Методы современной коррекции функциональных гастроинтестинальных расстройств

Аннотация:

Проводилось исследование группы из 30 пациентов с различными подтипами синдрома раздраженной кишки (СРК), которые проходили лечение препаратом Эспумизан® экстра. До и после лечения у всех пациентов, по данным опросника симптомов функциональных гастроинтестинальных расстройств, оценивалась динамика симптомов СРК, в том числе и при синдроме перекреста нарушений с функциональной диспепсией. Кроме того, проводилась оценка динамики метеоризма и сопутствующих симптомов боли, дискомфорта, тяжести и переполнения в животе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Также у пациентов до и после лечения проводилась оценка тревожности по шкале Гамильтона. После окончания терапии препаратом Эспумизан" экстра согласно опроснику симптомов ФГИР, выявлена достоверная позитивная динамика по снижению симптома СРК - метеоризма. Выявлено достоверное снижение уровня метеоризма и сопутствующих симптомов боли, дискомфорта, тяжести и переполнения в животе по ВАШ. Также отмечено достоверное снижение тревожности пациентов после терапии. Таким образом, препарат Эспумизан" экстра целесообразно использовать при лечении СРК для устранения симптомов метеоризма, уменьшения тревожности и улучшения качества жизни пациентов благодаря снижению симптомов метеоризма. Ключевые слова: синдром раздраженной кишки, терапия, Эспумизан экстра. Сегодня в клинической практике все большее распространение получает функциональная патология желу-дочно-кишечного тракта (ЖКТ), называемая функциональными гастроинтестинальными расстройствами (ФГИР). В Римских критериях IV пересмотра (2016 г.) функциональные расстройства ЖКТ именуются «расстройствами взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction)». В основе ФГИР лежат нарушения координации центральной нервной системы (ЦНС) с формированием висцеральной гиперчувствительности, моторных нарушений ЖКТ, изменений слизистого защитного барьера, системы иммунитета и состава кишечной микрофлоры (рис. 1). ФГИР встречается у пациентов преимущественно трудоспособного возраста, причем женщины страдают данными функциональными расстройствами чаще мужчин. Расовая принадлежность и социальный статус в распространении ФГИР роли не играют . Чаще всего в структуре функциональных заболеваний ЖКТ встречаются функциональная диспепсия (ФД) и синдром раздраженной кишки (СРК). Этот факт определяет важность изучения причин формирования данных видов функциональной патологии, а также совершенствования методов их лечения. В клинической практике постановка диагноза ФД или СРК осложняется тем, что у одного и того же пациента могут отмечаться симптомы обоих видов функциональных расстройств, а также переход из ФД в СРК и обратно. Данный феномен перехода одной формы заболевания в другую в Римских критериях IV пересмотра получил название синдрома перекреста функциональных нарушений («overlap syndrome»). При ФД обычно присутствуют постоянные или периодические симптомы диспепсии: ощущение переполнения после еды, быстрое насыщение, боль в эпигастральной области, изжога, которые появились за 6 мес до установления диагноза и продолжались не менее 3 мес, при отсутствии органического заболевания, объясняющего появления данных симптомов . Для СРК характерны периодическая абдоминальная боль, как правило, связанная с актом дефекации, а также изменения частоты и формы стула (запор, диарея, смешанный вариант). Для постановки диагноза проявления СРК должны наблюдаться на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности нарушений не менее 6 мес. По данным разных исследований, симптомы ФД присутствуют у 10-23% населения. Симптомы СРК в группе пациентов, обратившихся на прием к гастроэнтерологу, встречаются в 28% случаев. У 27% пациентов с СРК выявляются симптомы ФД, у 42% больных с ФД присутствуют симптомы СРК, еще у 4% пациентов выявляется весь комплекс симптомов, присутствующих как при ФД, так и при СРК . Поскольку функциональные заболевания ЖКТ характеризуются нарушением взаимодействия ЦНС и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях, то эти заболевания являются классическими психосоматозами (по Римским критериям IV) . Достаточно часто у пациентов с ФГИР диагностируются тревожность и депрессия. Тревога - это болезненное по своей природе дополнение к субъективному неприятному эмоциональному состоянию страха или других предчувствий, направленных в будущее, при отсутствии какой-либо ощутимой угрозы или опасности, или полном отсутствии связи этих фактов с данной реакцией. Физиологическая тревога - временное, необходимое для разрешения критической ситуации психологическое и физическое состояние, сопровождающееся изменением эмоционального фона и соматическими проявлениями. Физиологическая тревога всегда четко связана с ситуацией, исчезает при разрешении сложной ситуации, носит адаптивный характер. Патологическая тревога - это неясное волнение, чувство надвигающейся опасности, сопровождающееся функциональными соматическими нарушениями. Выраженность патологической тревоги неадекватна имеющейся ситуации, имеет неопределенную длительность и ухудшает качество жизни . Депрессия (от лат. depressio - подавление, угнетение) -психическое расстройство (синдром), характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего, а также соматовегетативными дисфункциями . Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств при функциональных заболеваниях ЖКТ необходим тщательный сбор анамнеза, так как многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о психологических проблемах и душевных переживаниях; на вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию . Используемые опросники для диагностики тревоги и депрессии: • госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS); • опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина; • шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS); • Гиссенский опросник соматических жалоб и др. Причинами низкого выявления депрессий и генерализованного тревожного расстройства у пациентов с патологией ЖКТ является недостаточное осознание ими своих психических расстройств с фиксацией на физических аспек-тах своего состояния. Со стороны врачей снижено внимание к психологическим аспектам состояния соматических пациентов. Для субъективной оценки пациентами степени боли, дискомфорта, а также качества жизни используются числовая рейтинговая шкала боли (Numeric Rating Scale for pain), визуальная аналоговая шкала (ВАШ), линейная шкала интенсивности боли и другие . Основными клиническими вариантами ФД являются постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром боли в эпигастрии (СБЭ). Согласно Римским критериям IV, при наличии ФД симптомы ПДС всегда возникают после приема пищи, тогда как при СБЭ боли и чувство жжения в подложечной области могут появляться после еды, исчезать после приема пищи или отмечаться натощак. Для ФД характерны изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии.Патогенез ФД включает: • нарушение эвакуаторной функции желудка (замедленное опорожнение у 25-35% больных и ускоренное менее чем у 5% пациентов с ФД); • расстройства аккомодации желудка (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи) наблюдаются примерно у 30% пациентов с ФД; • гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, а также по отношению к соляной кислоте и липидам. Римскими критериями IV приводится ряд новых патофизиологических факторов ФД: • перенесенные инфекции; • воспаление двенадцатиперстной кишки низкой степени активности; • повышение проницаемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и увеличение содержания эо-зинофилов в ней (дуоденальная эозинофилия). Диагноз ФД ставится на основании жалоб и отсутствия «симптомов тревоги». Немедикаментозное лечение ФД включает нормализацию образа жизни, диетические рекомендации (частое, дробное питание с ограничением содержания жиров), отказ от кофе, курения, алкоголя и приема нестероидных противовоспалительных препаратов. В комплекс лечебных мероприятий ФД входит психотерапия. Проведение лекарственной терапии определяется вариантом течения ФД. При СБЭ в качестве препаратов первого выбора используются ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы, которые по результатам контролируемых исследований оказываются на 10-15% более эффективными по сравнению с плацебо. При ПДС лечение рекомендовано начинать с назначения прокинетиков. Психотропные средства в лечении ФД используются ограниченно. Перспективными препаратами в лечении ФД являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (Z 338), улучшающие аккомодацию фундального отдела и опорожнение желудка и уменьшающие выраженность симптомов ПДС. Для лечения нарушений аккомодации фундального отдела желудка рекомендованы агонисты 5-НТ1А и 5-HT1B/D рецепторов, а также растительные средства (STW 5) . Проявления СРК были известны уже с середины XIX в., когда W.Gumming впервые описал у больного типичную клиническую картину СРК (1849 г.). Однако современный термин «синдром раздраженной кишки» появился лишь три десятилетия назад. Наиболее часто СРК проявляется в трудоспособном возрасте от 25 до 41 года. Женщины почти вдвое чаще мужчин подвержены данной патологии. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.), СРК проявляется периодической абдоминальной болью, связанной с актом дефекации (боль, как правило, уменьшается после опорожнения кишечника), а также изменениями частоты и консистенции стула (запор, диарея, смешанный вариант). Симптомы СРК должны наблюдаться на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности нарушений не менее 6 мес. При СРК с болевым абдоминальным синдромом боль различной интенсивности локализуется вокруг пупка или внизу живота. Характерно уменьшение выраженности или купирование боли после акта дефекации или флатуленции (отхождения газов). Нарушение стула отмечается у каждого 2-го пациента с СРК и выражается в появлении диареи, запора или их сочетания. Для СРК с диареей характерно возникновение дефекаций после еды, чаще в первой половине дня, частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени. Характерны императивные позывы к дефекации, снижающие качество жизни пациентов и ограничивающие их социальную активность. Нередко такие позывы к дефекации формируют у пациента невротические расстройства из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (в транспорте, на работе). В случае СРК с преобладанием запоров наблюдается «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или даже водянистый стул). Часто больные испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. К другим клиническим признакам СРК относят примесь слизи в стуле, метеоризм, который обычно усиливается к вечеру, нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Частым симптомом является отрыжка воздухом, интенсивность которой пропорциональна выраженности вздутия живота за счет кишечных газов. Характерны и негастроэнтерологические симптомы СРК - головная боль, ощущение внутренней дрожи, неполного вдоха, боли в спине и др. При разделении больных на подтипы СРК в клинической практике необходимо руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 3) и использовать 1 и 2-й типы форм стула для определения запора и 6 и 7-й типы -для диареи. Важно помнить, что СРК является диагнозом исключения, поэтому при наличии «симптомов тревоги» он маловероятен. К «симптомам тревоги» относятся: ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале; немотивированное снижение массы тела пациента; анемия; постоянные и интенсивные боли в животе как единственный симптом заболевания; наличие лейкоцитов в кале; повышение скорости оседания эритроцитов; лихорадка; гепа-тоспленомегалия; дебют болезни у лиц старше 50 лет; злокачественные опухоли и воспалительные заболевания кишечника у родственников; ночная симптоматика. При наличии «симптомов тревоги» пациентам целесообразно проведение колоноскопии. При СРК наблюдается нормальная колоноскопическая картина. Язв, эрозий, полипов и дивертикулов не выявляется, слизистая толстого кишечника на всем протяжении обычной окраски, сосудистый рисунок сохранен . Алгоритм диагностики и лечения СРК должен проводиться с учетом всех перечисленных компонентов . Лечение СРК, как и других функциональных заболеваний ЖКТ, является непростой задачей. В рамках терапии СРК важная роль принадлежит установлению доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом с формированием правильных ожиданий от лечения. Пациентам с невыраженной и эпизодическои симптоматикои рекомендуется модифицировать образ жизни и соблюдать диету с пониженным содержанием олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides and Polyols - FODMAP); табл. 1. При постоянных симптомах, значительно снижающих качество жизни больного, рекомендована фармакотерапия, при этом выбор препарата носит дифференцированный характер в зависимости от преобладающей симптоматики СРК . К основным целям терапии пациентов с СРК относятся достижение клинической ремиссии, восстановление социальной активности, а также улучшение или нормализация качества жизни больного. Состояние хронической боли зачастую сопровождается повышенной тревожностью пациента. Это обстоятельство диктует необходимость врачу самостоятельно или с помощью психотерапевта (медицинского психолога) сформулировать адекватную внутреннюю картину болезни у пациента - понимание, что функциональное заболевание может рецидивировать, но повода для паники нет. Необходимо выявлять факторы, провоцирующие возобновление симптоматики, и избегать их в дальнейшем, выполнять рекомендации по модификации образа жизни . Исследованиями выявлено, что тревожные расстройства при СРК наблюдаются у 20-50% больных. Депрессия при СРК встречается, по разным данным, в 20-70% случаев. Пациенты с тяжелым течением СРК могут иметь более одного психического расстройства, таких как панические атаки, ипохондрия, дистимии, фобии, недифференцированные соматоформные расстройства, что провоцирует снижение качества жизни пациентов и неудовлетворительный ответ на лечение . В связи с этим лечение пациентов с СРК, протекающих с тревогой и депрессией, должно проводиться в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.Эффективность патогенетической терапии должна оцениваться не ранее, чем через 4-8 нед, а при отсутствии эффекта через 4-8-12 нед должны быть рекомендованы пси-хофармакотерпия и психотерапия . Лекарственная терапия СРК назначается с учетом преобладания у больных тех или иных клинических симптомов. Поскольку клинические проявления СРК патогенетически тесно связаны между собой, выделяют основные группы препаратов для лечения СРК: • нормализующие моторику при диарее или запоре -прокинетики, противодиарейные, слабительные средства и др.; • купирующие болевой синдром - спазмолитики, среди которых выделяют антихолинергические, гладкомы-шечные миорелаксанты, селективные блокаторы кальциевых каналов, периферические агонисты опиатных рецепторов; • средства для коррекции психоэмоциональных нарушений и связанного с ними болевого синдрома: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также седативные препараты растительного происхождения. Таким образом, для лечения ФГИР оправдано использование различных средств, оказывающих влияние на каждое из патогенетических звеньев этой «многоликой» функциональной патологии .Одним из таких средств является лекарственный препарат Эспумизан® экстра (симетикон), устраняющий симптомы метеоризма. Эспумизан® экстра является инновационной формой. Препарат выпускается в форме гранул с высокой дозировкой действующего вещества (125 мг симетикона) в одном саше. Так как гранулы растворяются быстрее по сравнению с капсулиро-ванными и таблетированными формами, Эспумизан® экстра обладает более быстрым действием по сравнению с другими таблетированными и капсулированными формами препаратов, применяемых при метеоризме . Помимо быстроты действия и удобства применения действующее вещество Эспумизан* экстра не всасывается в кровь и не оказывает влияния на организм, не взаимодействует с микроорганизмами и ферментами и не влияет на процессы пищеварения. Симетикон, обладая поверхностно-активными свойствами и способностью снижать поверхностное натяжение на границе раздела двух сред жидкость/газ, схлопывает пузырьки газа в ЖКТ. Высвобождающийся газ всасывается или выводится естественным путем под влиянием кишечной перистальтики. В частности, препарат Эспумизан* экстра применяется при симптомах избыточного образования и скопления газов в ЖКТ - метеоризме, вызванном ФД . Способность Эспумизана экстра устранять метеоризм позволяет использовать его как «стартовую» терапию у пациентов с СРК, сопровождающимся симптомами метеоризма. Цель исследования - изучить эффективность применения препарата Эспумизан® экстра у амбулаторных пациентов с различными подтипами СРК, сопровождающегося симптомами метеоризма, в том числе и при синдроме перекреста функциональных нарушений (в сочетании с симптомами ФД). Материалы и методы. В исследование включались данные амбулаторных пациентов с диагнозом СРК с наличием у них метеоризма. В исследование вошли и пациенты с синдромом перекреста функциональных нарушений (сочетание СРК и ФД), у которых диагностировался метеоризм. Пациенты получали препарат Эспумизан® экстра в стандартной дозе 125 мг (по 1 саше с гранулами) 3 раз в день перорально в течение 1 мес. У всех пациентов выраженность метеоризма, дискомфорта, тяжести и переполнения в животе, а также субъективных симптомов (тревожность) до и после лечения оценивались с помощью опросника симптомов ФГИР (табл. 2), визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также шкалы тревоги Гамильтона. В анализ включались следующие данные: 1. Антропологические данные (пол, возраст). 2. Диагноз основного заболевания. 3. Выраженность симптомов СРК до приема препарата Эспумизан" экстра (по данным опросника симптомов ФГИР, шкалы ВАШ для оценки метеоризма и сопутствующих симптомов боли и дискомфорта в области живота, шкалы Гамильтона для оценки уровня тревоги). 5. Выраженность симптомов СРК после приема препарата Эспумизан® экстра (по данным вышеуказанных тестов). Затем проводилась статистическая оценка динамики исследованных симптомов у пациентов с СРК до начала приема препарата Эспумизан® экстра и после окончания лечения. Для обсчета данных использовались программы: MS Excel; Statistica. Критериями эффективности применения препарата Эспумизан* экстра в проводимом исследовании была динамика выраженности симптомов СРК по окончании 1 мес терапии по сравнению с исходным состоянием (по изменению сумкы баллов опросника). Кроме того, критериями эффективности Эспумизана экстра являлись изменения шкал оценки субъективных симптомов у пациентов, принимавших препарат. В клиническом исследовании собраны данные о динамике симптомов и субъективного статуса 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин) с СРК, сопровождающимся симптомами метеоризма, до и после лечения Эспумизаном экстра (рис. 7). Средний возраст составил 34,37±5,5 года.Результаты. Исследование, проведенное по данным опросника симптомов ФГИР, показало, что по шкалам: «дискомфорт, тяжесть и переполнение в животе после еды», а также «вздутие живота (метеоризм)» наблюдались статистически значимые различия до и после терапии (р<0,05 ир<0,001); табл. 3. Исследование, проведенное у пациентов с СРК по динамике уровня метеоризма с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), показало статистически достоверное (р<0,05) уменьшение метеоризма и снижение связанного с ним чувства боли, дискомфорта, тяжести и переполнения в животе у пациентов в процессе лечения Эспумизаном экстра (табл. 4). Исследование, проведенное с помощью шкалы тревоги Гамильтона, показало, что среднее значение уровня тревожности у пациентов с СРК до лечения составило 18,43±6,16 балла. После лечения уровень тревожности снизился до 14,73±5,84 балла (рис. 8). Данные различия уровня тревожности у пациентов с СРК до и после лечения Эспумизаном экстра являются статистически значимыми (р<0,05). Таким образом, у пациентов до лечения уровень тревожности статистически значимо выше, чем у пациентов после лечения, что, скорее всего, связано с уменьшением беспокоящих пациента симптомов метеоризма (дискомфорт в животе, чувство переполнения и тяжести в животе) в процессе лечения препаратом Эспумизан® экстра. Выводы. На фоне применения препарата Эспумизан® экстра у пациентов с СРК, сопровождающимся симптомами метеоризма, отмечено достоверное снижение симптомов метеоризма: уменьшение боли по ВАШ, чувства дискомфорта и тяжести в животе, а также достоверное улучшение психоэмоционального состояния пациентов за счет уменьшения тревожности. Все это в целом улучшает качество жизни пациентов с ФГИР.

Авторы:

Издание: Consilium medicum. Гастроэнтерология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.43-50. Библ. 24 назв.
Просмотров: 256