Современные подходы к диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени

Аннотация:

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из самых распространенных хронических заболеваний печени в мире, хотя точных данных о его распространенности и заболеваемости не существует из-за бессимптомного течения и разных критериев диагностики. НАЖБП является обобщающим термином, включающим две основные морфологические формы заболевания: неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В основе патогенеза НАЖБП лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые обусловливают выраженные нарушения липидного, углеводного обменов и дисбаланс между потреблением и утилизацией липидов. Обычно НАЖБП характеризуется бессимптомным течением и часто диагностируется случайно при обращении пациентов к врачу по поводу артериальной гипертензии, ишемической болезни сердиа, заболеваний периферических сосудов, ожирения, сахарного диабета 2-го типа и т.д. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является обобщающим термином, включающим две основные морфологические формы заболевания: неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАЖГ определяется при наличии стеатоза в более чем 5% гепатоцитов без признаков их повреждения и в большинстве случаев имеет доброкачественное течение. В отличие от НАЖГ НАСГ — более агрессивная форма НАЖБП, характеризующаяся некротически-воспалительными изменениями в клетках печени, которые развиваются в результате стеатоза и обладают потенциалом к прогрессированию в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Тяжесть течения НАСГ значительно варьирует и зависит от формы заболевания, включающей фиброз, ЦП и ГЦК. Формы НАЖБП. 1. НАЖГ: — стеатоз; — стеатоз и незначительное лобулярное воспаление. 2. НАСГ: — ранняя стадия НАСГ — фиброз отсутствует или незначительный (FO—FI); — фиброзная стадия НАСГ — значительный (>F2) или выраженный (>F3, мостовидный) фиброз; — ЦП на фоне НАСГ (F4). 3. ГЦК. Важным критерием, отличающим НАЖБП от алкогольной болезни печени, является отсутствие анамнестических указаний на употребление пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 г чистого этшола в сутки для мужчин и более 20 г — для женщин. Употребление алкоголя в более высоких дозах указывает на алкогольную болезнь печени, хотя эти пороговые згачения являются несколько произвольными, так как влияние алкоголя на печень зависит от нескольких факторов (тип потребления алкоголя, вид алкогольного напитка, индивидуальная и генетическая предрасположенность). В частности, НАЖБП может развиваться под воздействием меньших доз алкоголя у пациентов с метаболическими факторами риска (ФР). При этом общее влияние метаболических ФР на развитие стеатоза у этих больных превышает влияние алкоголя. НАЖБП является одним из самых распространенных хронических заболеваний печени в мире, хотя точных данных о его распространенности и заболеваемости не существует из-за бессимптомного течения и разных критериев диагностики. По существующим оценкам, распространенность НАЖБП в странах Запада и Азии составляет 20—30 и 5-18% соответственно. Согласно результатам недавно опубликованного метаанализа, общемировая распространенность НАЖБП составляет 25,24%. НАЖБП выявляется в любых возрастных категориях, но у лиц с ожирением распространенность заболевания значительно выше, чем в общей популяции, и достигает 62—93%. Частота НАЖБП у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и ожирением варьирует от 70 до 100%. В РФ, по результатам российского исследования DIREG 1 (2007 г.), распространенность НАЖБП у амбулаторных пациентов составляла 27%, при этом у 80,3% был выявлен стеатоз, у 16,8% — стеатогепатит и у 2,9% — ЦП. Результаты исследования D1REG 2 (2015 г.) показали, что распространенность НАЖБП составляет уже 37,3%. Таким образом, за 7 лет распространенность НАЖБП увеличилась на 10% в сравнении с да гными DIREG 1, при этом число больных с ЦП в исходе Н АЖБП выросло до 5%. Факторы риска и этиология Метаболический синдром (МС) и СД2. НАЖБП ассоциируется с компонентами МС, который представляет собой комплекс ФР, предрасполагающих к развитию СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Диагностическими критериями МС являются: — окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин европеоидной расы; — артериальное давление свыше 130/85 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов; — уровень глюкозы натощак более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или прием антидиабетических препарате ); — уровень триглицеридов в сыворотке крови более 150 мг/дл (более 1,7 ммоль/л); — уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 40 мг/дл у мужчин и 50 мг/дл у женщин (менее 1,0—1,3 ммоль/л). Существующие диагностические критерии требуют наличия трех из пяти перечисленных факторов. Для пациентов с СД2 характерна тенденция к накоплению жира в печени независимо от наличия или отсутствия ожирения, у них обычно выявляются инсулпнорезистентность и дислипидемия, они часто страдают ожирением, что предрасполагает их к НАЖБП. Кроме того, у пациентов с СД2 риск осложнений, связанных с НАСГ, повышается в 2—4 раза. НАЖБП наиболее распространена среди лиц с риском развития СД2, т.е. при уровне гликированного гемоглобина (НЬА1с) 5,7—6,4% (38,8—46,4 ммоль/моль), уровне глюкозы натощак 5,55—6,94 ммоль/л и/или нарушении толерантности к глюкозе (НТГ), т.е. уровень глюкозы 7,77—11,04 ммоль/л через 2 ч после перорального глюко-зотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Как СД2, так и повышенный риск СД тесно связаны с тяжестью НАЖБП и способствуют развитию НАСГ, выраженного фиброза и ГЦК. Инсулинотерапия сопровождается накоплением жира в организме, но не способствует развитию или усугублению НАЖБП при СД. Расовые различия. По результатам исследования, проведенного в США, наибольшая распространенность НАЖБП выявлена среди испаноязычных жителей страны. Среди американцев азиатского происхождения отмечен наибольший рост распространенности НАЖБП и, что интересно, ее часто выявляют у лиц с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Было также показано, что стеатоз у афроамериканцев с НАЖБП был выражен значительно меньше, чем у «белых» пациентов. Кроме того, афроамериканцы имели меньший риск развития печеночной недостаточности, чем представители других этнических групп. Установлено, что часть этих национальных различий в эпидемиологии НАЖБП основаны на генетических особенностях. В литературе данные о роли пола в развитии НАЖБП довольно противоречивы. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о большей распространенности НАЖБП среди мужчин, в то время как другие сообщают о противоположных результатах. По данным эпидемиологического обзора A. Lonardo и соавт., НАЖБП чаще встречается среди мужчин, причем ее распространенность нарастает с увеличением возраста (от молодого до среднего), а затем, начиная с 50—60 лет, снижается. Среди женщин, напротив, НАЖБП редко встречается до наступления менопаузы, а после 50 лет начинается рост заболеваемости с пиком в 60—69 лет. Сообщалось, что распространенность НАЖБП увеличивается с возрастом: у лиц моложе 20 лет — 20%, старше 60 лет — 40%. Наряду с ростом распространенности с увеличением возраста, у лиц в возрасте 50 лет и старше распространенность НАСГ и ЦП также увеличивается по сравнению с людьми более молодого возраста. Диета, курение и образ жизни. Диета, в частности с высоким содержанием жиров, рассматривается как самостоятельный ФР НАЖБП. Было показано, что ограничение калорийности питания и манипулирование питательными макроэлементами, а именно ограничение углеводов, жиров с увеличением потребления мононенасыщенных жирных кислот, способны уменьшить выраженность МС. Питание, характерное для стран Запада, с высоким потреблением красного мяса, рафинированных углеводов и сладких напитков связано с повышенным риском развития МС и НАЖБП. В ретроспективном исследовании с участием 2029 человек было установлено, что курение сигарет является независимым ФР НАЖБП. Кроме того, потребление табака предрасполагает к развитию инсулинорезистентности. В исследовании, проведенном среди американских подростков, показано, что курение (как активное, так и пассивное) является независимым предиктором МС. Что касается образа жизни, то риск НАЖБП и НАСГ зависит от физической активности, уровня физического состояния и малоподвижного образа жизни; тяжесть течения НАЖБП увеличивается при снижении физической активности. В систематическом обзоре было показано, что положительное влияние на клинические проявления НАЖБП оказывают не только аэробные упражнения, такие как бег, но и силовые упражнения, которые могут быть более приемлемыми для больных с НАЖБП с плохой кардиореспираторной выносливостью, т.е. неспособных переносить аэробную нагрузку. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является распространенной эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста и обычно характеризуется ожирением и инсулинорезистентностью, что предрасполагает пациенток с этим заболеванием к развитию СД2. СПКЯ сопровождается избыточной выработкой андрогенов, что способствует формированию инсулинорезистентности. В связи с этим распространенность НАЖБП среди женщин, страдающих СПКЯ, значительно выше в сравнении с общей популяцией. В исследовании, включавшем 600 женщин с СПКЯ и 125 здоровых женщин с сопоставимыми величинами ИМТ, распространенность НАЖБП оказалась выше у пациенток с СПКЯ. Наличие связи СПКЯ с НАЖБП подтверждена во многих исследованиях. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). За последние годы появилось множество подтверждений взаимосвязи СОАС, СД2, МС и сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании F. Таппе и соавт. было установлено, что для пациентов с тяжелой СОАС характерны более выраженная инсулинорезистентность, а также более распространенный стеатоз в печени, более выраженный некроз и фиброз (при биопсии печени) по сравнению с пациентами без СОАС при сопоставимом ИМТ. Считается, что патогенетические механизмы, лежащие в основе этой ассоциации, связаны с хронической прерывистой гипоксией, приводящей к увеличению уровней провоспалительных цитокинов, эндотелиальной дисфункции, окислительному стрессу, нарушению обмена веществ, и, в конечном итоге, к инсулинорезистентности. В настоящее время установлены несколько генетических факторов развития и прогрессирования НАЖБП. В 2007 г. связь НАЖБП с геном PNPLA3 была впервые выявлена с помощью полногеномного анализа ассоциаций. В дальнейшем эта взаимосвязь была подтверждена в когортах японских, индийских и китайских больных НАЖБП. В метаанализе A. Singal и соавт., включившем 24 исследования с участием 9915 пациентов, показано, что PNPLA3 ассоциируется с тяжестью фиброза. Ген TM6SF2 также является модификатором НАЖБП и его определение может найти клиническое применение. Патогенез В основе патогенеза НАЖБП лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые приводят к выраженным нарушениям липидного, углеводного обменов, дисбалансу между потреблением и утилизацией липидов. Вследствие повышенного поступления в печень свободных жирных кислот, снижения скорости их окисления в митохондриях и снижения синтеза липопротеидов очень низкой плотности (J1ПОНП) происходит накопление жира в клетках печени. Это приводит к нарушению утилизации триглицеридов, а их избыток откладывается в виде жировых вакуолей в гепатоцитах, что обусловливает формирование жировой инфильтрации печени — стеатоза. Транс формации стеатоза в стеатогепатит происходят в результате повышения продукции жировой тканью фактора некроза опухоли а, увеличения концентрации свободных жирных кислот, активации цитохрома Р450 и перекисного окисления липидов, а также накопления свободнорадикальных форм кислорода. Обычно НАЖБП характеризуется бессимптомным течением и часто диагностируется случайно при обследовании пациентов по другому поводу. Часто НАЖБП обнаруживается при обращении пациентов к врачу по поводу артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, заболеваний периферических сосудов, ожирения, СД2 и др. У этих больных НАЖБП можно заподозрить по наличию синдрома цитолиза и/или гепатомегалии. В клинической картине на первый план могут выходить симптомы, характерные для МС: висцеральное ожирение, признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия. Часть пациентов предъявляют неспецифические жалобы на повышенную утом; яемость, ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи. В тех случаях, когда НАЖБП приводит к развитию ЦП, появляются симптомы, характерные для печеночной недостаточности или портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, геморрагический синдром, энцефалопатия и т.д. При случайном выявлении стеатоза необходимо подробно изучить семейный и личный анамнез, исключив вторичные причины стеатоза. Обследование пациента должно включать тщательную оценку всех компонентов МС. При наличии у больного ожирения, СД2 и случайно выявленном повышении печеночных ферментов на фоне метаболических ФР следует провести обследование для выявления стеатоза, НАСГ и фиброза.

Авторы:

Издание: Профилактическая медицина
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.62-69. Библ. 73 назв.
Просмотров: 209