ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

Аннотация:

Отмечено, что для прогнозирования клинических исходов у пациентов с политравмой разработано большое количество шкал, но в то же время не изучена возможность их использования для прогнозирования течения острого периода травматической болезни Представлены результаты сравнительного анализа: шкал оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS; шкал оценки тяжести состояния ВПХ-СП и RTS; комплексных прогностических шкал Цибина и TRISS. Сделан вывод о большей прогностической ценности шкал ВПХ-П, RTS и TRISS. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно гибнет от травм и других внешних причин (далее - травмы) более 5 млн чел, а в возрастных группах от 5 до 49 лет в общей структуре смертности травмы занимают первое место. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота дефектов при оказании медицинской помощи пациентам с тяжелой травмой достигает 80%, причем в большинстве случаев они сопряжены с ошибками в организации лечебных и эвакуационных мероприятий. В хирургии повреждений и медицине катастроф для определения оптимальной лечебной и эвакуационной тактики у пострадавших с тяжелой травмой принято руководствоваться прогностическими методами, а также такими понятиями, как «политравма» и «травматическая болезнь» - ТБ. Большинство авторов определяют политравму как синдром множественных и сочетанных повреждений, суммарная тяжесть которых по шкале ISS составляет 17 баллов и более. Травматическая болезнь рассматривается как концепция периодизации патологических процессов, закономерно и последовательно возникающих у пациента с политравмой в течение четырех условных периодов: первый период - период нарушения жизненно важных функций; второй - период относительной стабилизации состояния; третий - период максимальной вероятности развития осложнений; четвертый период - период выздоровления. Первый и второй периоды ТБ принято объединять термином «острый период». Для прогнозирования течения ТБ И.М.Самохвалов с соавт. рекомендуют использовать разработанные в клинике военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова шкалы для оценки тяжести повреждения и тяжести состояния при поступлении. Для прогнозирования течения ТБ Ю.Н.Цибин и Г.И.Назаренко предлагают свой оригинальный метод комплексной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния (далее - шкала Цибина). В то же время общепринятым международным стандартом прогнозирования исхода у пациентов с политравмой являются: шкала оценки тяжести повреждений ISS (S.P.Baker et al., 1974); шкала оценки тяжести состояния RTS (H.R.Champion et al., 1989) и комплексная прогностическая шкала TRISS (C.R.Boyd et al., 1987). Цель исследования: совершенствование метода прогнозирования течения острого периода травматической болезни у пациентов с политравмой на основе сравнительной оценки различных шкал. Исследование выполнено в травмоцентрах Ленинградской области в 201 6 г. Изучены медицинские документы 233 пациентов с политравмой (ISS> 17): из них мужчин - 176 (76%), средний возраст - (27,8±8,7) лет; женщин - 57 (24%), средний возраст - (35,8±12,6) лет. Для проведения исследования был сформирован регистр пациентов с применением оригинального алгоритма регистрации множественных, сочетанных и комбинированных травм и поражений с интегрированными в него прогностическими шкалами ВПХ-П, ISS, ВПХ-СП, RTS, TRISS и шкалой Цибина. В исследовании была использована общепринятая в мире и соответствующая шкале ISS классификация анатомических областей: голова, лицо и шея; грудь, живот, таз и конечности; кожные покровы и мягкие ткани. Течение ТБ у пациентов с политравмой оценивалось в остром периоде - 72 ч с момента травмы. Критериями неблагоприятного течения ТБ являлись: • запредельная кома - 3 балла по шкале ком Глазго; • нестабильная гемодинамика - вазопрессорная или инотропная поддержка - в пересчете на дофамин более 1 5 мкг/кг/мин; • декомпенсация функции внешнего дыхания - индекс оксигенации < 100; • летальный исход в острый период ТБ. У пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением острого периода ТБ достоверность различий значений прогностических шкал определялась на основании теста Мана-Уитни с использованием программного обеспечения StatPlus 2009 Professional. Прогностическая ценность и прогностические диапазоны шкал были определены методом бинарной логистической регрессии: • для каждой шкалы был сформирован массив четырехпольных таблиц сопряженности при всех возможных вариантах бинарного деления шкалы с расчетом показателей чувствительности, специфичности и точности; • пороговое значение шкалы, или «точка отсечения прогностических диапазонов» определялось как значение, соответствующее варианту бинарного деления с максимальным показателем точности; • прогностическая ценность шкалы определялась методом ROC-анализа с расчетом AUC - площади под ROC-кривой. Результаты исследования и их анализ. В соответствии с вариантом течения острого периода ТБ все пациенты были распределены на 2 группы: в 1 -ю группу вошли 138 пациентов с благоприятным течением; во 2-ю группу - 95 пациентов с неблагоприятным течением. Госпитальная летальность среди пациентов 1 -й группы составила 2,2% и была достоверно ниже - р<0,01 - по сравнению с летальностью во 2-й группе - 55%. Распределение пациентов с политравмой по локализации и тяжести повреждений представлено на рис. 1 -2. У пациентов 1 -й и 2-й групп структура повреждений по их локализации не имела значимых различий, в то же время во 2-й группе доля пациентов с крайне тяжелыми и критическими повреждениями головного мозга была достоверно выше, р<0,01. Медианы значений прогностических шкал у пациентов 1-й и 2-й групп и результаты оценки достоверности их различий методом Мана-Уитни представлены в табл. 2. По результатам теста Мана-Уитни выявлены достоверные различия значений всех прогностических шкал у пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением ост рого периода ТБ, р<0,05. Метолом градиентного спуска были определены пороговые значения шкал - «точки отсечения» прогностических диапазонов, соответствующих благоприятному и неблагоприятному течению острого периода ТБ, и их прогностическая ценность.

Авторы:

Издание: Медицина катастроф
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.59-62. Библ. 24 назв.
Просмотров: 61