ОБЪЕМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ИЗ НАСЕЛЕНИЯ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА

Аннотация:

Представлен анализ объема оказания первичной доврочебной медико-санитарной помощи в догоспитальном периоде 560 лицам из населения с огнестрельными ранениями различной локализации, полученными в условиях локального вооруженного конфликта. Сделан вывод, что объем оказания данного вида медицинской помощи в догоспитальном периоде указанному контингенту, как правило, был недостаточным, что приводило к утяжелению состояния раненых и увеличивало количество летальных исходов. Любой локальный вооруженный конфликт (ЛВК) приводит к гибели и ранениям не только военнослужащих, но и лиц из населения, проживающего на данной территории. По мнению М.В.Быстрова, проанализировавшего федеральные нормативные правовые акты, регулирующие вопросы лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ЧС) и деятельность Службы медицины катастроф (СМК), имеются определенные нерешенные вопросы, что свидетельствует о необходимости разработки ряда предложений по совершенствованию действующей федеральной нормативной правовой базы. Не вызывает сомнений положение, что в любом ЛВК спасение жизни раненого зависит от объема и качества оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи. Хотя в настоящее время оказание такой помощи раненым военнослужащим осуществляется с использованием современных средств, не теряют своей актуальности слова Н.И.Пирогова: «От первой повязки зависит судьба раненого». Условия ЧС диктуют повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи, что требует повышения квалификации врачей-организаторов и врачей лечебных специальностей. Также остается недостаточным уровень подготовки населения к оказанию первой помощи. Оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи лицам из населения в условиях ЛBK имеет свои особенности и существенно отличается от оказания такой помощи в мирное время. Цель исследования - анализ объема оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи лицам из населения с огнестрельными ранениями различной локализации в условиях локального вооруженного конфликта. Материалы исследования: истории болезни, сопроводительные листы скорой медицинской помощи, протоколы судебно-медицинской экспертизы 560 раненых с различной локализацией, поступивших в экстренном порядке в Городскую клиническую больницу г Грозного в 1991-1993 гг. Критерий включения в исследование: пациенты с огнестрельными ранениями старше 1 8 лет. Критерии исключения: пациенты моложе 1 8 пет; наличие ранений головы, в том числе сочетанных; пациенты, находившиеся в терминальной стадии. Распределение пациентов по полу: мужчин - 387 (69,1%); женщин - 173 (30,8%). Средний возраст пациентов - (41 ±5) лет. Пациентов с пулевыми ранениями - 394 (70,3%), с осколочными ранениями -166 (29,6%). Одиночные ранения были зарегистрированы у 356 (65,1 %), множественные и сочетанные -у 204 (36,4%). Результаты исследования и их анализ. Учитывая, что оказание медицинской помощи проводилось в условиях боевых действий в городских условиях, а расстояние от места получения ранения до ближайшего лечебного учреждения было небольшим, большинство лиц из населения были доставлены в больницу в кэроткие сроки после ранения: в сроки до 40 мин - 456 чел. (81,4%); до 60 мин - 40 (7,1 %); свыше 60 мин - 64 чел. (11,4%). При этом специализированным транспортом были доставлены лишь 89 раненых (15,8%), остальные 417 (84,1%) были доставлены попутным транспортом либо пришли самостоятельно в сопровождении родственников или других лиц. Следует отметить, что, как правило, раненых доставляли на неприспособленном для эвакуации транспорте в условиях тряски. Таким образом, в догоспитальном периоде 84,1 % раненых получили только первую помощь. Наружное кровотечение было зарегистрировано у 325 раненых - 58% от их общего числа. Из них артериальное кровотечение имело место у 1 1 2 - 34,4% от числа раненых в этой группе; венозное - у 67 120,6%); капиллярное кровотечение - у 146 (44,9%). Временный гемостаз был выполнен только у 139 - 42,7% от числа раненых в данной группе. При этом в 78 случаях (24%) была наложена давящая повязка; в 32 (9,8%) - кровоостанавливающий жгут, причем только в 1 2 случаях (3,6%) стандартный резиновый ленточный жгуп был наложен по показаниям и правильно, а в остальных 20 случаях (6,1 %) жгут был наложен либо неправильно, либо не по показаниям. Следует отметить, что в 1 7 наблюдениях в качестве жгута были использованы подручные средства, наложение которых также осуществлялось не по правилам. Тугая тампонада раны осуществлялась в 17 наблюдениях (5,3%); 87 раненых (26,7%) были доставлены с наложением простой асептической повязки, которая не выполняла кровоостанавливающую функцию. Таким образом, в догоспитальном периоде в группе раненых с наружным кровотечением (325) помощь не была оказана в 1 86 случаях - 57,2% от числа раненых в данной группе. При этом в 78 наблюдениях (24%) кровотечение было признано жизнеопасным. Отсутствие необходимой помощи в догоспитальном периоде, несомненно, приводило к тяжелым последствиям, главное из которых - развитие геморрагического шока. Так, анализ показал, что в момент поступления данный вид шока был выявлен у 1 64 раненых (50,4%), причем в 98 случаях (30,1 %) он привел к летальному исходу. При этом в 64% наблюдений летальный исход можно было предотвратить. Асфиксия. Развитие асфиксии отмечено у 58 раненых - 17,8% от их общего числа. Наиболее часто данное состояние развивалось при ранениях шеи и груди. В догоспитальном периоде попытки устранения этого осложнения были предприняты у 1 2 чел. - 20,6% от числа раненых с асфиксией. При этом назофарингеальная трубка (воздуховод) был установлен лишь у трех раненых (5,1%), в остальных 9 случаях (15,5%) для устранения асфиксии были выполнены выдвижение нижней челюсти или тройной прием Сафара - запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти и раскрытие рта. В догоспитальном периоде никакой помощи не получили 46 чел. - 79,3% от числа раненых этой группы. При этом восьми раненым с данным осложнением (36,4%) медицинская помощь была оказана в полном объеме при поступлении в лечебное учреждение. Необходимо отметить, что эти раненые были доставлены-в больницу в течение первых 20 мин после развития осложнения, что способствовало предотвращению летального исхода. У раненых с таким осложнением летальный исход имел место в 38 случаях (65,5%). Во всех наблюдениях летальный исход был зафиксирован в группе раненых, которым не оказали помощь в догоспитальном периоде. Указанные раненые были доставлены в больницу в терминальной стадии, и их смерть была констатирована в лечебном учреждении. Ранения шеи были выявлены в 1 23 случаях (21,9%), при этом в большинстве наблюдений это были одиночные ранения. При данных ранениях основные угрозы для жизни - кровотечение, асфиксия и развитие воздушной эмболии. В 76% случаев такие раненые в догоспитальном периоде не получали какую-либо помощь. Асептическая повязка была наложена 23% раненых; остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающего зажима выполнена 1 2%; обезболивание ненаркотическими анальгетиками - 7; профилактика асфиксии - 3% раненых. В момент поступления тяжелое и крайне тяжелое состояние было зафиксировано у 32 чел. - 26% от числа раненых в этой группе. Причины тяжести состояния: шок - 26 чел. (21,1%); асфиксия - 6 чел. (4,8%). Всего в больнице умерли 47 раненых (38,2%), причем большинство из них - 29 (23,5%) - в первые часы или сутки после поступления в лечебное учреждение. Ретроспективный анализ показал, что смерть большинства (60%) раненых этой группы была обусловлена неоказанием помощи в догоспитальном периоде - в случае правильной организации транспортировки и выполнения лечебных мероприятий в догоспитальном периоде летальный исход можно было предотвратить. Травма груди. Ранение груди было выявлено у 1 10 чел. -19,4% от общего числа раненых. Левосторонняя локализация преобладала у 67 чел. - 60,9% от числа раненых в группе, правосторонняя - у 43 (39%). Проникающие ранения наблюдались в 69 случаях (62,7%). Такие ранения могут привести к жизнеугрожающим состояниям, обусловленным дыхательными расстройствами, тема- и/или пневмотораксом, асфиксией, а также шоком. Для предотвращения подобных осложнений применяют наложение окклюзионных повязок, адекватное обезболивание, восполнение кровопотери. В догоспитальном периоде медицинская помощь была оказана 43 раненым (39%). Наиболее часто выполнялись: наложение асептической повязки - 65% случаев; наложение окклюзионной повязки - 23; обезболивание ненаркотическими анальгетиками - 7% случаев. Не была оказана какая-либо помощь 67 раненым (60,9%). При поступлении тяжелое и крайне тяжелое состояние было констатировано у 45 чел. (40,9%). Причинами тяжести состояния были: открытый тотальный пневмоторакс, приведший к развитию острой дыхательной недостаточности - 17 случаев (15,4%); клапанный пневмоторакс - 17 (15,3%); геморрагический шок различной степени тяжести - 11 случаев (10%). В данной группе умерли 27 раненых (24,5%). Причины смерти: геморрагический шок - 9 чел. (8,1 %); острая дыхательная недостаточность - 1 2 (10,9%); тампонада сердца вследствие огнестрельных ранений - 6 чел. (5,4%). Во всех наблюдениях смерть наступила в первые часы либо в первые сутки после поступления в лечебное учреждение. В 60% наблюдений летальные исходы были обусловлены отсутствием помощи в догоспитальном периоде и неправильной транспортировкой раненых. Ранения живота. Ранение в живот было выявлено у 214 чел. - 38,3% от общего числа всех раненых. Из них проникающие ранения были выявлены у 167 -78% от числа раненых в этой группе; непроникающие -у 47 (21,9%). Признаки внутрибрюшного кровотечения были выявлены у 89 раненых (41,5%); перитонита -у 1 1 2 (52,3%); эвентрация кишечника - у 32 раненых (14,9%). В догоспитальном периоде медицинская помощь была оказана только 56 раненым (26,1%), при этом наложение асептической повязки было выполнено 45 раненым (21 %); 8 раненых (3,7%) были доставлены с инфузионной терапией - во всех случаях вводились коллоидные растворы; еще трем раненым (1,4%) было выполнено адекватное обезболивание. Таким образом, 1 25 раненым - 58,4% от числа раненых в этой группе - медицинская помощь в догоспитальном периоде оказана не была. В момент поступления тяжелое и крайне тяжелое состояние было зарегистрировано у 87 раненых (40,6%). Тяжесть состояния была обусловлена: в 35 наблюдениях (16,3%) - перитонитом, развившимся при проникающих ранениях живота с повреждением кишечника - все раненые были доставлены в лечебное учреждение в сроки свыше 4 ч от момента получения ранения; в 23 случаях (10,7%) - признаками внутрибрюшного кровотечения; в 29 случаях (13,5%) -шоком на фоне сочетанных травм. Внутрибрюшное кровотечение было обусловлено ранениями: паренхиматозных органов - в 54 случаях (25,2%); крупных сосудов брюшной полости - в 35 случаях (16,3%). В большинстве наблюдений перитонит был вызван ранением полых органов. Летальность в данной группе -82 чел. (38,3%). Необходимо отметить, что в первые часы и сутки после поступления погибли 65 раненых (30,3%), остальные 17 (7,9%) скончались в ближайшем послеоперационном периоде от развившихся осложнений, наиболее частыми из которых были гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность. Анализ показал, что в 23% наблюдений раненые могли быть спасены, если бы получили медицинскую помощь в догоспитальном периоде. Транспортная иммобилизация была выполнена не всем раненым с различными переломами конечностей, как это показано, а только 1 13, т.е. 20,1 % от их общего числа. Транспортная иммобилизация рассматривается как один из неотъемлемых элементов оказания противошоковой терапии. Во всех наблюдениях переломы были открытыми, их причина - огнестрельные ранения конечностей. В догоспитальном периоде полноценная помощь - правильная иммобилизация конечности, временный гемостаз, обезболивание - была оке зана 34 раненым - 30% от числа раненых в данной группе. Асептическая повязка была наложена 56 раненым (49,5%); обезболивание ненаркотическими анальгетиками выполнено 12 (10,6%); неправильная транспортная иммобилизация - 23 раненым (20,3%); в догоспитальном периоде не получили никакой помощи 57 раненых (50,4%). В момент поступления тяжелое и крайне тяжелое состояние было зафиксировано у 67 раненых (59,2%). Тяжесть состояния была обусловлена: травматическим шоком - в 48 случаях (42,4%); геморрагическим шоком - в 19 случаях (16,8%). В данной группе погибли 62 чел. (54,8%) - во всех случаях причиной смерти стал шок, все раненые умерли в ближайшие часы после поступления. Анализ показал, что в 36% наблюдений летальный исход можно было предотвратить при полноценном оказании медицинской помощи в догоспитальном периоде. Восполнение острой массивной кровопотери. Острая массивная кровопотеря была выявлена у 321 раненого -57,3% от их общего числа. В догоспитальном периоде помощь раненым с таким осложнением была оказана в 56 случаях - 17,4% от числа раненых в этой группе. В по-давпяющем большинстве случаев раненым с острой массивной кровопотерей в догоспитальном периоде вводили внутривенно (в/в) кристаллоиды и коллоидные растворы, причем такую помощь оказывали врачебные бригады скорой медицинской помощи (СМП), т.е. объем оказанной помощи нельзя отнести к первичной доврачебной медико-санитарной помощи. Введение плазмы зафиксировано не было. В 193 случаях (60,1 %) помощь в догоспитальном периоде оказана не была - катетеризация вены и выполнение инфузионной терапии осуществлялись после поступления раненого в медицинскую организацию. Летальность от острой массивной кровопотери - 156 (48,5%), причем в 30% наблюдений смерть ран еного можно было предотвратить в случае грамотного оказания помощи в догоспитальном периоде. Анализ полученных данных свидетельствует о необходимости чёткого разделения мер по оказанию первой (домедицинской) помощи лицами из населения в порядке само- и взаимопомощи (наложение повязок, шии и т.д.) и мероприятий первичной доврачебной ме-дико-санитарной помощи (инфузионная терапия, обезболивание, гемотрансфузия), которые выполняет средний медицинский персонал. Результаты оказания первой помощи лицами из населения показали, что большинство из них не владеет либо владеет в недостаточной степени знаниями и навыками оказания такой помощи, что требует проведения мероприятий, направленных на улучшение качества её оказания. По нашему мнению, к таким мероприятиям следует отнести не только обучение лии из населения навыкам оказания первой помощи на теоретических занятиях (плакаты, обучение в доступной форме в средствах массовой информации), но и отработку ими практических навыков под руководством медицинских специалистов. В школах на уроках безопасности жизнедеятельности также необходимо больше внимания уделять отработке практических навыков по оказанию само- и взаимопомощи при различных неотложных состояниях.

Авторы:

Издание: Медицина катастроф
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.30-33. Библ. 13 назв.
Просмотров: 34