Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Кардиоренальный синдром в ранние сроки коронарного шунтирования


Аннотация:

Цель - оценка частоты и факторов риска послеоперационной фибрилляции предсердий (пФП) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с острым почечным повреждением (ОПП), развившимся в связи с коронарным шунтированием (КШ). Материалы и методы. Обследовано 90 больных, перенесших КШ, в возрасте 58±7 лет с длительностью ИБС 6±6 лет. Ранее перенесли инфаркт миокарда 80% пациентов. Хроническая сердечная недостаточность в рамках II функционального класса (ФК) выявлена у 53,3%, III ФК - у 46,7% больных. Многососудистое коронарное поражение имели 75,6% пациентов. КШ на работающем сердце выполнено 11,1%, в условиях искусственного кровообращения - 88,9% больных. Уровень креатинина в крови определяли по методу Jaffe, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. ОПП диагностировали с учетом критериев KDICO 2012 г. Результаты и обсуждение. Частота транзиторного ОПП после КШ составила 33,3%, пФП - 17,8%, пФП среди лиц с ОПП - 20%. Развитие ОПП ассоциировано с более высокими уровнями тропонина Т после КШ (медиана [25-й; 75-й перцентили] - 0,36 [0,24; 0,991 против 0,28 [0,11; 0,501 нг/мл; р=0,037), более частым применением инотропных средств (60 и 25%; р=0,002), большей длительностью инотропной терапии (2,0 [1,0; 2,5] против 1,0 [0; 1,0] дней; р=0,001). Доля больных, имевших пФП, среди лиц с ОПП и без такового существенно не различалась (20 и 16,7%; р=0,7). Снижение СКФ <39 [29,8; 45,7] мл/мин/1,73 м2 после КШ - наиболее значимый фактор риска пФП у больных ИБС с ОПП. В лечении больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. В ведущих сосудистых центрах смертность после данного вмешательства составляет 1-2%. Показатели смертности в существенной мере зависят от коморбидной патологии и послеоперационных осложнений. Наиболее часто регистрируемыми послеоперационными осложнениями являются наджелудочковые аритмии, в том числе пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП), синдром повреждения миокарда, случаи острого почечного повреждения (ОПП) и некоторые другие. В ранее проведенных исследованиях установлено, что пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) имеют повышенный риск развития ФП. Так, если в общей популяции населения в возрасте до 60 лет частота случаев ФП составляет 0,7%, то среди больных с терминальной почечной недостаточностью она увеличивается до 27%. Согласно результатам крупных исследований (Rotterdam Study, 2007; ATRIA, 2009; Niigata Preventive Medicine Study, 2009; ARIC, 2011), пациенты с ХБП и нарушениями ритма сердца в виде ФП имеют неблагоприятный прогноз, а именно - повышенный риск развития терминальной почечной недостаточности, тромбоэмболического синдрома, инсультов, кровотечений, что приводит к существенному увеличению смертности. Вместе с тем остается недостаточно ясным, повышается ли риск развития ФП у больных с ОПП и какие факторы предрасполагают к возникновению ФП при ОПП. В связи с этим целью настоящего исследования являлась оценка частоты и факторов риска (ФР) послеоперационной фибрилляции предсердий (пФП) среди больных хронической ИБС с острым почечным повреждением, развившимся в связи с хирургической реваскуляризацией миокарда. Материалы и методы: Обследованы 90 пациентов со стабильной стенокардией, госпитализированных в клинику для хирургической реваскуляризации миокарда. При определении показаний к операции руководствовались рекомендациями по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2014). В исследование не включали лиц старше 75 лет, с тяжелыми заболеваниями легких, печени, ХБП 4-й и 5-й стадии, терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), любыми формами ФП (постоянной, персистирующей, пароксизмальной), патологией щитовидной железы, острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний, с инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом давностью менее 2 мес, онкологической патологией. Обследование больных включало общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, включая содержание креатинина, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование почечных, брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей, коронарографию по методу М.Р. Judkins (1967) на установке Philips Polidiagnostic. Содержание в крови креатинина определяли до операции, в 1-е, 2-е сутки, при необходимости - в более поздние сроки после коронарного шунтирования (КШ). Креатинин определяли по методу Jaffe на аппарате Synchron СХ System фирмы Beckman Coulter (США). ХБП диагностировали при снижении скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (рекомендации KDIGO, 2012). СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI. О развитии и степени тяжести ОПП судили по нарастанию креатинина в крови после КШ по отношению к исходному уровню (критерии KDIGO, 2012). Первую стадию ОПП диагностировали при нарастании креатинина в крови более чем на 26,5 мкмоль/л или в 1,5-1,9 раза от исходного уровня, 2-ю стадию - при нарастании креатинина в 2,0-2,9 раза выше исходного; 3-ю стадию ОПП устанавливали при повышении уровня креатинина в 3 раза и более или на 353,6 мкмоль/л выше исходного уровня. Исходно, через 12 ч и через сутки после КШ, а при необходимости - дополнительно в более поздние сроки определяли содержание тропонина Т (ТпТ) в крови методом иммунохроматографического анализа на приборе Cardiac Reader фирмы Roche Diagnostics (Швейцария). Исходно, несколько раз в 1-е сутки после КШ, при необходимости - дополнительно в более поздние сроки определяли содержание глюкозы в крови электрохимическим методом с помощью чипсенсоров на аппарате BIOSEN C-line Clinic (Германия). Рассчитывали средние значения гликемии, имевшие место у пациентов в 1-е сутки после операции, и длительность гипергликемии. За послеоперационную гипергликемию принимали уровни глюкозы в крови, превышавшие значение 10,0 ммоль/л. ЭКГ после КШ записывали ежедневно. В период нахождения пациентов в реанимации проводили непрерывное мониторирование ЭКГ. Оценивали следующие госпитальные осложнения: случаи сердечной смерти, ОПП, впервые возникшей пФП, интраоперационных ИМ (иИМ), инсультов, применения инотропных препаратов (адреналина) и установки контрпульсатора для стабилизации гемодинамики. Случаи применения инотропных препаратов и установки контрпульсатора расценивали как проявления острой сердечной недостаточности (ОСН). иИМ диагностировали в соответствии с рекомендациями 2012 г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Результаты Среди 90 больных со стабильной стенокардией, включенных в исследование, мужчин было 74(82,2%), женщин -16(17,8%). Средний возраст пациентов составил 58±7,2 года, длительность ИБС - 6±5,9 года. II функциональный класс (ФК) стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) имелся у 13 (14,4%), III ФК - у 66(73,3%), IV - у 11(12,3%) человек. Перенесли ИМ 72(80%) больных. ХСН в рамках II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) диагностирована у 48(53,3%), III ФК - у 42(46,7%) лиц. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 82(91,1%) больных. Нарушения углеводного обмена диагностированы у 44(48,9%), курили - 31(34,4%), имели ожирение I—III степени -40(44,4%) больных. Среднее число ФР в расчете на одного пациента составило 4,4±1,0. Исходный уровень гликемии у обследованных пациентов составил 5,2±0,6 ммоль/л, среднее значение гликемии в 1-е сутки после КШ - 9,9±2,6 ммоль/л, длительность гипергликемии в послеоперационном периоде -1,3±0,9 дня. Стенотических изменений в артериях почек не обнаружено ни у одного больного. Однососудистое поражение коронарных артерий по данным коронарографии имелось у 4(4,4%), двухсосудистое - у 18(20%), многососудистое - у 68(75,6%), стеноз ствола левой коронарной артерии >50% выявлен у 16(17,8%) человек. Стентирование коронарных артерий ранее проведено 15(16,7%) лицам. До операции бета-блокаторы получали 88(97,8%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны -43 (47,8%), антагонисты кальция - 18(20%), статины -60(66,7%) человек. Хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась через срединную стернотомию. Реваскуляризацию передней межжелудочковой артерии проводили артериальным кондуитом левой внутренней грудной артерии, а огибающей и правой коронарной артерии - аутовеной. При операциях на работающем сердце использовали стабилизатор Octopus (Medtronic, США). Операция на работающем сердце проведена 10(11,1%), в условиях искусственного кровообращения (ИК) - 80 больным (88,9%). Длительность ИК составляла 93±24,5 мин, окклюзии аорты - 43±19,1 мин. Имплантировано от 1 до 4 дистальных анастомозов. Статистическую обработку материалов исследования проводили с помощью пакета программ SPSS. Данные представлены как M±SD, где М - среднее арифметическое, a SD - стандартное отклонение или в виде медианы (Me) и значений 25-го; 75-го перцентилей в зависимости от вида распределения данных. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента, критерии Манна-Уитни и метод сравнения процентов. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли критерий Вилкоксона. При оценке взаимосвязей между показателями использовали коэффициенты Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения данных. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов применяли метод пошагового логистического регрессионного анализа с оценкой относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия показателей считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Среди пациентов, включенных в исследование, доля больных с ХБП IIIA степени (СКФ 45-60 мл/мин/1,73 м2) составила 6,7% (п=6). У двух пациентов имелся хронический пиелонефрит, у одного - хронический гломерулонефрит и у трех - нефроангиосклероз на фоне АГ. СКФ у этих пациентов составила 53±7,9 мл/мин/1,73 м2. Уровень креатинина во всей выборке пациентов составлял 85±18,3 мкмоль/л. Наблюдали нарастание уровня креатинина в крови через сутки после хирургической реваскуляризации миокарда в сравнении с исходным уровнем - с 84 [73; 94,5] до 95 [76,9; 119,5] мкмоль/л, р<0,000. Число больных с ОПП, развившимся в связи с КШ, составило 30(33,3%). При этом 1-я стадия ОПП имелась у 27 (30%), 2-я - у 3 (3,3%) больных. Следовательно, ОПП после КШ развилось у трети прооперированных больных; у преобладающего числа пациентов имелась 1-я стадия ОПП. ОПП было транзиторным, у 28 лиц уровень креатинина в сыворотке крови возвратился к исходному уровню еще до выписки из стационара. За период госпитализации зарегистрированы следующие осложнения: случаев ОСН (применения инотропной терапии для стабилизации гемодинамики) - 31(34,4%), установки контрпульсатора (как проявления тяжелой ОСН) - 3(3,3%), и ИМ - 10(11,1%), инсультов - 1(1,1%). Случаев смерти не зарегистрировано. Достаточно часто регистрируемым осложнением КШ стало развитие послеоперационных аритмий в виде пФП - 17,8% (п=16). Все пароксизмы имели тахисистолический вариант, пик их развития приходился на первые 5 сут после вмешательства. В двух случаях отмечено самостоятельное восстановление синусового ритма, у остальных пациентов синусовый ритм восстановлен внутривенной инфузией амиодарона. У двух больных зарегистрированы повторные эпизоды пФП. Для выявления показателей, ассоциированных с развитием после КШ ОПП, вся выборка пациентов поделена на две группы: группу лиц с ОПП и без такового. В группах больных с ОПП (n=30) и без ОПП (n=90) проанализировали частоту факторов сердечно-сосудистого риска, клинические (в том числе наличие исходной ХБП), биохимические, ЭхоКГ, ангиографические характеристики, показатели оперативного вмешательства, исходную фармакотерапию и терапию, проводимую во время и после операции, а также частоту госпитальных осложнений (всего 75 показателей). Параметры, по которым получены достоверные различия между анализируемыми группами больных, представлены в табл. Из табл. следует, что для больных с ОПП в сравнении с пациентами, не имевшими такового, характерны более высокие уровни ТпТ через 12 ч и через сутки после вмешательства, большая частота применения инотропных средств и большая продолжительность инотропной терапии. Частота госпитальных осложнений (иИМ, установки контрпульсатора, инсультов) значимо не различалась между группами больных с ОПП и без такового. Случаев смерти за период госпитализации не зарегистрировано. Между группами больных без ОПП и с ОПП также не обнаружено значимых различий в частоте пФП. При корреляционном анализе не обнаружено взаимосвязи между случаями ОПП и пФП, имевшими место после операции (г=0,041; р=0,701). Для выявления факторов, ассоциированных с пФП среди больных с ОПП, выборка пациентов с ОПП (n=30) разделена на две группы: группу лиц, имевших пФП (n=6) и группу лиц без таковой (n=24). В анализируемых группах больных оценили частоту факторов сердечно-сосудистого риска, клинические (в том числе наличие исходной ХБП), биохимические, ЭхоКГ, ангиографические характеристики, показатели оперативного вмешательства, исходную фармакотерапию и терапию, проводимую во время и после операции, а также частоту госпитальных осложнений (всего 75 показателей). Параметры, по которым получены различия между анализируемыми группами пациентов, представлены в табл. Как следует из табл., для пациентов с ОПП, имевших ФП после КШ, характерны более низкие уровни исходной СКФ, СКФ после вмешательства, более продолжительный период послеоперационной гипергликемии. С целью выявления среди анализируемых показателей наиболее значимого ФР пФП проведен пошаговый логистический регрессинный анализ. Результаты анализа свидетельствуют, что снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2 - наиболее значимый ФР пФП. Обсуждение Согласно результатам проведенного исследования, частота случаев транзиторного ОПП, развившегося в связи с КШ, у больных со стабильной стенокардией составила 33,3%, преобладающее число пациентов имели 1-ю стадию ОПП. Полученные данные совпадают с результатами других исследований, в которых частота ОПП после хирургической реваскуляризации миокарда колебалась от 30 до 52%. Нами выявлено, что развитие ОПП после КШ ассоциировано с более выраженным повышением уровней ТпТ через 12 ч и через сутки после вмешательства, большей частотой случаев применения инотропных средств. У большинства больных с ОПП (79,3%; 23 из 30) после КШ имелись признаки ОСН, возникшей в связи с операцией. Однако ассоциации ОПП с тяжелой ОСН (случаями установки контрпульсатора) не выявлено. Указанный факт, вероятно, связан с небольшим числом случаев (n=3) установки контрпульсатора в нашем исследовании. Значимых различий в частоте иИМ между группами больных с ОПП и без такового также не обнаружено. Представленные результаты позволяют предполагать, что умеренное повреждение миокарда во время КШ сопровождалось возникновением ОСН в 1-2-е сутки после операции, что приводило к развитию ОПП. Последнее в данном случае следует рассматривать как проявление острого кардиоренального синдрома. Механизмы развития ОПП при сердечной недостаточности многообразны, к наиболее важным из них относят острую гипоперфузию почек и повреждение почечной паренхимы при уменьшении сердечного выброса и фильтрационного давления. В нашем исследовании показано, что наиболее частыми госпитальными осложнениями КШ являлись синдром повреждения миокарда, ОСН и ОПП. Другим достаточно часто регистрируемым осложнением КШ стало развитие аритмий в виде пФП. Частота пФП составила 17,8%, что вполне сопоставимо с результатами других исследований, в которых частота указанного осложнения колебалась от 16 до 40% и зависела в существенной мере от функционального состояния почек. Так, в исследовании R.R. Ng и соавт. частота пФП среди 2285 пациентов со стабильной стенокардией, перенесших КШ, составила 16,8%, а среди больных, имевших ОПП в связи с КШ, - 27,7%. При сопоставлении данных работы с результатами нашего исследования отмечена аналогичная частота анализируемых госпитальных осложнений КШ. В работе частота послеоперационного ОПП составила 29,7%, в нашем исследовании - 33,3%, частота впервые возникшей пФП в работе - 16,8%, в нашем исследовании - 17,8%, частота случаев пФП среди больных с ОПП в работе - 27,7%, в нашем исследовании - 20%. R.R. Ng и соавт. выявили двукратно повышенный ОР развития пФП среди больных с ОПП, возникшим в связи с КШ, по отношению к группе больных без ОПП после вмешательства (ОР 1,716; 95% ДИ 1,433-2,055; р<0,001). Аналогичные данные о более высокой частоте пФП среди больных, имевших ОПП в связи с КШ, получены также в другом крупном исследовании. В нашей работе не обнаружено достоверных различий в частоте пФП среди больных, имевших ОПП после КШ, и без такового (р=0,698). Указанный факт, вероятно, отчасти связан с различными объемами анализируемых выборок пациентов: в исследование R.R. Ng и соавт. включено 2285, в наше - 90 больных. Механизмы взаимосвязи развития ОПП и ФП в ранние сроки после КШ остаются недостаточно изученными. Предполагают, что после КШ имеются факторы, предрасполагающие к развитию как ОПП, так и ФП: это выраженная воспалительная реакция после хирургической реваскуляризации миокарда с высокой продукцией цитокинов, компонентов комплемента, окислительный стресс, снижение активности антиоксидантной системы. В нашей работе не анализировались показатели воспаления и оксидативного стресса, но при анализе факторов, ассоциированных с ФП, получены данные о том, что пФП соотносится с уровнями исходной СКФ, СКФ после КШ и длительностью гипергликемии после вмешательства. При этом снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2 является наиболее значимым ФР пФП у больных с ОПП. Хорошо известно, что сниженная СКФ и ФП оказывают неблагоприятное влияние на прогноз больных ИБС. R.R. Ng и соавт. установлено, что показатели смертности среди пациентов, имеющих ФП и ОПП после КШ, в 9 раз выше, чем в группе больных без ОПП. Поэтому выявление ФР развития ФП и ОПП в раннем периоде после КШ, а также проведение корригирующих мероприятий по воздействию на данные факторы чрезвычайно важны. Заключение: Таким образом, основными результатами проведенного исследования можно считать следующие факты. Частота транзиторного ОПП у больных хронической ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда составляет 33,3%, пФП - 17,8%, ФП среди лиц с ОПП - 20%. Частота пФП существенно не различается среди больных с ОПП и без такового. Развитие ОПП после КШ ассоциировано с более выраженным синдромом повреждения миокарда, большей частотой случаев ОСН. Наиболее значимый ФР пФП у больных хронической ИБС с ОПП - снижение СКФ после КШ в диапазоне значений от 29,8 до 45,7 (медиана - 39) мл/мин/1,73 м2.

Авторы:

Кремнева Л.В.
Абатурова О.В.
Ефанов А.Ю.
Шалаев С.В.

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.35-40. Библ. 25 назв.
Просмотров: 28

Рубрики
Ключевые слова
43
bioVISION
iva
med
phi
pol
st
адреналин
активность
амиодарон
анализ
аналоги
анастомоз
ангиография
ангиотензинпревращающий
антагонисты
антиоксидантная
аорты
аппарат
аритмия
артериальная
артерии
ассоциации
ассоциированные
аутовенные
бета1-гликопротеин
биохимическая
болезнь
болезньПрофине
болеющие
больной
больные
больными
большая
брахиоцефальный
вариантные
ведущие
вероятность
взаимосвязи
включениями
влияние
вмешательства
внутренняя
внутри
внутривенные
возврат
воздействие
возникновения
возраст
воспаление
воспалительные
восстановление
впервые
время
выбор
выборка
выбросы
выписка
выполнение
высокий
гемодинамика
германий
гипергликемическая
гипертензии
гликемия
гломерулонефрит
глюкоза
года
госпитализации
госпитализированные
госпитальная
государственная
грудная
групп
давлением
давность
данные
данных
диагностических
диапазона
динамическая
дистальная
длительность
доверительные
доля
дополнительные
другого
другому
ежедневный
железы
женщин
заболевания
зависимости
запись
значению
значимости
ибс
изменение
изучению
иммунохроматографический
имплантат
ингибитор
инотропная
инсульт
интервал
интраоперационная
инфаркт
информированное
инфузии
искусственная
исследование
исход
исходный
ишемическая
кальций
канада
кардии
кардиоренальный
кардиохирургия
класс
классификация
клиники
клиническая
клубочков
клубочковой
ключ
комитет
коморбидные
комплемент
компонент
кондуит
конечностей
коронарная
коронарной
коронарография
корреляция
корригирующая
коэффициент
креатинин
критерии
критерийФишера
крови
кровообращение
кровотечения
крупного
левого
легкая
лет
лечение
лица
лицами
логистические
манна-уитни
материал
материалов
медицинская
медия
межжелудочковая
мероприятия
место
метод
механизм
минздрав
миокард
миокарда
многососудистый
мониторирование
мочи
мужчин
наджелудочковая
наличия
нарушения
население
настоящие
неблагоприятные
небольших
недостаточное
недостаточность
необходимости
непрерывно
нескольким
нефрология
нижная
низкие
обмен
обнаружение
обострение
обработка
образ
обследование
обследования
общей
общие
объем
одного
ожирение
окислительного
окклюзия
оксидативный
онкологическая
оперативная
операции
определение
осложнение
осложнения
основной
острая
отклонение
относительная
отношение
оценка
пакет
параметр
паренхима
пароксизм
пароксизмальная
патологии
пациент
первая
переднего
период
персистирующего
печени
пиелонефрит
пирсона
письменное
повреждение
повторная
повышение
повышенная
поза
поздние
показания
показатели
пола
помощи
популяции
поражение
после
послед
послеоперационная
послеоперационные
послеоперационный
постоянная
почек
почечная
почечных
право
предикторы
предсердие
предсердий
препараты
прибор
признаки
применение
проведение
проведения
проводимая
прогноз
программ
продолжительное
продолжительности
продукция
против
протоколы
проявление
работа
работающее
развитие
разделение
различие
различными
рамки
раннего
распределение
расчет
реакцией
реанимация
реваскуляризация
регистр
регрессионный
регрессия
результата
рекомендации
риск
ритм
ритма
россии
руководства
русло
самостоятельной
свидетельства
связей
сердечн
сердца
сердце
синдром
синдромы
синусов
систем
скорость
след
следовой
слова
случаев
смерти
смертности
снижение
сниженной
согласие
содержание
соответствие
сопоставление
состав
состояние
сосуд
сосудистая
сравнение
среда
срединное
среднего
средств
сроки
стабилизаторы
стабилизация
стабильная
стадии
стандартные
старше
статины
статистические
стационар
ствол
стеноз
стенокардия
стентирование
степени
стернотомия
стресс
стрессоры
суд
сша
сыворотка
терапия
терминальное
транзиторная
трети
тромбоэмболия
тропонин
тяжелая
тяжести
увеличение
углеводные
указ
ультразвуковая
уменьшение
умеренное
университет
уровень
уровни
уровнями
условия
установка
участники
учет
фактор
факторы
фармакотерапия
фермент
фибрилляция
фильтрации
фильтрационная
фирма
фоновое
формула
функциональная
характеристика
характерного
хирургическая
хороший
хроническая
хронически
хронической
цель
целью
центр
цитокинового
частота
часы
человек
чи
число
чрезвычайных
швейцария
широкая
шунтирование
щитовидная
экг
электрокардиография
электрохимическая
этический
эхокардиография
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.144.122.20)
Яндекс.Метрика