Клинические особенности поражения почек при микроскопическом полиангиите

Аннотация:

Цель исследования. Изучение клинических особенностей и исходов поражения почек у пациентов с микроскопическим полиангиитом (МПА). Материалы и методы. В исследование включены 99 больных МПА. Диагноз устанавливали в соответствии с алгоритмом Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. Определяли уровень креатинина сыворотки крови (sCr), расчетную скорость клубочковой фильтрации, показатели гематурии и суточной протеинурии в динамике, частоту быстропрогрессирующей почечной недостаточности (двукратное нарастание уровня sCr за 3 мес и менее), которую расценивали как клинический эквивалент развития быстропрогрессируюшего гломерулонефрита (БПГН). Результаты и обсуждение. Клинические признаки поражения почек выявили у 92(92,9%) из 99 больных МПА, в том числе у 51(55,4%) пациента - по типу БПГН, что ассоциировалось с худшей почечной выживаемостью. Поражение почек при МПА характеризовалось высокой частотой развития гематурии и протеинурии субнефротического уровня. Выявленная у 32 (34,7%) пациентов артериальная гипертензия чаше ассоциирована с БПГН (р<0,004). Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) отмечено у 11 (11,9%) больных. Несмотря на эффективную в целом индукционную терапию, рецидивы заболевания за 1-й год развились у 20(21,1%) больных, в том числе почечные - у 12(13,3%); за 5 лет наблюдения эти показатели составили 34(37,1%) и 22(24,4%) соответственно. Заключение: Поражение почек, которое протекает с частым развитием БПГН, остается одним из наиболее клинически значимых проявлений МПА. Существенной проблемой остаются рецидивы заболевания, которые развиваются более чем у трети пациентов за время динамического наблюдения. Микроскопический полиангиит (МПА) - системный некротизирующий васкулит мелких сосудов, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), которые выявляют у 95% пациентов. К числу наиболее частых клинических проявлений относится поражение легких (легочный капиллярит) и почек (некротизирующий гломерулонефрит - ГН), однако могут вовлекаться и другие органы и системы. Главным отличием МПА от других нозологических форм АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ) является отсутствие признаков гранулематозного воспаления, характерного для гранулематоза с полиангиитом (ГПА), и бронхиальной астмы с эозинофилией, наблюдающихся при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (ЭГПА). Широкое применение глюкокортикоидов, циклофосфамида и внедрение в практику генно-инженерных биологических препаратов позволили радикально улучшить исходы МПА, который из фатального жизнеугрожающего состояния перешел в разряд хронических заболеваний. Однако прогноз при МПА по-прежнему остается серьезным. Одним из главных неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на продолжительность и качество жизни пациентов наряду с поражением легких, является вовлечение в патологический процесс почек, приводящее к формированию прогрессирующей почечной недостаточности, в том числе терминальной. Цель исследования - изучение частоты, основных клинических проявлений и исходов поражения почек у больных МПА. Материалы и методы: В исследование включены 99 пациентов с МПА, проходившие обследование в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева в 2013-2017 гг. Диагноз во всех случаях соответствовал критериям Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) и номенклатуре, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. Среди обследованных пациентов преобладали женщины (64,2%). У 34(34,3%) пациентов диагноз подтвержден при морфологическом исследовании, в том числе биопсия почки выполнена у 22(22,2%), слизистой оболочки верхних дыхательных путей - у 4 (4%), легкого -у 4(4%), кожи - у 4(4%). Медиана [25-й; 75-й перцентили] длительности наблюдения за больными составили 26,6 [1; 231] мес. Активность заболевания оценивали с помощью Бирмингемского индекса активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score - BVAS, версия 3.0), а накопление необратимых повреждений органов - с помощью индекса повреждения при васкулите (Vasculitis Damage Index -VD1). Для определения тяжести поражения почек оценивали уровень креатинина сыворотки крови (sCr) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI, показатели гематурии и суточной протеинурии в дебюте заболевания и в конце динамического наблюдения. Определение стадии хронической болезни почек (ХБП), а также диагностику острого повреждения почек (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) и Ассоциации нефрологов и научного общества нефрологов России (2016). Наличие и степень артериальной гипертензии (АГ) определяли в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS 23.0. Результаты: Частота поражения почек у больных микроскопическим полиангиитом. Клинические признаки поражения почек выявлены у 92 (92,9%) из 99 пациентов с МПА. Средний возраст начала заболевания составил 49,5 [18; 83] года. Время до установления диагноза МПА в группе пациентов с поражением почек в среднем составило 14 [0; 108] мес. Особенности поражения почек при микроскопическом полиангиите. У 69 (75%) из 92 пациентов поражение почек выявлено уже в дебюте заболевания, у остальных оно присоединилось через 9 [2; 106] мес после начала МПА. Величина индекса BVAS оказалась максимальной в дебюте заболевания, ее медиана составила 19 [4; 28] баллов, при этом медиана почечного BVAS (сумма баллов, отражающих признаки поражение почек) составила 10 [4; 12] баллов. Наиболее частым клиническим проявлением поражения почек являлся мочевой синдром, представленный протеинурией и/или гематурией разной степени выраженности. Развитие гематурии отмечено у 90 (94,7%) из 92 пациентов, при этом у 14(22,2%) она достигала уровня макрогематурии. Протеинурия развилась у 80(84,2%) пациентов; у большинства из них суточная потеря белка с мочой не достигала нефротического уровня. Нефротический синдром сформировался у 10(10,9%) из 92 пациентов. Симптоматическая АГ выявлена у 32(34,7%) из 92 пациентов с поражением почек, наиболее часто регистрировали 2-ю степень повышения артериального давления. У 24(75%) из 32 пациентов АГ стала проявлением острого нефритического синдрома при БПГН. Быстропрогрессирующая почечная недостаточность. У 51(55,4%) из 92 пациентов отмечено сочетание мочевого синдрома с быстро нарастающей почечной недостаточностью (двукратное нарастание sCr за 3 мес и менее). У 18(35,2%) из 51 пациента с клинической картиной БПГН выполнена биопсия почки. Характерная для АНЦА-ГН морфологическая картина экстракапиллярного (с «полулуниями») ГН 3-го типа (малоиммунный) описана в 13(72,2%) из 18 случаев, тотальный нефросклероз - в 1(5,5%). В 4 наблюдениях морфологическая картина отличалась от классической: в 2(11,1%) биоптатах выявлены признаки мезангиокапиллярного ГН, в 2(11,1%)- мембранопролиферативного. При этом диагноз ААВ у этих пациентов не вызывал сомнений ввиду характерных внепочечных проявлений, серопозитивности по АНЦА, отсутствия данных в пользу других заболеваний, в том числе онкологических и лимфопролиферативных. Группа пациентов с клинической картиной БПГН, по сравнению с пациентами без БПГН, характеризовалась более высокой частотой гематурии, протеинурии, тяжелой почечной недостаточности в дебюте заболевания (sCr >500 мкмоль/л), АГ и ОПП. Исходы поражения почек хуже у пациентов с БПГН: за время наблюдения в этой группе достоверно чаще отмечали прогрессирование ХБП до поздних стадий, включая терминальную [относительный риск (ОР) 9,75; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,19-79,77]. У пациентов с БПГН достоверно чаще наблюдали развитие других жизнеугрожающих проявлений ААВ-геморрагического альвеолита и поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; р<0,05). Острое почечное повреждение. У 28(30,4%) из 92 пациентов за время наблюдения зарегистрировано развитие ОПП, при этом у 35,7% диагностировано ОПП 3-й стадии. У 21(75%) из 28 пациентов стремительное ухудшение функции почек, наиболее вероятно, связано с высокой активностью васкулита, у 2 (7,1%) - с осложнениями ятрогенных вмешательств, в 5(17,8%) случаях имели место другие причины, наиболее часто - инфекционные и сердечно-сосудистые осложнения. Исходы поражения почек у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами. Среди 92 пациентов у 11(11,9%) наблюдалось прогрессирование ХБП до терминальной стадии. Из них более чем у половины тХПН развилась в течение первого года после начала заболевания. Медиана срока развития тХПН составила 11,6 мес. При оценке методом Каплана-Майера показатели однолетней почечной выживаемости в целом составили 94,3%, пятилетней - 85,4%. Величина индекса VDI к концу наблюдения у пациентов с вовлечением почек при МПА в среднем составила 3 балла, при этом почечное поражение в среднем оценивалось в 1 балл. Таким образом, внепочечные проявления МПА вносили весомый вклад в дальнейший прогноз и качество жизни пациентов. Среди пациентов с поражением почек обострения заболевания за первый год наблюдения развились у 21,1%, в том числе почечные - у 13,3%; за 5 лет наблюдения эти показатели составили 37,1 и 24,4% соответственно. За время наблюдения умерли 7 (7,6%) пациентов, при этом развитие летального исхода чаще наблюдали в группе пациентов с БПГН, однако различия не достигали статистической значимости (ОР 5,2; 95% ДИ 0,6-45). Обсуждение: В обследованной нами группе больных МПА поражение почек оказалось наиболее частым проявлением заболевания (92,2%), что соответствовало опубликованным ранее данным. Важным с практической точки зрения фактом является высокая доля поражения почек в дебюте заболевания, что, с учетом тяжести течения почечного процесса, может потребовать от врачей максимально быстрого установления диагноза и инициации патогенетической терапии. В то же время следует принять во внимание и возможность присоединения гломерулонефрита на более позднем этапе, например при очередном обострении или при отсутствии адекватного контроля активности болезни, что требует сохранения настороженности лечащего врача в отношении этого грозного клинического проявления. Хотя наиболее частое проявление поражения почек - мочевой синдром, полученные нами данные свидетельствуют о развитии БПГН более чем у половины больных (55%). Несмотря на отсутствие морфологического подтверждения диагноза в части наблюдений, нам представляется возможным допущение о наличии АНЦА-ГН у пациентов с клинической картиной острого нефритического синдрома и быстропрогрессирующей почечной недостаточности. В пользу этого предположения свидетельствуют полученные результаты гистологического исследования материала почек у части больных и данные крупных исследований других авторов, в которых выявлена взаимосвязь данного клинического симптомокомплекса с морфологической картиной АНЦА-ассоциированного БПГН. Результаты нашего исследования подтверждают прогностическое значение поражения почек. Так, развитие БПГН у пациентов с МПА оказалось ассоциировано с более высоким риском неблагоприятного почечного исхода и часто сочеталось с другими жизнеугрожающими проявлениями заболевания, такими как геморрагический альвеолит и тяжелые поражения ЖКТ. Частота развития тХПН у пациентов с БПГН в нашем исследовании сопоставима с данными других исследований. Заключение: Поражение почек остается частым и тяжелым проявлением МПА, оказывающим значительнее влияние на прогноз и качество жизни пациента. Учитывая высокий процент обострений МПА, в том числе и почечных, остаются открытыми вопросы о длительности поддерживающей терапии и тактике ведения обострений заболевания, а также снижении риска нежелательных явлений проводимого лечения. Ранняя диагностика поражения почек и своевременно начатое лечение имеют первостепенное значение в улучшении прогноза пациентов.

Авторы:

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.55-58. Библ. 15 назв.
Просмотров: 81