватному изменению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и мощность перенесенной нагрузки, выявленные в процессе максимального нагрузочного тестирования. Значения предикторов, превосходящих диагностические рамки выживаемости, вероятно, могут свидетельствовать об адаптационной состоятельности организма, определять количественный уровень здоровья. ности. Недостаток витамина С в рационе встречается у 58,6% лиц. Необходимо отметить, что сниженное относительно нормы потребление витамина С выявлялось реже, чем витаминов группы В. Медиана и величина среднего поступления с рационом витамина А были несколько ниже (на 8—11%) рекомендуемого уровня; при этом ни у одного из обследованных потребление этого витамина не достигло нижней границы нормы (900 мкг/сут). Полученные данные инициируют интерес к изучению биомаркеров витаминного статуса в плазме крови. Как видно из данных табл. 3, наиболее часто у вегетарианцев выявлялся сниженный уровень в плазме крови витаминов В2 и В12: сниженная концентрация витамина В2 наблюдалась у большинства обследуемых. Недостаток витаминов В2 и В12 обнаруживался значительно чаще, чем у населения, включающего в свой рацион продукты животного происхождения (молочные и мясные) — естественные источники этих витаминов. У всех обследуемых уровень фолатов находился в пределах физиологической нормы, что согласуется с повышенным уровнем потребления вегетарианцами овощей и фруктов — источников этого витамина. Сниженный уровень в плазме крови транспортной формы витамина D (25-OHD) выявлялся у 68,8% обследованных лиц; причем в более 1/2 случаев концентрация метаболита была меньше нормы на 26,7%. Полученные данные, по-видимому, объясняются отказом от потребления рыбы и рыбопродуктов вегетарианцами, а также сезонными колебаниями эндогенного синтеза этого витамина. Содержание ретинола в плазме крови соответствовало норме у всех обследованных, хотя и находилось вблизи нижней границе нормы (30 мкг/дл). Полученное противоречие с данными фактического питания, по-видимому, объясняется гомеостатическим характером данного показателя: при недостатке поступления микронутриента с пищей концентрация ретинола в плазме крови снижается только после истощения его запасов в естественном депо витамина А — печени. При адекватной обеспеченности витамином А сниженная концентрация в плазме крови бета-каротина (менее 10 мкг/дл) отмечалась лишь у 10% обследованных, что согласуется с данными о лучшей обеспеченности каротиноидами вегетарианцев по сравнению с лицами со смешанным типом питания. Концентрация токоферолов в среднем находилась в границах нормы, однако ее сниженный уровень (менее 0,8 мг/дл) выявлялся примерно у каждого 4—5-го вегетарианца. При детальном анализе выявлена тенденция приближения величин концентрации токоферолов в плазме крови к нижней границе нормы, которая наблюдалась в большей степени у мужчин (в 50% случаев), что согласуется с данными литературы, свидетельствующими о большей частоте недостатка витамина Е у мужчин по сравнению с женщинами. При оценке биохимических показателей в крови обследуемых существенных отклонений от нормы не выявлено. Концентрации общего белка, креатинина, мочевой кислоты, активность аминотрансфераз не выходили за переделы референтных величин. Однако незначительные изменения были зарегистрированы. В 25% случаев наблюдалась повышенная концентрация общего билирубина, что, возможно, свидетельствует об усилении катаболизма гемопротеинов, у всех участников исследования был снижен уровень мочевины (до 3,5+0,8 ммоль/л), что может быть следствием снижения интенсивное ги орнитинового цикла. Анализируя показатели минерального обмена, нами определено повышение содержания негемового железа у 25% обследуемых, в 2 раза превышающее норму. Цель исследования — изучить динамику предикторов выживаемости в молодежной популяции. В пилотном исследовании выявлен существенный разброс индивидуальных показателей выживаемости в группе практически здоровой молодежи. При этом значения физической работоспособности и ХН предположительно характеризовались обратной связью. Для детального изучения выявленных закономерностей было предложено включить в исследование крайние типы привычной физической активности. В связи с этим критериями включения в исследование были возраст 17—23 года, тендерное равенство; строгая принадлежность к группам действующих спортсменов, преимущественно развивающих выносливость, или молодых людей, не имеющих отношения к систематическим физическим нагрузкам, занимающихся физической культурой только по плану учебного учреждения. Настоящий дизайн исследования был применен с целью дальнейшего деления на группы, существенно различающиеся по уровню привычной физической активности. При этом в смешанной выборке изучены популяционные характеристики предикторов выживаемости, а в выделенных группах — специфические, соответствующие уровню привычной физической активности. Обследована смешанная молодежная популяция (п=68) практически здоровых школьников старших классов и студенческой молодежи 17—23 лет (S). Выделены две группы, участники в которые были распределены по двигательному анамнезу. 1 -ю группу составили 32 лица с высоким уровнем привычной физической активности (ВУФА): спортсмены 1-го спортивного разряда и кандидаты в мастера спорта (KMC) по легкой атлетике (средние дистанции; я=18), лыжным гонкам («=14), не имеющие диагностированных перегрузочно-перетрени-ровочных отклонений в состоянии здоровья, проходящих учебно-тренировочные сборы. 2-ю группу составили 36 лиц молодого возраста, не имеющие отношения к систематическим физическим нагрузкам (ФН), занимающиеся физической культурой 2—3 раза в неделю по плану учебного учреждения в основной группе, что определяет низкий уровень привычной двигательной активности (НУФА). Максимальное велоэргометрическое тестирование осуществляли по индивидуальному протоколу. Мощность W, (Ватт) 1 ступени длительностью 3 мин рассчитывали по величине должного основного обмена (ДОО) в килокалориях по формуле: W/Вт) —ДОО х 0,1, где ДОО определяют по таблицам Гарриса—Бенедикта. Далее используют гатр-протокол (инкремент 30 Вт, длительность 1 мин) до индивидуального максимума — снижения скорости педалирования ниже 30 оборотов в 1 мин, определяющего конец нагрузки и начало восстановительного периода длительностью 7 мин. Нафузочные пробы проводили в первой половине дня с 8.00 до 12.00 на велоэргометре Corival («Lode», Нидерланды). В течение всего времени тестирования посредством кардиоанализатора ПолиСпектр-12 («Нейрософт», частота квантования 1000 Гц) записывали оцифрованную электрокардиограмму (ЭКГ), из которой в дальнейшем выделяли последовательный ряд RR-интервалов — КРГ, Обработка и математическое моделирование КРГ нагрузочного периода осуществлялись в виде Y=a/X+b, где X -время нагрузки в минутах, Y — ЧСС в момент времени X нг грузочного периода, «а» (аЧСС) и «Ь» (ЬЧСС) — пара-1 мгтры модели, определяющие уровень и постоянную составляющую изменчивости. Оптимизация моделей дости-1 галась методом наименьших квадратов. Хронотропный индекс (ХИ) определяли по формуле: ХИ=100*(ЧСС -ЧСС .)/(220—В)—ЧСС 4 пик покои' ' покои' где ЧССпик — пиковое (максимальное) значение ЧСС в нагрузочный период, ЧССпокой — средняя ЧСС в положении сидя на велоэргометре до начала нагрузки, В — возраст тестируемого в годах. Выбор ХИ связан с тем, что настоящий критерий является наиболее жестким и зависит не только от максима пьной ЧСС, клинико-прогностическое значение кото-ро 1 известно, но и от исходной. При этом исходная ЧС'Спокоя. определяемая в положении сидя на велоэргометре, имеет условно-рефлекторные механизмы повышения как реализация предвосхищения будущей нагрузки и опережающего механизма адаптации к ней. Уровень и характер данной реакции, так же как и достигнутый максимум ЧСС, может влиять на хронотропный резерв миокарда при ФН. Значения исходной ЧСС в пределах 80—90 уд/мин являются достаточно частой индивидуальной характеристикой спортсменов из группы высшего спортивного мастерства (в настоящем исследовании не приведены), нагрузочная динамика ЧСС в которой проявляется мини-мш ьным уровнем крутизны нарастания. ХИ, ЧСС , ЧСС ЧСС расчитывали исходя пик' покои' средняя * из временного ряда КРГ с использованием Microsoft Excel. При анализе достигнутого максимума ФН учитывалась разница между максимальной нагрузкой (Wmax) и уровнем первой ступени (W,): W=Wmax—Wr Результаты исследования обрабатывали с помощью статистического пакета Statistical0.0. Так как распределение полученных значений отличалось от нормального, данные представляли в виде перцентильного ряда (25-75 Пц), а для статистической обработки использовали не-параметрические методы корреляции (Спирмен), сравнения Манна—Уитни. Результаты и обсуждение Наиболее четким популяционным предиктором выживаемости является переносимость ФН. При этом наряду с нагрузочным максимумом оценивается динамика нагрузочной ЧСС — хронотропный ответ миокарда на ФН. Объективными маркерами этого процесса являются параметры математической модели КРГ и ХИ. Выявлено, что показатель аЧСС, по физиологической сути характеризующий крутизну нарастания ЧСС, преобладает в группе с высоким уровнем привычной двигательной активности, в то время как ЬЧСС, физиологически обусловливающий среднее значение данного показателя, — в группе сравнения. Если динамика ЬЧСС не вызывает сомнений (поскольку отрицательный хронотропный эффект в нагрузочный период максимального стресс-теста всегда преобладает в группе с более развитой выносливостью), то преобладание аЧСС в той же группе требует дополнительных разъяснений. На первый взгляд, меньшей нагрузочной ЧСС должна соответствовать и меньшая крутизна ее нарастания. Однако данное утверждение является справедливым только в том случае, если исхозные данные сравниваемых групп не имеют существенных различий. В настоящем эксперименте уровень ЧССпокоя в группе ВУФА существенно уступает таковому в группе сравнения, и, несмотря на сохранение настоящей динамики для средней и пиковой ЧСС, диапазон различий, обусловленный минимальным и максимальным значением ЧСС, доминирует в ней же. Данное обстоятельство объясняет преобладание крутизны нарастания ЧСС в этой гр>ппе. Наличие сильной отрицательной связи аЧСС с мощностью нагрузки в смешанной популяции, ее сохранение во 2-й и некоторое снижение в 1 -й группе (—0,5) свидетельствует о существенной физиологической закономерности, когда больший объем, а не только сбережение хронотроп-ных резервов реализует максимум переносимости ФН. Умеренная отрицательная связь ЬЧСС с ФН в смешанной популяции, свидетельствующая о хроносбереже-нии (соответствие большей нагрузки меньшей средней ЧСС), в группе ВУФА подвергается инверсии, достигая умеренных значений, и фактически не различается при сравнении. Настоящая физиологическая закономерность обусловливается необходимостью дополнительных хронотропных резервов для реализации большей нагрузочной переносимости и в свою очередь подтверждает наши выводы по аЧСС. Прогностически неблагоприятное снижение величины ХИ диагностируется при невозможности достижения 85% от максимальной ЧСС. При этом сниженный ХИ ассоциируется с большей распространенностью ишемической болезни сердца и признается независимым предиктором коронарных событий и общей смертности. По данным настоящего исследования, значение ХИ в смешанной популяции соответствует 85% только на уровне 75 Пц, что, с точки зрения диагностической значимости, может свидетельствовать о хронотропной недостаточности. При этом, если группа с низким уровнем физической активности характеризуется этим показателем уже на уровне 60 Пц, что, на первый взгляд, вполне может быть принято за норму, то группа ВУФА достигает уровня «выживаемости» лишь на популяционном максимуме, превышающем 90 Пц. ХИ статистически существенно преобладает в группе молодежи с низким привычным уровнем физической активности. Та же закономерность характеризует и составляющие ХИ: ЧССпик и ЧССпокоя. При этом выраженность различий, не утрачивая существенности, уменьшается в ряду: ЧССпокоя, средняя нагрузочная, пиковая ЧСС и заканчивается самим ХИ. Иными словами, сравнительный минимум различий ХИ обеспечивается снижением доминирования пиковой ЧСС против максимального преобладания ЧССпокоя в группе с низким уровнем физической активности. В то же время существенное преобладание достигнутой мощности нагрузки в группе ВУФА имеет максимальную выраженность (6,72). В связи с этим возникает несколько вопросов. Во-первых, о чем свидетельствует предиктор выживаемости — ХИ в практически здоровой молодежной популяции? Во-вторых, может ли он быть использован как количественный критерий адаптации и физического здоровья? В-третьих, каковы критерии нормы данного показателя и от чего они зависят? Следует отметить, что ХИ в смешанной популяции не связан, а его составляющие — ЧСС пика и покоя характеризуются отрицательной взаимосвязью с перенесенной нагрузкой, причем ее интенсивность существенно сдвигается к ЧССпокоя. Переносимость большей ФН при меньших значениях ЧССпокоя объясняется увеличением гомео-кинетического диапазона ЧСС, обеспечивающего ФН. Та же закономерность для пиковой ЧСС определяется неоднородностью группы, в которой у индивидов ВУФА (по сравнению с НУФА) большей ФН соответствует меньший пик ЧСС. В группе с низким уровнем физической активности умеренная положительная связь ФН с ХИ сочетается с такой же, но более выраженной взаимосвязью с пиковой ЧСС и отсутствием каких бы то ни было закономерностей для ЧССпокоя. Группа ВУФА имеет те же, но более яркие закономерности, проявляющиеся большей интенсивностью связи с ХИ и появлением умеренных положительных влияний ЧССпокоя. Иными словами, при разделении смешанной популяции на составляющие ХИ обретает зависимость от перенесенной нагрузки, причем возрастание толерантности обусловливается увеличением ХИ. Причем в большей степени это характеризует группу с высоким уровнем привычной двигательной активности. Выявленная интенсивность взаимосвязи подкрепляется участием исключительно пиковой ЧСС в группе НУФА и сочетается с подключением ЧССпокоя в группе с высоким уровнем физической активности. Проявление положительной взаимосвязи с ЧСС в группе ВУФА связано с наличием покоя rJ отлаженной функциональной системы (ФС), обеспечивающей максимальную нагрузочную переносимость. Прямое соответствие пиковой ЧСС перенесенной ФН является физиологически оправданной реакцией, так как возрастание нагрузки требует увеличения хронотропного обеспечения. Однако у данной группы эта адаптационная реакция (161 —170 уд/мин) весьма далека от насыщения. Отсутствие адекватной ФС в организме индивидов группы НУФА проявляется невозможностью сопряжения высокого уровня ЧССпокоя (76—93 уд/мин) с хронотропными потребностями физической нагрузки. При этом последние обеспечиваются исключительно за счет возрастания пиковых значений ЧСС (175—190 уд/мин) при отсутствии механизма сбережения хронотропного резерва и физиологической предельности самих значений пиковой ЧСС. В свою очередь хронотропная изменчивость (разность пиковых значений и покоя), несмотря на существенное доминирование пиковой ЧСС в группе НУФА, существенно (р<0,01) преобладает в группе с высоким уровнем физической активности (99 уд/мин против 106 уд/мин по медиане), что достигается за счет существенно меньших значений ЧСС покоя 13 рамках настоящего исследования недостижение порога зых значений ХИ в группе ВУФА, связанное с замедленным хронотропным ответом на нагрузку и низким пи-ковь м значением ЧСС, должно рассматриваться как показатель высокого уровня нагрузочной переносимости, При этом более высокий уровень ХИ в группе с низким привычным уровнем физической активности — наоборот, показатель, граничащий с диагностическим порогом выживаемости повышенной вероятности коронарных событий и свидетельствующий о низкой переносимости ФН. При этом для формирования норм следует определять диапазон ХИ в зависимости от переносимости ФН, когда каждому уровню достигнутого максимума в ваттах или МЕТ будет соответствовать свой перцентильный размах (25—75 Пц) нормы. В популяции практически здоровой молодежи предиктор в выживаемости ХИ остается таковым только для индивидов с низким привычным уровнем физической активности. Для индивидов с высоким привычным уровнем физической активности настоящий критерий является количественным эквивалентом физического здоровья и можег использоваться для анализа нагрузочной переносимости. При этом его трактовка приобретает принципиальные отличия от общеклинической и популяционной, а уровень характеризуется обратно пропорциональной зависимостью от нагрузочной толерантности. Выявленные особенности требуют разработки норм ХИ в молодежной популяции в зависимости от уровня физической работоспособности.

Авторы:

Издание: Профилактическая медицина
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.57-61. Библ. 25 назв.
Просмотров: 155