Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. Результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ)

Аннотация:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - основные средства контроля боли при распространенных скелетно-мышечных заболеваниях, таких как остеоартрит (OA) и неспецифическая боль в спине (НБС). Однако до настоящего времени не изучены факторы, влияющие на эффективность этих препаратов. Цель исследования: Определить факторы, влияющие на эффективность НПВП. Материалы и методы. Проведено наблюдательное исследование, в котором оценивалась эффективность 2-недельного курса НПВП при OA и НБС в реальной клинической практике. Исследуемую группу составили 3604 больных с OA и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст - 55,0±13,4 года). Согласно плану исследования, оценивались результаты применения ацеклофенака (Аэртал) и любых других НПВП, назначенных лечащими врачами (соотношение назначений 1:1). Основным критерием эффективности была частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (OLU). Результаты и обсуждение: Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%), а также диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%) и другие НПВП (4,4%); 56,2% больных получали миорелаксанты, в основном толперизон (74,7%), витамины группы В (10,4%), а также ингибиторы протонного насоса (42,8%). Купирование боли достигнуто у 54,8% пациентов. Снижение уровня боли и улучшение общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4% и 61,7+14,8% соответственно. Эффективность ацеклофенака оказалась выше, чем в целом в группе: при его использовании боль купирована у 59,9% больных. Нежелательные явления при использовании ацеклофенака отмечены у 2,3% больных, других НПВП - от 2,4 до 14,1%. Вероятность купирования боли оказалась выше у мужчин: ОШ 1,239 (95% доверительный интервал - АИ - 1,08-1,418; р=0,002), у имевших первый эпизод боли - ОШ 3,341 (95% ДИ 2,873-3,875; р=0,000), хороший «ответ» на НПВП в анамнезе - ОШ 1,656 (95% ДИ 1,385-1,980; р=0,000) и получавших НПВП в комбинации с миорелаксантами - ОШ 1,218 (95% ДИ 1,067-1,390; р=0,004). Эффект терапии ниже у больных 65 лет и старше - ОШ 0,378 (95% ДИ 0,324-0,442; р=0,000), с индексом массы тела >30 кг/м2 - ОШ 0,619 (95% ДИ 0,529-0,723; р=0,000), с выраженной болью (>7 баллов ЧРШ) - ОШ 0,662 (95% ДИ 0,580-0,756; р=0,002), с болью, возникающей в покое, - ОШ 0,515 (95% ДИ 0,450-0,589; р=0,000), ночью - ОШ 0,581 (95% ДИ 0,501-0,672; р=0,000) и наличием чувства скованности - ОШ 0,501 (95% ДИ 0,438-0,573; р=0,000). Результаты лечения достоверно хуже при сочетании боли в спине и суставах, а также боли в области trochanter major и «гусиной лапки» (р<0,001). Заключение: НПВП являются средством выбора для лечения боли при НБС и OA. Ацеклофенак эффективен и безопасен при данной патологии. При проведении анальгетической терапии следует учитывать факторы, влияющие на эффективность лечения: пожилой возраст, избыточную массу тела, недостаточный эффект НПВП в анамнезу, выраженную боль, признаки «воспалительной» боли, множественные источники болевых ощущений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) активно используются в клинической практике как действенные и удобные средства для купирования боли, вызванной повреждением и воспалением. Особенно широко эти лекарства применяют для лечения неспецифической боли в спине (НБС) и остеоартрита (OA) - заболеваний, с которыми связано наибольшее число эпизодов развития острой и хронической скелетно-мышечной боли в современной популяции. Благодаря своему основному фармакологическому эффекту - блокаде циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) и подавлению синтеза провоспалительных простагландинов -НПВП влияют на развитие ключевых процессов, лежащих в основе появления и хронизации болевых ощущений. НПВП предупреждают активацию периферических болевых рецепторов, образование провоспалительных медиаторов, цитокинов и продуктов перекисного окисления, хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, процесс синтеза агрессивных ферментов (каспазы, металлопротеиназы), апоптоз, неоангиогенез, активацию костной резорбции и т.д. В соответствии с российскими и международными рекомендациями, НПВП являются препаратами выбора для купирования острой/подострой НБС. При OA, согласно алгоритму лечения этого заболевания, разработанному международной группой экспертов ESCEO, НПВП следует назначать при неэффективности немедикаментозной терапии и медленнодействующих противовоспалительных средств (МДПВС, «хондропротекторов»), причем использовать НПВП следует «прерывисто или постоянно (продолжительными циклами)». Число «потребителей» НПВП очень велико и все время растет: на 2016 г. в нашей стране зарегистрировано 19,2 млн людей с болезнями костно-мышечной системы, большинство из которых составляют больные OA и НБС. О потребности в НПВП можно судить по объему реализации этих препаратов. Так, за 2017 г. в России продано 125 млн упаковок различных НПВП, среди которых 91,74 млн пришлось на таблетки и капсулы, а 22,67 млн - на инъекционные формы. Хотя НПВП занимают позицию наиболее востребованного класса анальгетиков уже более 110 лет, многие аспекты их клинического применения до конца не изучены. Так, далеко не все больные являются «ответчиками» на НПВП, и в ряде случаев при типичной ноцицептивной боли (в том числе при OA и НБС) эффект этих препаратов оказывается недостаточным или отсутствует вовсе. Согласно данным многочисленных наблюдательных и рандомизированных клинических исследований (РКИ), значительное уменьшение боли на фоне регулярного приема НПВП отмечается примерно у 50-60% пациентов. Очевидно, существуют факторы, которые существенно влияют на терапевтический потенциал НПВП. Однако в мировой медицинской литературе есть лишь единичные работы, посвященные изучению данной проблемы. Выделение факторов, влияющих на эффективность обезболивающей терапии при использовании НПВП, представляется интересным и актуальным для современной медицинской науки, поскольку может позволить в существенной степени улучшить контроль боли у пациентов, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы. Для изучения этого вопроса проведено наблюдательное исследование НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ). Материалы и методы Исследование НОТА представляет собой ретроспективный анализ использования НПВП для кратковременного лечения боли у пациентов с OA коленного или тазобедренного суставов и НБС в реальной клинической практике. Материалом для анализа послужили результаты применения НПВП в течение >2 нед, зафиксированные лечащими врачами в медицинской документации. Исследование носило не интервенционный характер: показания для назначения терапии, выбор препарата, необходимость в дополнительных лекарственных средствах определялись лечащими врачами исходя из имеющихся клинических рекомендаций и собственного опыта. В исследовании приняли участие врачи, которые в своей повседневной деятельности занимаются лечением OA и НБС. Каждый из них должен был оценить за 1 мес работы не менее 10 законченных случаев применения НПВП при этих заболеваниях. В соответствии с планом исследования врачи оценивали применение ацеклофенака (Аэртал®) - хорошо известного российским специалистам и широко используемого в отечественной медицинской практике НПВП, а также любых других представителей этой лекарственной группы (соотношение назначений 1:1). Критерии включения в исследование: возраст >18 лет, наличие показаний для назначения НПВП (выраженная скелетно-мышечная боль, >4 баллов по 10-балльной числовой рейтинговой шкале - ЧРШ), а также возможность оценить состояние больного через 2 нед терапии. В исследуемую группу вошли 3604 больных с OA и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст -55,0±13,4 года). У 33,5% пациентов отмечался первый эпизод боли, у 39,6% - рецидивирующие эпизоды, у 26,9% постоянная боль в суставах и/или спине. В случае рецидивирующей боли два эпизода обострения в течение последнего года отмечены у 49,0%, три эпизода - у 28,8%, четыре эпизода - у 11,2%, пять и более эпизодов - у 11 % пациентов. Основные клинические проявления отмечены в табл. 1. Существенная часть больных имели признаки «воспалительной боли» (болевые ощущения, возникающие в ночное время и в состоянии покоя); помимо боли в суставах и спине, у значительного числа пациентов также отмечались признаки энтезопатии (боли в области большого вертела бедренной кости и «гусиной лапки»). Большинство пациентов (79,9%) ранее получали НПВП, причем 32,5% принимали их «по требованию» 20,9% - короткими курсами (до 5 дней), а 46,6% - продолжительными курсами (>5 дней) или постоянно. При этом лишь 22,7% оценивали эффект НПВП в анамнезе как хороший, 57,1% - как удовлетворительный, а 20,2% - как низкий. При опросе больных выявлено, что на фоне приема НПВП в анамнезе у них отмечалось появление следующих нежелательных явлений (НЯ): диспепсия - у 39,6%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2,5%, повышение артериального давления - у 19,1%, кожные аллергические реакции - у 4,1%. Существенная часть пациентов имели коморбидные за болевания, наиболее часто - диспепсию и АГ. Основной критерий оценки эффективности НПВП частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия пациентов по 10-балльной ЧРШ, где 0 - отсутствие боли и отсутствие ухудшения самочувствия, 10-максимально выраженная боль и максимально выраженное ухудшение самочувствия. Также учитывалась субъективная оценка больными эффективности лечения по шкале 0-5 баллов, где 0 - ухудшение, а 5 - превосходный эффект. Был проведен анализ частоты и характера НЯ, возникших на фоне терапии. Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS 17.0. Все количественные параметры представлены в статье в виде М±6 (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения качественных параметров использован точный тест Фишера. Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты полного купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (ОШ). Результаты: Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%); кроме этого препарата, использовались диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%), а также другие НПВП (4,4%). Кроме НПВП, большей части больных (56,2%) назначались миорелаксанты, в основном толперизон (Мидокалм; 74,7%), витамины группы В (10,4%), различные МДПВС -«хондропротекторы» (9,5%), парацетамол (2,7%), а также ингибиторы протонного насоса (ИПН; 42,8%). Проводимая терапия позволила добиться купирования боли у большинства пациентов (54,8%), причем эффект достоверно выше при НБС, чем при OA коленного и тазобедренного суставов (р<0,001;). У тех больных, у которых не достигнуто полное купирование боли, ее интенсивность значительно уменьшилась. Так, снижение уровня боли и улучшения общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4 и 61,7±14,8%. Хороший эффект терапии подтверждает субъективная оценка больных: так, оценку 4 и 5 (т. е. «хороший» и «отличный» результат) дали 74,5% пациентов. Сравнение эффективности различных НПВП показало, что их терапевтический потенциал примерно одинаков: доля больных с полным или почти полным прекращением боли варьировала от 45,2% при использовании нимесулида до 59,9% при использовании ацеклофенака. Доля НЯ относительно невелика и оказалась минимальной на фоне приема ацеклофенака (2,3%) и максимальной при использовании диклофенака (14,1%). Основные НЯ - диспепсия и повышение артериального давления. О серьезных НЯ, потребовавших специального лечения или госпитализации, врачи - участники исследования не сообщали. Главная часть нашей работы - выявление факторов, влияющих на терапевтический потенциал НПВП. Для этого мы сопоставили частоту купирования боли у пациентов, имевших и не имевших те или иные анамнестические и клинические особенности. Данный анализ представлен в табл. Как видно, мужской пол, первый эпизод боли в суставах и/или спине, хороший эффект НПВП в анамнезе и комбинация НПВП с миорелаксантами ассоциировались с достоверно лучшим результатом терапии. Возраст >65 лет, диагноз OA, ИМТ >30 кг/м2, исходно сильная боль, «стартовая» боль, боль в покое и ночью, скованность, боль в области большого вертела бедренной кости и «гусиной лапки», а также сочетание OA с болью в спине и, наоборот, ИБС и болей в суставах четко ассоциировались с более низким действием НПВП. Обсуждение: Полученные данные подтверждают целесообразность применения НПВП как средства первой линии при скелетно-мышечной боли, связанной с такими распространенными заболеваниями, как OA и НБС. Назначение НПВП позволило добиться купирования боли у половины пациентов с OA и большей части пациентов с НБС, а также значительного снижения интенсивности боли у тех пациентов, у которых не достигнуто ее полного прекращения. Почти 3/4 пациентов удовлетворены проведенным лечением: 74,5% оценили его результат как «хороший» или «отличный». Следует также отметить хорошую эффективность и переносимость ацеклофенака, который использовался в половине случаев, включенных в настоящий анализ. По частоте купирования боли (59,9%) он не уступал другим НПВП и даже превосходил многие из них. Аналогично, он демонстрировал хорошую переносимость: процент НЯ при его использовании - существенно наименьший среди всех НПВП (2,3) и достоверно ниже, чем при использовании диклофенака (14,1). Наши данные подтверждают результаты многочисленных исследований, показавших хороший анальгетический потенциал и безопасность ацеклофенака. Анализ этих работ, в частности, проведен М. Dolley и соавт., которые оценили данные 13 РКИ (n=3574), а также серии наблюдательных, когортных и не рандомизированных исследований (n=142 746). Ацеклофенак продемонстрировал эффективность в отношении купирования боли у пациентов с ревматическими и неревматическими заболеваниями, а также улучшения функции суставов и позвоночника. Он не уступал другим популярным НПВП или показал преимущество в сравнении с некоторыми из них, такими как диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и напроксен. При этом число НЯ на фоне приема ацеклофенака, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, достоверно меньше. Недавно опубликована работа P. Patel и Т. Patel, представляющая метаанализ 9 РКИ продолжительностью от 6 до 12 нед (n=2422), в которых ацеклофенак 200 мг/сут сравнивался с диклофенаком 150 мг, напроксеном 1000 мг, пироксикамом 20 мг и парацетамолом 3 г/сут. Согласно проведенным расчетам, снижение боли при использовании ацеклофенака оказалось несколько большим, чем при использовании других НПВП: суммарно на 0,75 см по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Стандартизированное отличие средних (SMD) составило -0,30 (95% ДИ от -0,62 до 0,01). При этом число НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании ацеклофенака оказалось достоверно меньше, чем на фоне приема других НПВП: 21,9 и 33,2% соответственно (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,57-0,83). В нашей стране с 2005 г. выполнено 14 клинических испытаний ацеклофенака (Аэртал®), участниками которых стали 4096 больных. Эти работы подтвердили эффективность ацеклофенака: на фоне терапии этим препаратом боль в среднем уменьшилась на 52,9±15,9%. Число НЯ в среднем составляло около 3%, что четко соотносится с данными исследования НОТА. Проведенное исследование позволило выделить ряд факторов, наличие которых существенно влияло на эффективность анальгетической терапии. Так, частота купирования боли оказалась существенно выше у лиц мужского пола. Гендерные различия в оценке выраженности боли, ее эмоциональной окраске и результатах лечения хорошо известны, хотя их направленность до настоящего времени является предметом дискуссий. Так, по мнению ряда экспертов, женщины более склонны к хронизации боли и демонстрируют более вариабельный ответ на лечение, чем мужчины. Было показано, что первый эпизод боли в суставах и/или спине ассоциируется с лучшим результатом лечения. Этот факт может иметь следующее объяснение. НПВП наиболее эффективны при острой боли, когда механизм развития болевого ощущения связан с локальным повреждением и сопровождающим его воспалением. Процесс хронизации боли связан с подключением иных патогенетических механизмов - в частности, центральной сенситизации и «истощения» нисходящих антиноцицептивных влияний. НПВП не способны оказывать существенное влияние на этот процесс, что подтверждается низкой эффективностью этих препаратов при невропатической и дисфункциональной боли. Поэтому при хронической боли НПВП менее действенны, что, в частности, подтверждается различием в результатах применения этих препаратов при острой и хронической НБС. Так, согласно данным метаанализа 6 РКИ (n=1354), при хронической НБС различие в эффекте между НПВП и плацебо составляло в среднем всего 3 мм по 100-миллиметровой ВАШ. Больные, у которых отмечаются повторные эпизоды боли в суставах и спине, очевидно, имеют большую склонность к хронизации боли и «подключению» механизмов дисфункции ноцицептивной системы. Нельзя также исключить, что эти пациенты имеют более выраженные структурные изменения (в частности, более выраженное поражение ткани суставов при OA), что также обусловливает большую вероятность развития стойкой боли. Очевидно, что это может определять меньший эффект короткого курса НПВП. То, что НПВП лучше «работали» у пациентов, которые ранее уже отмечали хороший результат при использовании препаратов этой группы, представляется вполне логичным. С одной стороны, хороший ответ на терапию в этом случае может быть связан с преобладанием у данной категории пациентов механизма боли, связанного с экспрессией ЦОГ-2 и усиленным синтезом простагландинов. С другой стороны, существенное влияние может оказывать благоприятный психологический настрой - ведь больным назначаются лекарства, которые им ранее хорошо помогали. Комбинация НПВП и миорелаксантов обеспечивала лучший эффект лечения. Это вполне ожидаемый результат: сочетание этих лекарств весьма популярно в отечественной медицинской практике при лечении скелетно-мышечной боли и считается целесообразным, особенно при НБС. Имеется ряд исследований и соответствующий метаанализ, показывающий успешное применение миорелаксантов при данной патологии. Кроме того, имеется удачный опыт применения миорелаксантов, таких как толперизон (Мидокалм®), при лечении боли у пациентов с OA. Ряд факторов ассоциировались с худшими результатами лечения. Так, число больных с полным купированием боли достоверно меньше среди лиц >65 лет. Негативное влияние пожилого возраста на развитие и хронизацию боли хорошо известно. Существенную роль здесь играет связанное со старением снижение темпов разрешения воспаления и репарации. У пожилых людей часто имеются коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (такие как СД 2-го типа), вызывающие нарушение трофики ткани и замедляющие восстановление ее структуры после повреждения на фоне воспалительного процесса. Помимо этого, у пожилых людей закономерно чаще отмечается развитие дегенеративных структурных изменений -как при OA, так и при НБС, - поддерживающих биомеханические нарушения и являющихся «субстратом» для появления и хронизации боли. Сходные соображения можно высказать и в отношении такого фактора, как избыточная масса тела. У людей с признаками ожирения имеются серьезные метаболические нарушения, сопровождающиеся системным воспалением, способствующие прогрессированию OA и НБС. Гиперпродукция жировой тканью провоспалительных гормонов (адипокинов) и цитокинов замедляет полное разрешение локального воспалительного процесса, вызванного травмой или заболеванием. Поэтому люди с избыточной массой тела имеют склонность к хронизации боли. Кроме того, сохраняющаяся повышенная механическая нагрузка на суставы и позвоночник (причина биомеханических нарушений и мощный стимул катаболического воспаления) снижает эффективность анальгетической терапии при OA и НБС. Интересным представляется факт более низкой эффективности НПВП у пациентов с типичными проявлениями «воспалительной» боли: наличием болевых ощущений в покое и ночью, а также ощущения скованности после сна и пребывания в покое. НПВП обладают мощным противовоспалительным потенциалом, поэтому данные препараты должны, как представляется, лучше «работать» именно в том случае, когда есть признаки воспалительной реакции. Однако полученные нами данные показывают обратную ситуацию. Это может объясняться тем, что появление клинических признаков воспаления служит свидетельством более серьезного повреждения ткани с развитием стойких изменений: синовита, остеита, энтезита и т. д. Разумеется, НПВП будут эффективны в данной ситуации, однако для разрешения патологических изменений потребуется более длительный срок, чем 2 нед. Косвенно значение степени тканевого повреждения как фактора, влияющего на эффективность анальгетический терапии, подтверждается более низким результатом применения НПВП у лиц, имевших исходно сильную боль (>7 баллов ЧРШ). Можно предположить, что появление сильной боли свидетельствует о более выраженной локальной патологии. С другой стороны, сильные болевые ощущения могут свидетельствовать о наличии низкого болевого порога и эмоциональной лабильности пациента, что также может определять более низкую оценку результатов обезболивающего лечения. Важным фактором, оказывающим негативное влияние на результаты терапии, стало наличие нескольких одновременно существующих источников боли. Так, недостаточный эффект 2-недельного курса НПВП чаще отмечался у пациентов, имевших сочетание боли в суставах и спине или признаки сопутствующей энтезопатии - боли в области trochanter major и «гусиной лапки». Наши данные подтверждают описанный в ряде исследований факт, что множественность источников болевых ощущений способствует развитию хронической боли и снижает эффективность обезболивания. Причиной этого может быть суммация афферентных ноцицептивных сигналов, исходящих из разных областей, на уровне центральной нервной системы с развитием стойкого возбуждения центров боли (элемент центральной сенситизации). Следует учесть, что поражение нескольких отделов скелетно-мышечной системы может приводить к более выраженным нарушениям биомеханики и свидетельствовать о наличии системной патологии, влияющей на развитие поражения суставов и позвоночника (например, системных метаболических нарушений). Заключение: Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделать вывод о хорошей эффективности НПВП при острой/подострой боли, связанной с OA и НБС. Эти препараты показаны как средства «первой линии» при названных заболеваниях, для быстрого устранения основных симптомов и улучшения качества жизни пациентов. Разумеется, назначение конкретного препарата из группы НПВП должен основываться на критериях безопасности и учете факторов риска лекарственных осложнений. Ацеклофенак (Аэртал®) в этой ситуации может считаться препаратом выбора, с учетом его эффективности и хорошей переносимости. Планируя характер и объем анальгетической терапии, следует учитывать особенности клинического случая. Наличие выраженной, стойкой и рецидивирующей боли, пожилой возраст больного и избыточная масса тела, а также четкие признаки «воспалительной боли» могут существенно влиять на эффективность обезболивающего лечения. При наличии этих факторов следует думать о более продолжительной и комплексной терапии, основанной на использовании фармакологических средств с различным механизмом действия, а также разнообразных нефармакологических методов.

Авторы:

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.65-73. Библ. 40 назв.
Просмотров: 48