ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫЕ ИСХОДЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, РАНЕННЫХ В КОНЕЧНОСТИ В ХОДЕ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Аннотация:

Представлены врачебно-экспертные исходы лечения 680 военнослужащих, раненных в конечности при проведении контртеррористической операции в Дагестане в 1999-2001 гг. и прошедших госпитали первого, второго и третьего эшелона. Отмечено, что из 680 военнослужащих, раненных в конечности, были освидетельствованы 330. Наиболее поражаемыми анатомическими сегментами являлись стопа, голень и бедро. У 19,5% были выявлены изолированные и сочетанные повреждения сосудисто-нервного пучка, у 14,9% - ранения крупных суставов. В результате освидетельствования указанных лиц ограниченно годными к военной службе были признаны 42%; негодными к военной службе - 38; годными к военной службе с незначительными ограничениями - 20%. Ретроспективный анализ исходов ранений конечностей показал, что они бывают обусловлены тремя факторами: тяжестью ранения - одновременным повреждением кровеносных сосудов, нервных стволов и костей конечностей; дефектами лечения на этапах медицинской эвакуации, в первую очередь и главным образом - недостатками в организации реабилитации; неправильной оценкой состояния здоровья раненого военно-врачебной комиссией с преждевременным вынесением заключения о его негодности к военной службе. Анализ результатов лечения военнослужащих с ранениями конечностей на этапах медицинской эвакуации позволил сделать следующий вывод: чем меньше этапов медицинской эвакуации проходит раненый и чем быстрее он поступает в специализированное медицинское учреждение, тем меньше срок его пребывания на койке и лучше исходы лечения. В связи с этим повышается роль военно-врачебной экспертизы (ВВЭ), которая изучает исходы лечения раненых и больных в целях совершенствования лечебно-диагностического процесса в лечебных учреждениях. В годы Великой Отечественной войны (ВОВ) органы ВВЭ решили поставленные перед ними задачи и оказали большое влияние на лечебно-диагностическую работу в лечебных учреждениях по возвращению в строй максимального числа раненых и больных - во время ВОВ в строй были возвращены 72,3% раненых. В современных военных конфликтах, когда изменилась тактика ведения боевых действий и применяются новые виды оружия, эта проблема не утратила своей актуальности. Во всех войнах и вооруженных конфликтах доля раненных в конечности является наибольшей в общем числе раненых. Причем, начиная со второй половины XX в., в структуре санитарных потерь сохраняется устойчивая тенденция роста доли ранений конечностей, в первую очередь, тяжелых ранений нижних конечностей, от взрывчатых и осколочных боевых средств. Следует также отметить, что раненые с повреждениями конечностей дают наибольший процент возврата в строй и служат важным источником пополнения личного состава. Так, во время вооружённого конфликта в Чеченской Республике в 1994-1996 гг. в общем числе раненых доля военнослужащих с ранениями верхних конечностей составила 20,6%; с ранениями нижних конечностей -37,9% - в период Второй мировой войны 1939-1945 гг. эти показатели составляли 26,5 и 37,6% соответственно. Уменьшение доли ранений в верхние конечности можно связать с тем, что конфликт в Чеченской Республике, как и остальные вооруженные конфликты второй половины XX в., характеризовался устойчивой тенденцией неуклонного роста в структуре санитарных потерь поражений от осколочных и минно-взрывных боевых средств, что в первую очередь сопровождается повреждением нижних конечностей. Особой сложностью диагностики и лечения отличаются огнестрельные ранения конечностей, сопровождающиеся одновременным повреждением кровеносных сосудов, нервных стволов и костей конечностей. Для них характерны тяжесть течения раневого процесса, разнообразные раневые инфекционные осложнения, большое количество неблагоприятных исходов и высокая инвалидизация. Цель исследования - оптимизация организации проведения лечебно-эвакуационных мероприятий и военно-врачебной экспертизы военнослужащих, получивших ранения в конечности в ходе локального вооружённого конфликта и проведения контртеррористической операции. Материалы и методы исследования. Изучены 680 историй болезни и клинико-статистических карт военнослужащих, получивших ранения в конечности при проведении контртеррористических операций в Чеченской Республике и Республике Дагестан в 1999-2001 гг. и прошедших госпитали первого эшелона - 1458-й военный госпиталь (ВГ) - г. Моздок, 236-й ВГ - г. Владикавказ, 71-й ВГ - г. Буйнакск; второго эшелона - 1602-й окружной военный клинический госпиталь (ОВКГ) Северокавказского военного округа - Ростов-на-Дону и третьего эшелона - главные и центральные госпитали Минобороны России, главные госпитали МВД и Внутренних войск МВД России, клиники Военно-медицинской академии. Структура контингента раненых по возрасту: 20-25 лет - 62,7%; 26-30 лет - 32,1; 31-40 лет -5,2%. Средний возраст раненых - 25,3 года. Лечение 14,9% раненых проводилось в специализированном травматологическом отделении Пятигорского военного санатория. Из 680 военнослужащих, раненных в конечности, освидетельствование прошли 330 чел. Экспертное решение было вынесено в формулировках действовавшего Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. №123. По исходам лечения были признаны: ограниченно годными к военной службе - 1 38 чел. (42%); негодными к военной службе - 1 25 (38%); годными к военной службе с незначительными ограничениями - 67 чел. (20%). Результаты исследования и их анализ. Ретроспективный анализ исходов ранений в конечности показал, что они бывают обусловлены тремя факторами: тяжестью ранения дефектами лечения на этапах медицинской эвакуации, в первую очередь и главным образом - недостатками в организации реабилитации; неправильной оценкой военно-врачебными комиссиями (ВВК) состояния здоровья раненых и преждевременным вынесением ими заключений о негодности к военной службе. Тяжесть ранения зависит, прежде всего, от применения новых видов оружия, в первую очередь - массированного применения минно-взрывного оружия и стрелкового оружия с пулями со смещенным центром, вызывающими обширные повреждения. Так, в первые годы войны в Афганистане доля военнослужащих с пулевыми ранениями среди раненных в конечности составила 53,8% от всех освидетельствованных; с осколочными ранениями - 11,3; с минно-взрывными ранениями - 34,9%. В период ведения боевых действий в Чеченской Республике и Республике Дагестан наблюдалось другое соотношение: пулевые ранения - 42,2%; осколочные - 7,7; минно-взрывные ранения - до 50,1 %, что было связано с увеличением применения минно-взрывных средств. По этой же причине резко увеличилось количество ранений нижних конечностей, доля которых, по нашим данным, составила 75,8% всех ранений в конечности. Доля ранений верхних конечностей составила 24,2%. Наиболее поражаемыми анатомическими сегментами являлись стопа (18%), голень (36%) и бедро (22%). В большинстве случаев нижние конечности имели минно-взрывные ранения, в то время как для верхних конечностей, за исключением кисти, которая чаще поражается при минно-взрывных ранениях, наиболее характерными были пулевые и осколочные ранения. Структура ранений в зависимости от вида ранящего снаряда представлена в табл. 1. Как видно из данных табл. 1, среди пулевых ранений преобладали (65%) одиночные повреждения, в то время как доля множественных и сочетанных повреждений составила в сумме 35%. Среди минно-взрывных ранений, наоборот, преобладали (82%) множественные и сочетанные повреждения в сумме, а доля одиночных повреждений составила 18%. При осколочных ранениях частота одиночных повреждений составила 42%, а множественных и сочетанных повреждений в сумме - 58%. Оценка исходов лечения у 330 освидетельствованных раненых с огнестрельными повреждениями конечностей и принятые по ним решения ВВК лечебных учреждений представлены в табл. 2. Среди негодных к военной службе наибольшую долю (30%) составили раненые с минно-взрывными повреждениями; доля раненых с пулевыми повреждениями составила 7%; с осколочными ранениями - 5%. Среди признанных ограниченно годными к военной службе доля военнослужащих с пулевыми ранениями составила 23%; с осколочными - 6; с минно-взрывными ранениями -9%. У пациентов, признанных годными к военной службе с незначительными ограничениями, доля лиц с пулевыми ранениями составила 9%; с осколочными - 4; с минно-взрывными ранениями- 7%. Таким образом, наиболее тяжелые исходы отмечались при минно-взрывных ранениях. Число раненых и средние сроки их пребывания на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) представлены в табл. 3, из которой видно, что только 2,1 % раненых с повреждениями конечностей прошли через этап первой врачебной помощи*. Большинство раненых находились на этом этапе 1 -2 дня, а среднее количество койко-дней на этапе составило (2,1 ±0,8). Большинство раненых в конечности доставлялись с поля боя непосредственно на этап оказания квалифицированной хирургической помощи. Всего из анализируемой группы на этап квалифицированной медицинской помощи были доставлены 78,3% раненых, причем среднее время пребывания на этапе составило (5,8±1,2) койко-дней. На этап специализированной медицинской помощи (военный госпиталь - Владикавказ) непосредственно с поля боя поступили 21,1% раненых. Из общего числа освидетельствованных через этот госпиталь прошли 44,1 % раненых, среднее количество времени на этапе -(11,6 ±1 1,3) койко-дней. В дальнейшем раненые поступали в 340-й ОВГ (Ростов-на-Дону), а также в центральные и другие окружные госпитали. При этом следует отметить, что военнослужащие, поступившие на этап квалифицированной медицинской помощи и в дальнейшем прошедшие последовательно через госпиталь во Владикавказе, 340-й ОВГ и далее через центральные госпитали, были признаны ограниченно годными в 26,5% случаев и негодными к военной службе -в 73,5% случаев. Если с этапа квалифицированной медицинской помощи раненого сразу эвакуировали в 340-й ОВГ, то указанные показатели составляли 31,3 и 68,7% соответственно; в центральные или окружные госпитали - 52,0 и 48,0% соответственно. В то же время среди поступивших с поля боя сразу в госпиталь во Владикавказе и далее эвакуированных на этапы медицинской эвакуации были признаны ограниченно годными к военной службе - 38,9%; негодными к военной службе -61,1%. Таким образом, можно сделать следующий вывод -чем меньше этапов медицинской эвакуации проходит раненый и чем быстрее он поступает в специализированное медицинское учреждение, тем меньше срок его пребывания на больничной койке и лучше исходы лечения, что является определяющим в решениях военно-врачебных комиссий. Большую роль в уменьшении числа лиц, уволенных из Вооруженных Сил с неблагоприятными исходами после ранений в конечности, играет реабилитационное лечение. По данным нашего исследования, только 14% раненных в конечности получили возможность пройти санаторно-курортное лечение или использовали отпуск по болезни для проведения реабилитационного лечения. Актуальность проблемы реабилитации раненых с боевыми травмами конечностей возрастает еще и потому, что практически все они - лица молодого и среднего возраста, имеющие значительные резервы для восстановления. Следовательно, организация проведения реабилитационных мероприятий должна занимать одно из основных мест в современной системе лечения раненых, что позволит значительно улучшить исходы ранений. В каждом конкретном случае существуют определенные особенности проведения реабилитационных мероприятий, но исходы лечения в полной мере зависят от выбора правильной тактики, индивидуального подхода и настойчивости пациента при проведении комплексного реабилитационного лечения. Анализ имеющихся данных позволяет наметить пути дальнейшего развития системы комплексного восстановительного лечения: совершенствование и активное внедрение в практику эффективных первичных и повторных реконструктивных операций, выполненных специалистами с достаточным хирургическим опытом; создание полноценного санаторно-курортного этапа реабилитационного лечения раненных в конечности, который с появлением Сакского санатория приобретает важное значение; создание единой системы восстановительного лечения раненых в конечности на основе системного подхода и единого понимания задач реабилитации с целью улучшения исходов ранений. В то же время во многих случаях клинико-экспертные диагнозы были поставлены без учета требований Положения о медицинском освидетепьствовании в Вооруженных Силах: функция конечности оценивалась не по определяющемуся исходу, причем часто в такие сроки, когда -даже теоретически - исхода лечения быть не могло. Особенно часто неправильную оценку функционального состояния конечности давали при последствиях повреждений сосудов, периферических нервов и крупных суставов. Среди проанализированных 330 свидетельств о болезни военнослужащих с ранениями конечностей у 1 9,5% были выявлены изолированные и сочетанные повреждения сосудов. Всего 1/3 раненых с повреждениями сосудов были выполнены операции на сосудах, при этом результаты операций в 40,5% случаев осложнялись ишемической гангреной с последующей ампутацией конечности. Всем остальным раненым с повреждением магистральных сосудов, особенно с повреждением сосудисто-нервного пучка, выполняли ампутацию конечностей. Эти данные подтверждают выводы ангиохирургов о недостаточной подготовленности общих хирургов и травматологов в вопросах оказания неотложной ангиохирургической помощи. О тяжести исходов ранений с повреждением сосудов свидетельствуют и данные экспертной оценки. Так, в общем числе военнослужащих с изолированным повреждением раненые с изолированными повреждениями сосудов были признаны ограниченно годными к военной службе в 30,2% случаев, негодными к военной службе - в 69,8% случаев. При повреждении сосудисто-нервного пучка число лиц, признанных ограниченно годными к военной службе, составило 3,5%; негодных к военной службе -96,5%. Среди раненых с изолированными и сочетанными повреждениями сосудов число лиц, признанных ограниченно годными к военной службе, составило 12,4%; негодных к военной службе - 87,6%. Из этого следует, что практически 9 пациентов из 10 с последствиями ранений сосудов конечностей, освидетельствованные военно-врачебными комиссиями, стали инвалидами со стойкой утратой функции поврежденной конечности. Военно-врачебная экспертиза пациентов с последствиями повреждений периферических нервов конечностей показала, что 53,5% освидетельствованных признаны ограниченно годными к военной службе; 46,5% -негодными к военной службе. Процент уволенных с военной службы в связи с последствиями ранений периферических нервов мог быть намного меньше, если бы пациентам правильно и вовремя оказывалась необходимая медицинская помощь, а освидетельствование проводилось после проведения полного восстановительного лечения при определившемся исходе. По нашим данным, каждый десятый с данной патологией был освидетельствован и признан негодным к военной службе в сроки до 60 дней, а 12,4% от числа лиц с последствиями повреждений нервов - в сроки от 60 до 80 дней после ранения. При этом ни один из них не был направлен на санаторно-курортное лечение. Особую озабоченность у хирургов и травматологов вызывают ранения в суставы. В анализируемой группе ранения крупных суставов диагностировались у 14,9% освидетельствованных. Преобладали пулевые ранения -58,6%; осколочные и минно-взрывные ранения наблюдались у 14,1 и 27,3% раненных в суставы соответственно. Наибольшее количество ранений приходилось на коленный сустав - 61,6%. Доля ранений голеностопного, локтевого и плечевого суставов составила 1 1,1; 1 2,1 и 15,2% соответственно. Среди всех случаев ранения суставов в 59,6% случаев повреждения сопровождались внутрисуставными переломами - от незначительных краевых и дырчатых переломов до об-ширных разрушений суставных концов сочленяющихся костей и повреждений сосудов и нервов. Основной этап лечения приходился на центральные и окружные военные госпитали, что соответствовало тактике проведения лечебно-эвакуационных мероприятий при ранениях суставов. Очень мало военнослужащих прошло восстановительное лечение в санаторно-курортных учреждениях, особенно при ранениях коленного и локтевого суставов, что отрицательно сказалось на динамике уволенных с военной службы по состоянию здоровья. Лечение огнестрельных ранений крупных суставов было и остается одной из наиболее сложных проблем военной травматологии, что обусловлено не столько высокой частотой таких повреждений, сколько неудовлетворительными анатомическими и - особенно 4 функциональными исходами лечения. В 6,1% случае ранений суставов была произведена ампутация конечностей. Причинами, приведшими к удалению конечности, были: в 66,7% случаев - массивное разрушение суста вов с повреждением сосудисто-нервного пучка; в 33,3% случаев - осложнения течения раневого процесса в виде обширных нагноений мягких тканей, развитие остео миелита и угроза развития септического состояния. Другим тяжелым исходом лечения ранений суставов является анкилоз, который отмечался у 12,1% раненых с повреждением суставов и практически в 100% случаев приводил к инвалидности. Справедливости ради необходимо отметить, что преждевременное представление на военно-врачебную комиссию лиц с нарушениями функции суставов часто провоцировалось недостаточно четкими критериями, по которым можно судить о степени поражения сустава, содержащимися в руководящих документах по проведению военно-врачебной экспертизы. Имеющиеся в них критерии оценки функции сустава только по степени ограничения движений в суставе (при этом не уточняется, что использовать эти критерии можно только после проведения восстановительного лечения) часто приводили к тому, что практические врачи пользовались этой таблицей и применяли соответствующую статью при направлении военнослужащих на военно-врачебную комиссию сразу после окончания основного лечения. Во многих исследованных свидетельствах о болезни имеются сведения о том, что раненый после освидетельствования будет направлен на санаторно-курортное лечение. В этих случаях можно предполагать, что после окончания восстановительного лечения исходы ранения будут лучше и, соответственно, экспертное решение могло быть совсем другим - возможно, что большее число военнослужащих после ранений в конечности было бы возвращено для дальнейшего прохождения военной службы. Исходы лечения должны определяться только поше проведения полного курса лечения, в обязательном порядке включающего в себя и восстановительное печение. Выводы 1. Применение новых средств вооружения, обладающих высокой степенью поражения и значительными разрушительными способностями при воздействии на человека, влияет на лечебно-эвакуационную характеристику раненых, что требует, в первую очередь, создания новых технологий оказания медицинской помощи и лечения. 2. Во всех вооруженных конфликтах в общем числе раненых наибольшую долю составляют раненые в конечности, довольно часто - с одновременным повреждением кровеносных сосудов, нервных стволов и крупных суставов, что негативно влияет на врачебно-экспертные исходы. Наиболее неблагоприятные исходы лечения раненых отмечались при минно-взрывных поражениях (39,0%) и огнестрельных ранениях с повреждением нервно-сосудистого пучка (96,5%). 3. Как показали наши исследования, сокращение количества этапов медицинской эвакуации, позволившее в первые часы после ранения оказывать специализированную хирургическую помощь, следует считсть оптимальной системой проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, способной сократить количество осложнений, улучшить исходы лечения раненных в конечности, а также сократить сроки лечения с наиболее благоприятным клинико-экспертным исходом. 4. После окончания основного лечения, при имеющейся перспективе благоприятного клинического и экспертного прогноза для дальнейшего прохождения военной службы, военнослужащие с ранением конечностей должны в обязательном порядке проходить реабилитационное лечение. Только после окончания полного курса реабилитационного лечения можно судить об определившемся исходе и выносить экспертное заключение.

Авторы:

Издание: Медицина катастроф
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.25-29. Библ. 13 назв.
Просмотров: 45