Хронический вирусный гепатит С: новое в лечении

Аннотация:

Заболеваемость и смертность, связанные с инфекцией вируса гепатита С (HCV), продолжают расти. Ежегодно в мире от осложнений, связанных с HCV, таких как цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома и печеночная недостаточность, умирают около 700 тыс. человек. Инфекция HCV может быть вызвана разными причинами, однако из-за бессимптомного характера заболевания многие инфицированные лица не знают об их инфекции, а для тех, кому поставлен диагноз, доступ к лечению во многих странах остается недоступен. Область терапии вирусного гепатита продолжает быстро развиваться. В последние годы для противовирусной терапии появилось много новых эффективных противовирусных препаратов. Эти препараты называются противовирусными препаратами прямого действия (ПППД). Новые варианты противовирусной терапии, предусматривающие комбинированное применение ПППД, позволят существенно упростить схемы, сократить сроки и повысить эффективность лечения у всех категорий пациентов с вирусным гепатитом. В статье представлены эпидемиология, алгоритмы диагностики и лечения хронического вирусного гепатита С разных генотипов с учетом новых рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени. Рассмотрены новые схемы лечения современных ПППД. Ключевые слова: гепатит С, хронический вирусный гепатит С, алгоритм диагностики, скрининговые диагностические тесты вируса гепатита С, безинтерфероновая терапия, противовирусные препараты прямого действия. Гепатит С - это контагиозное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (HCV). Вирус эндемичен по всему миру, и недавний анализ, включающий 1217 исследований из 117 стран и 90% мировой популяции, показал, что приблизительно 180 млн человек во всем мире HCV-cepo-позитивны. У HCV выделяют 7 основных генотипов, по-разному распространенных в регионах мира.Первое место по распространенности занимает генотип 1 - на него приходится почти 1/2 всех диагностированных случаев заражения. Он преобладает в Европе, Северной Америке и Австралии. Самый распространенный подтип этого генотипа - lb: на него приходится до 22% всех случаев заражения в мире. Второй по встречаемости генотип 3 характерен для стран Азии: Индии, Пакистана, Бангладеш и др. Третье место делят генотипы 2 и 4 (рис. 1). Было рассчитано, что наиболее распространен во всем мире HCV генотип 1, охватывая 83,4 млн случаев (46,2% из всех случаев HCV), приблизительно 1/3 из которых приходится на Восточную Азию. Генотип 3 - следующий по распространенности в мире (54,3 млн, 30,1%); генотипы 2, 4 и 6 ответственны в сумме за 22,8% всех случаев; на долю генотипа 5 приходится остающиеся менее 1%. Инфицирование HCV является основной причиной хронических заболеваний печени. В настоящее время во всем мире примерно 71 млн человек страдают хроническим вирусным гепатитом С (ВГС) .В долгосрочной перспективе повреждения печени, вызванные HCV, могут варьироваться от минимальных гистологических изменений до выраженного фиброза и цирроза с или без гепато-целлюлярной карциномы (ГЦК). Клиническая помощь пациентам с ВГС значительно улучшилась в течение последних двух десятилетий благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни, расширению возможностей диагностических процедур, увеличению ассортимента эффективных фармацевтических препаратов, применяемых в терапии и профилактике ВГС. Эпидемиология хронического гепатита С (ХГС) представлена на рис. 1. ВГС занимает лидирующее место в сравнении с алкогольными, лекарственными и другими гепатитами . Он является одной из основных причин цирроза печени и ГЦК во всем мире. В последнее время в России отмечается улучшение эпидемической ситуации по ХГС. Отмечено снижение зарегистрированных случаев ХГС с 39,9 на 100 тыс. в 2011 г. до 19,0 на 100 тыс. в 2016 г. Часто поражаются лица молодого возраста, имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени. На рис. 3 представлена схема развития ВГС в зависимости от времени. По данным Всемирной организации здравоохранения, по крайней мере у 15% инфицированных HCV людей вирус исчезает в течение 6 мес после заражения без какого-либо лечения . У остальных 55-85% людей будет развиваться хроническая инфекция HCV. Про-грессирование ХГС приводит к таким хроническим повреждениям печени, как печеночная недостаточность, рак печени и даже смерть. Риск цирроза печени при ХГС составляет 15-30% в течение 20 лет. ХГС является основной причиной цирроза и рака печени и наиболее распространенной причиной трансплантации печени. На каждые 100 человек, инфицированных HCV, приходится примерно 1-5 смертей от последствий хронической инфекции (рак печени или цирроз) . Диагностика ВГС. С целью диагностики ВГС и мониторирования пациентов, страдающих ВГС, используются иммунохимические (для выявления антигенов вируса и антител к ним) и моле-кулярно-биологические (для выявления вирусной РНК, измерения ее количества - вирусной нагрузки, определения генетических характеристик вируса и пациента) лабораторные методы. Современные иммунохимические методы, к которым относят иммуноферментный, иммунохеми-люминесцентный анализ, иммуноблоттинг и др., широко распространены в клинической лабораторной диагностике и имеют высокую степень автоматизации. Главным диагностическим маркером ВГС являются анти-ВГС класса иммуноглобулинов С. Основным молекулярно-биологическим методом, используемым в современной диагностике, является полиме-разная цепная реакция, в том числе полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени. Для определения генетических характеристик вируса и пациента часто используются другие, дополнительные методы, например секвенирование -определение генетической последовательности. Все пациенты с подозрением на HCV-инфекцию должны быть протестированы на антитела к HCV (анти-HCV) в сыворотке или плазме. В случае подозрения на острый гепатит С (ОГС) при ослаблении иммунитета пациентов и у пациентов с гемодиализом тестирование РНК HCV в сыворотке или плазме должно быть частью начальной оценки. Если обнаружены анти-HCV, РНК HCV должна быть определена чувствительным молекулярным методом с нижним пределом обнаружения 15 МЕ/мл и менее. В странах с низким и средним уровнем доходов населения и в конкретных условиях в странах с высоким доходом качественный анализ РНК ВГС с нижним пределом обнаружения 1000 МЕ/мл и менее (3,0 loglO МЕ/мл) можно использовать для обеспечения широкого доступа к диагностике и лечению HCV. У пациентов с положительными результатами анти-HCV и отрицательными HCV-PHK должно быть повторно проведено тестирование на РНК HCV на 12 и 24-й неделе, чтобы окончательно уточнить вирусную нагрузку.HCV соге-антиген в сыворотке или плазме является маркером репликации HCV, который может быть использован вместо РНК HCV для диагностики острой или хронической инфекции HCV, когда РНК HCV-анализы недоступны и/или неприемлемы. Неинвазивная диагностика фиброза печени. На основании результатов исследований, проведенных за рубежом и в России, доказана диагностическая точность эластометрии (эластографии) и лабораторных тестов крови - ФиброТест и ФиброМетр V - в неинвазивной оценке стадий фиброза печени. Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза. Определение генетических характеристик пациента Определение генотипа интерлейкина (ИЛ)-28Ь потеряло свое прогностическое значение с появлением новых эффективных безинтерефероновых схем терапии. Теперь ге-нотипирование ИЛ-28Ь используется исключительно в тех случаях, когда доступны только пегилированный интерферон а (пегИФН-а) и рибавирин, или для того, чтобы выбрать экономически выгодные схемы лечения при ограниченных экономических ресурсах. Диагностика ХГС. На рис. 4 представлен алгоритм диагностики ВГС. Тест на анти-HCV рекомендуется для проверки наличия инфекции HCV (чувствительность 95%, специфичность 99%). Если результат теста на анти-HCV положительный, текущая инфекция должна быть подтверждена качественным измерением РНК ВГС. Если результат теста на анти-HCV отрицательный у пациента, который, возможно, подвергся воздействию HCV в течение предыдущих 6 мес, РНК HCV должна проверяться через каждые 4-8 нед в течение по меньшей мере 6 мес или последующее тестирование анти-HCV должно проводиться через 12 нед. Пациенты с положительным результатом теста на анти-HCV, но с отрицательным результатом теста РНК HCV на момент тестирования не имеют вирусной активности и не требуют противовирусной терапии (ПВТ) [9]. Тестирование РНК HCV рекомендуется перед началом терапии для определения базовой вирусной нагрузки, а тестирование генотипа HCV рекомендуется для выбора тактики лечения. Особенности лабораторной диагностики. 1. Определение анти-HCV в крови (скрининговый тест). 2. Определение РНК HCV в сыворотке крови и плазме качественным (выявляется ее наличие) и количественным (измеряется уровень виремии) методами. Специфичность используемых тестов достигает 98-99%. Большинство доступных сегодня диагностических тест-систем позволяет определять HCV в количестве более 50 МЕ/мл. Во время ПВТ желательно проводить анализы в одной и той же лаборатории. 3. Определение генотипа HCV - общепринятая практика, поскольку от результата этого исследования зависят выбор противовирусных препаратов и продолжительность терапии. Если у пациента в сыворотке крови РНК HCV определяется на протяжении более 6 мес, можно говорить о ХГС. В том случае, если у пациента зарегистрирован положительный тест на анти-HCV, но РНК HCV обнаружить не удалось, оснований для диагноза ХГС недостаточно. Кроме того, нужно помнить о необходимости дифференциального диагноза ХГС с ОГС, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме. РНК HCV может определяться в крови уже через 2 нед от момента заражения, еще до появления анти-HCV; последние могут не выявляться в течение первых 8-12 нед. Дифференциальный диагноз ОГС и ХГС обязательно должен включать анализ клинических, биохимических и эпидемиологических данных, например наличие симптомов интоксикации и появление желтухи, высокий уровень ала-нинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансфера-зы, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования. Следует помнить, что анти-HCV и РНК HCV могут выявляться в крови в разных сочетаниях, и это требует дополнительной оценки клинических данных (табл. 2). Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркеров ХГС, проводить повторное тестирование анти-HCV и РНК HCV. Пункционная биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики хронического гепатита. Перед проведением пункции в течение недели необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время либо протромбиновый индекс: • если количество тромбоцитов 90 тыс. и более в 1 мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени); • если количество тромбоцитов менее указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается в индивидуальном порядке после сопоставления пользы и риска от планируемой манипуляции; • если протромбиновое время удлинено менее чем на 3 с в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), протромбиновый индекс не менее 70%, тромбиновое время и активированное частичное тромбо-пластиновое время не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается в индивидуальном порядке, взвесив пользу и риск от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов требуется заместительная терапия. Оценка результатов пункционной биопсии печени проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза в ткани печени (Knodell, Ishak, METAVIR и т.д.). Оценка уровня фиброза по шкале METAVIR представлена в табл. 1. Скрининговые диагностические тесты инфекции HCV. Для предотвращения дальнейшего распространения инфекции требуются широкомасштабный скрининг на гепатит С, улучшение доступа к медицинской помощи в контексте новых схем лечения ВГС без ИФН-а и впоследствии снижение риска долгосрочных осложнений хронических заболеваний печени. В последнее время в медицинской литературе стала появляться информация о применении скрининговых диагностических тестов (rapid diagnostic tests - RDT) на определение инфекции HCV. Скрининг инфекции HCV основан на обнаружении ан-ти-HCV. В дополнение к иммуноферментным методам RDT можно использовать для определения анти-HCV. RDT используют различные матрицы, включая сыворотку и плазму крови, а также капиллярную кровь или оральную (крестикулярную) жидкость, облегчая скрининг отсутствием венепункции, трубок центрифугирования, замораживания и необходимости квалифицированных специалистов. RDT выполняется при комнатной температуре без специального оборудования или специального обучения. RDT представляют собой привлекательную альтернативу иммуноферментному анализу, использующему кровь от венепункции. В исследовании с участием 513 пациентов с вирусной HCV-инфекцией было показано, что специфичность RDT с цельной кровью из пальца варьировала от 98,8% до 100% .Клиническая чувствительность была высокой для тестов OraQuick6 и Тоуо® (99,4% и 95,8% соответственно), но низкой для теста Labmen® (63,1%). Специфичность и клиническая чувствительность в десневой жидкости были удовлетворительными для теста OraQuick* (100% и 97,6% соответственно). Процедура определения анти-HCV с помощью RDT была легко выполнима в процессе обычного ухода за пациентами. Оба теста OraQuick* и Тоуо® достигли ожидаемого уровня производительности для широкомасштабного использования с преимуществами производительности для теста OraQuick* HCV. RDT, как представляется, являются многообещающим новым инструментом для широкомасштабного скрининга инфекции ВГС в группах высокого и среднего риска. Однако, прежде чем применять их в клинической практике, необходимо рекомендовать более тщательную оценку эффективности определения ВГС с помощью RDT. Клиника ХГС Обстоятельства, определяющие течение HCV-инфекции: • бессимптомное течение острой инфекции: пациенты могут не подозревать о наличии у них инфекции и служить невольным источником заражения окружающих; • прогрессирование в хронический гепатит: более чем у 60% инфицированных вирусом после острой фазы не происходит элиминации вируса и развивается ХГС; • риск развития цирроза печени и ГЦК: ХГС является потенциально фатальным заболеванием. Неуклонно прогрессирующее поражение печени протекает часто бессимптомно, проявляясь клинически только на стадии цирроза печени или ГЦК, когда лечение становится неэффективным. К факторам риска хронизации HCV-инфекции относятся: посттрансфузионное заражение (попадание большого количества вируса в отличие от спорадических случаев), парентеральное заражение, массивные гемотрансфузии, тяжелое течение острой инфекции, высокий уровень АЛТ во время острой инфекции, значительные колебания уровня АЛТ во время острой инфекции, выявление анти-HCV. Инкубационный период при HCV-инфекции составляет в среднем около 2 нед, но может достигать и 26 нед. Острая HCV-инфекция сопровождается желтухой (30% случаев), при этом преджелтушный период у многих больных отсутствует. Характерно изменение уровня печеночных ферментов (АЛТ), которое в целом менее выражено, чем при ГВ. РНК вируса обнаруживается в сыворотке крови и печеночной ткани очень рано, а продукция антител к неструктурным антигенам HCV является довольно поздней. В большинстве случаев течение HCV-инфекции является хроническим. Такое течение заболевания наблюдается примерно у 70% пациентов, перенесших острую HCV-инфекцию, но часто ХГС развивается и без предшествующей острой формы. Как правило, заболевание протекает клинически бессимптомно и сопровождается периодическим повышением уровня ферментов (преимущественно АЛТ) и характерными гистологическими изменениями. Степень повышения активности печеночных ферментов при этом не коррелирует с тяжестью повреждения ткани печени. Хроническая HCV-инфекция примерно у 20% больных приводит к развитию цирроза (вероятность цирроза при HCV значительно выше, чем при вирусе гепатита В - HBV), а у части пациентов - к последующему развитию ГЦК.При HCV-иифекции наблюдается широкий спектр вне-печеночных поражений, условно разделенных на 3 основные группы: внепеченочные поражения иммунокомплекс-ного генеза (васкулиты разной локализации; кожный вас-кулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит и др.); внепеченочные изменения иммуноклеточного и иммунокомплексно-го генеза (артриты, полимиозиты, синдром Сегрена, фиб-розируюгций альвеолит и др.); поражение системы крови, в том числе В-клеточная злокачественная лимфопролифе-рация. Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хроническую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их активацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли- и моно-клонального иммуноглобулина М с активностью ревматоидного фактора) с образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов. В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-клеточных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне. Лечение Более 15 лет прошло с появления схем ПВТ ХГС, представляющих собой комбинацию препаратов ИФН-а (стандартного или пегилированного) с рибавирином. Такой способ лечения, оказывающий преимущественное воздействие на иммунную систему организма больного, имеет скромную эффективность, особенно у пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1. С внедрением в 2011 г. в клиническую практику препаратов, обладающих прямым противовирусным действием, ингибиторов вирусной протеазы I поколения (телапревира и боцепревира) под «прицел» более тщательно была взята вторая «мишень» (вирус), а частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных с ВГС генотипа 1 возросла примерно в 1,5 раза. В 2013 г. за рубежом были зарегистрированы новые противовирусные препараты прямого действия (ПППД): ингибитор вирусной протеазы II поколения - симепревир и нуклеотидный ингибитор полимеразы ВГС - софосбувир, что привело не только к очередному приросту эффективности лечения, но и появлению безинтерфероновых вариантов ПВТ для отдельных категорий больных. В частности, для пациентов с ВГС генотипов 2 и 3 был предложен режим лечения комбинацией софосбувира с рибавирином в течение 12 и 24 нед соответственно. Первые безинтерфе-роновые схемы ПВТ хотя и позволили максимально сместить «центр тяжести» воздействия в сторону вируса, но, учитывая использование в них препарата с иммуномодулирующим эффектом (рибавирина), не изменили подход к лечению ХГС. Принципиально новым подходом к ПВТ, очевидно, можно считать схемы, предложенные в 2014 г. и предусматривающие использование только ПППД с полным отказом от применения иммуномодуляторов. Так, для больных ХГС, инфицированных вирусом генотипа 1, экспертами Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) рекомендуется 12-недельный курс терапии софосбувиром с симепревиром. Аналогичная схема лечения предлагается европейскими специалистами для пациентов с вирусом генотипа 4. Для больных, инфицированных вирусом генотипов 1, 3 и 4, экспертами EASL рекомендуется также комбинация софосбувира с даклатасвиром. Во всех перечисленных схемах ПВТ не только пегИФН-а, но и рибавирином не является обязательным компонентом [14]. Известны пять этапов разработки схем лечения ВГС (рис. 5): 1) Монотерапия ИФН-а в начале 1990-х годов. 2) ИФН-а в комбинации с рибавирином. 3) ПегИФН-а. 4) Первые ПППД (телапревир и боцепревир) в комбинации с пегИФН-а и рибавирином. 5) Более новые схемы на основе ПППД, такие как софосбувир (который сочетается или не сочетается с ледипасви-ром) и комбинации фиксированных доз ритонавира, па-ритапревира, омбитасвира в сочетании с дасабувиром [15]. В целом все ПППД можно классифицировать по путям их воздействия на разные этапы жизненного цикла ВГС (рис. 6): • Ингибиторы протеазы NS3/4A (наименования препаратов оканчиваются на «-превир») - включают препараты, разрабатываемые разными фармкомпаниями: боцепревир, телапревир, симепревир, асунапревир, данопревир, фалда-превир, совапревир, АВТ-450 и МК-5172 и т.д. • Ингибиторы полимеразы NS5B (наименования препаратов оканчиваются на «-бувир») - включают аналоги нук-леозидов/нуклеотидов, такие как софосбувир, мерицита-бин и ALS-2200 (VX-135), а также ненуклеозидные препараты, такие как делеобувир, сетробувир, АВТ-072, АВТ-333, BMS-791325 и VX-222. • Ингибиторы NS5A (наименования препаратов оканчиваются на «-асвир») - включают даклатасвир, ледипасвир и АВТ-267. • Другие типы новых препаратов, тестируемые в настоящий момент, включают блокатор микро-РНК миравирсен, терапевтическую вакцину-кандидат против ВГС TG4040, а также ингибиторы циклофилина. Цели лечения HCV-инфекции: • предотвратить осложнения печени и внепеченочных заболеваний, включая печеночное некровоспаление, фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, ГЦК, тяжелые вне-печеночные проявления и смерть, связанные с HCV-ин-фекцией; • улучшить качество жизни пациента и удалить стигму; • предотвращать передачу HCV. Конечной точкой терапии является УВО, оцениваемый чувствительным молекулярным методом с нижним пределом обнаружения 15 МЕ/мл и менее. Под УВО понимают неопределяемость РНК HCV через 12 нед (УВО 12) или через 24 нед (УВ024) после окончания лечения. Полное излечение наблюдается более чем у 99% пациентов с УВО. При этом РНК HCV в сыворотке или плазме крови должна быть неопределяемой после 12 нед (УВ012) или 24 нед (УВ024) по окончании терапии. УВО 12 и УВ024 были приняты в качестве конечных точек терапии регулирующими органами в Европе и США, учитывая, что их согласование составляет более 99%. В условиях, когда чувствительные анализы РНК HCV недоступны и/или неприемлемы по цене, анализ с нижним пределом обнаружения 1000 МЕ/мл и менее (3,0 log10 МЕ/мл) можно использовать для оценки вирусологического ответа; в этом случае ответ следует оценить на 24-й неделе после лечения (УВ024). Лечение показано всем больным гепатитом С с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, ранее получавшим или не получавшим терапию, готовым получать ее и не имеющим противопоказаний. Поскольку не каждый пациент с ХГС может быть пролечен в течение года, необходимо выделить приоритетные группы. Кто должен получать лечение от HCV? Все пациенты с HCV-инфекцией должны рассматриваться для терапии, включая пациентов, не получающих лечение, и отдельных лиц, которые не достигли УВО после предшествующего лечения. Лечение следует безотлагательно рассматривать у пациентов: • со значительным фиброзом или циррозом (оценка по METAVIR F2, F3 или F4), включая компенсированный (Child-Pugh А) и декомпенсированный (Child-Pugh В или С); • с клинически значимыми внепеченочными проявлениями: симптоматический васкулит, связанный со смешанной криоглобулинемией, нефропатия и неходжкин-ская В-клеточная лимфома; • с рецидивом HCV после трансплантации печени; • с риском быстрой эволюции заболевания печени из-за сопутствующих заболеваний (реципиенты трансплантата из твердых органов или стволовых клеток, ко-инфекция HBV, диабет) и у лиц, которым грозит опасность передачи HCV. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh В или С) и указанием для трансплантации печени с оценкой MELD> 18-20 сначала должна быть проведена трансплантация, а затем лечение. Если время ожидания пересадки печени больше, чем 6 мес, пациентов с декомпенсированным циррозом (Child-Pugh В или С) с оценкой MELD>18-20 можно лечить до трансплантации, хотя клиническая польза для этих пациентов не установлена. Лечение обычно не рекомендуется пациентам с ограниченной продолжительностью жизни из-за не связанных с печенью сопутствующих заболеваний. В табл. 3 представлены противовирусные препараты прямого действия, одобренные EASL для лечения вирусного гепатита С. Препараты, зарегистрированные в России для лечения ВГС, представлены в табл. 4. Доступные в России безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС представлены в табл. 5. В табл. 6 представлены комбинации противовирусных препаратов, рекомендованных EASL в 2018 г. для лечения вирусной инфекции HCV в зависимости от генотипа HCV. Таким образом, выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе предполагаемой эффективности, безопасности режима терапии, лекарственного взаимодействия и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения.Лучшее, что можно сделать для защиты своей печени от гепатита С, - это выявить патологию на ранней стадии заболевания. Чем раньше вы начинаете принимать лекарства от гепатита С, тем выше ваши шансы на предотвращение печеночной недостаточности.

Авторы:

Издание: Consilium medicum. Гастроэнтерология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.15-22. Библ. 19 назв.
Просмотров: 866