Неалкогольный стеатогепатит: проблема своевременной диагностики

Аннотация:

В статье приводятся данные об эпидемиологии неалкогольной жировой болезни печени, в том числе в отдельных группах больных, обзор методов диагностики и терапии. Рассмотрены преимущества неинвазивных методов обследования, их область применения и возможности использования для скрининга в группах риска. Введение, актуальность, распространенность. Несмотря на достижения медицины и науки в целом, проблема ранней диагностики заболеваний печени остается крайне актуальной. Среди всех пациентов с заболеваниями печени особый пул составляют больные неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), особенно на ранней стадии. В случае заболевания печени вследствие других причин это можно относительно легко увидеть, оценив лишь результаты рутинных лабораторных проб (цитолитическую активность в биохимическом анализе крови, положительные маркеры вирусных гепатитов и пр.), в то время как стеатоз - состояние, которое невозможно диагностировать рутинными методами, и таких пациентов даже врачи зачастую не рассматривают как больных, нуждающихся в углубленном обследовании в отношении заболеваний печени, меж тем как процесс фиброзирования уже идет и требует пристального внимания. НАЖБП развивается вследствие избыточного отложения липидов в клетках печени более чем 5% от общей ее массы и диагностируется в случае, если отсутствует алкогольный фактор. Заболевание может быть выявлено как на ранней стадии (стеатоз и стеатогепатит), так и на стадии цирроза печени (ЦП) . Впервые об этой проблеме упоминается еще в 1960-х годах: в печени больных сахарным диабетом типа 2 (СД типа 2) были выявлены морфологические признаки, схожие с таковыми при алкогольном поражении - жировая инфильтрация и некрозы гепатоцитов. Истинная распространенность данной нозологии остается неизвестной вследствие сложности диагностики начальной ее стадии - стеатоза печени (СП). Отсутствие цитолитической активности в биохимическом анализе крови и признаков изменений паренхимы печени по данным ультразвукового исследования (УЗИ) далеко не всегда гарантируют отсутствие заболевания печени - а это именно тот перечень обследований, который рутинно выполняется на амбулаторном этапе. Появление новых неинвазивных методов диагностики позволило составить более объективное представление о распространенности в популяции заболеваний печени в целом и НАЖБП в частности. Все чаще врачи используют в своей работе эластометрию печени для определения стадии фиброза печени (ФП), появился новый метод для определения степени жировой инфильтрации - эластометрия с функцией САР (контролируемый параметр ультразвукового затухания), а также разные серологические тесты, которые позволяют диагностировать «скрытый» стеатоз . Результаты эпидемиологических исследований ошеломляющие: до 1/3 населения развитых стран имеют НАЖБП, что, безусловно, представляет огромную медицинскую и социально-экономическую проблему. Масштабные исследования, посвященные данной проблеме, проводились в России: серия открытых многоцентровых рандомизированных исследований DIREG, начиная с 2008 г., дали результаты, сопоставимые с общемировыми данными: распространенность НАЖБП в российской популяции варьирует от 20 до 37% в зависимости от района, времени исследования и других факторов. Наибольшее число больных отмечено среди лиц среднего возраста - от 35 до 45 лет.Среди лиц с СД типа 2 этот показатель особенно высок: по данным разных авторов, распространенность НАЖБП у данной категории больных достигает 95% ..Поэтому абсолютно все пациенты с СД типа 2 нуждаются в углубленном обследовании в отношении заболеваний печени. Прогрессирование фиброза при жировой инфильтрации и отсутствии воспалительной активности идет не столь быстрыми темпами, как при других заболеваниях печени (аутоиммунные болезни, HCV/HBV-инфекция и другие), однако скрытое развитие процесса в течение длительного времени приводит к значимому ФП, вплоть до цирротической трансформации. Большинство исследователей сходятся во мнении, что именно развитие некровоспалительной реакции в гепато-цитах является ключевой стадией НАЖБП: при развитии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) темп прогрессиро-вания ФП значимо возрастает. В 2004 г. были представлены результаты исследования, посвященного вопросам фиброгенеза при НАЖБП: 22 пациентам с ожирением проводилась повторная биопсия печени с интервалом от 3 до 14 лет, в результате чего было зафиксировано прогрессирование фиброза у 30% исследуемых с НАСГ, отсутствие прогрессирования - у 70%, причем частота ожирения в первой группе была значительно выше (86% против 27%) . Учитывая столь высокие показатели распространенности ожирения, СД типа 2, артериальной гипертензии, метаболического синдрома (МС) как факторов риска НАЖБП, а также имеющиеся данные эпидемиологических исследований, проблема НАЖБП не может не вызывать пристального интереса со стороны медицинского сообщества. Патогенез. Патогенез НАЖБП остается до конца не ясным, несмотря на огромное число исследований, посвященных данному вопросу.Не вызывает сомнения тот факт, что на сегодняшний день имеется острая необходимость поиска эффективных фармакоагентов, способных купировать или приостановить развитие стеа-тоза и фиброза у данной группы больных, что требует более глубокого изучения патогенеза НАЖБП. Большинство авторов в качестве основополагающей теории патогенеза НАЖБП признают теорию инсулино-резистентности: уже доказана четкая взаимосвязь между накоплением ли-пидов в гепатоцитах и уменьшением чувствительности к инсулину. Теория двух ударов предполагает, что за накоплением липидов в гепатоцитах следует развитие окислительного стресса, некроза клеток и фиброза. С разработкой методов геномного секвенирования стало возможным изучение и роли кишечной микрофлоры в патогенезе заболеваний печени, и, в частности, НАЖБП. На сегодняшний день имеются данные о значении липополисахаридов грамот-рицательных бактерий, которые попадают в портальный кровоток, активируют ТLR 4-рецепторы и инициируют каскад иммунных реакций, приводя к развитию воспаления и ФП. Не меньшее значение имеют и генетические факторы: уже расшифрованы гены GCK, LYPLAL1, PNPLA3 и ряд других, определяющих наследственную предрасположенность к НАЖБП . Диагностика. В течение многих лет эталонным методом диагностики заболеваний печени оставалась пункционная биопсия печени, и до настоящего времени в некоторых клинических ситуациях без нее не обойтись, несмотря на ряд ограничений в ее использовании. Но вместе с тем на сегодняшний день в распоряжении врача имеется большой арсенал средств и методов, от своевременности использования которых зачастую зависит успех в лечении. Поэтому в настоящее время взгляд практических врачей все больше обращается в сторону неинвазив-ных методов диагностики, появление которых дало возможность выявлять процесс на ранних стадиях, а также включить определение стадии фиброза в скрининг при любых заболеваниях печени, что существенно влияет на сроки и качество диагностики. Среди неинвазивных методик выделяют физические (это определение плотности печени на аппарате Fi-broScan) и биологические - разные лабораторные тесты. Эластометрия печени позволяет быстро установить стадию фиброза, а при наличии аппарата с функцией САР - и степень стеатоза. Простота выполнения и доступность делают метод все более популярным. Вместе с тем следует помнить, что выполнять исследование должен специалист с большим опытом работы (это операторозависимый метод), есть ограничения для людей с ожирением (возможно завышение показателей плотности печени за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки) и ряд противопоказаний (высокая цитоли-тическая активность, асцит) . Лабораторные тесты лишены ряда недостатков, присущих эластометрии: повсеместная доступность и независимость от оператора, хорошая межлабораторная воспроизводимость, точные результаты у людей с повышенным индексом массы тела (ИМТ). Среди серологических тестов наибольшую популярность приобрела панель тестов ФиброМакс французской компании «Биопредиктив». Данный метод явился результатом более чем 20-летнего труда профессора Т.Пойнара, патенты на изобретение принадлежат группе государственных медицинских учреждений Парижа, а использование панели ФиброМакс рекомендовано министерством здравоохранения Франции. С помощью панели тестов ФиброМакс можно определить стадию фиброза, степень стеатоза, уровень некро-воспалительной активности, а также установить наличие факторов МС и активности за счет влияния алкоголя .

Авторы:

Издание: Consilium medicum. Гастроэнтерология
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.23-29. Библ. 29 назв.
Просмотров: 39