Клинический случай тяжелого течения гриппа A/H1N1

Аннотация:

Описан клинический случай тяжелого течения гриппа A/H1N1 у молодой женщины с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, субтотальной вирусно-бактериальной пневмонии. Особенностью данного клинического случая является тяжелое течение гриппозной инфекции с развитием массивного тромбоза нижнедолевой ветви левой легочной артерии, что привело к летальному исходу. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относят к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Общемировая практика свидетельствует о том, что ежегодно грипп и ОРВИ переносят порядка 500 млн человек. В России в конце 2015 г. - начале 2016 г. отмечался эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ, превышение недельных эпидемических порогов было зарегистрировано в 68 субъектах РФ. Всего с ноября 2015 г. по январь 2016 г. грипп и ОРВИ были диагностированы у 3,5 млн человек. По официальным данным, в январе-феврале 2016 г. в результате осложнений, вызванных гриппом, в стране умерли 388 человек. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, пневмония и грипп занимают 4-е место среди ведущих причин смерти (ежегодно от пневмонии и гриппа погибают более 3 млн человек). В последние годы значительную проблему представляют высокопатогенные вирусы гриппа птиц, которые являются потенциальными донорами генов патогенности для вируса гриппа человека. В 1997 г. были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, обусловленным высокопатогенным штаммом вируса гриппа птиц (A/H5N1); в 2009 и 2016 гг. произошло распространение пандемичного штамма A/H1N1 - реассортанта 3 вирусов гриппа (высокопатогенного вируса гриппа птиц, вируса гриппа свиньи и человека). К особенностям поражения легких при тяжелой гриппозной инфекции относят быстропрогрессирующее развитие пневмонии, острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Согласно данным, опубликованным в 2009 г., и появившимся свидетельствам, в начале 2016 г. у больных гриппом A/HlNl/pdm09 основной проблемой было развитие прогрессирующей ОДН. Пневмония при гриппе A/HlNl/pdm 09 развивается в 50-96% случаев, ОРДС - в 10-40%. К другим часто встречающимся осложнениям гриппа A/H1N1 относят вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический шок, почечную и полиорганную недостаточность, миокардит, энцефалит и развитие обострений бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, декомпенсацию застойной сердечной недостаточности. Группу риска тяжелого течения гриппа составляют младенцы и дети младше 2 лет; беременные; люди любого возраста с хронической болезнью легких (астма, хроническая обструктивная болезнь легких) и с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью); пациенты с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом), с хроническими заболеваниями почек, печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), с гемоглобинопатиями или иммунодефицитами либо по причине приобретенных иммунодефицитов (ВИЧ-инфекция, прием лекарств, подавляющих иммунитет, злокачественные новообразования); дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний; люди в возрасте старше 65 лет, с морбидным ожирением. Клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 37 лет, по профессии - делопроизводитель. Гинекологический анамнез: беременности - 2, роды - 2. Оральные контрацептивы не принимала. Против гриппа не прививалась. Из анамнеза известно, что с 18.01.2016 она находилась дома в связи с необходимостью ухода за ребенком, заболевшим 0РВИ. Симптомы острого респираторного заболевания появились 20.01.2016 - пациентка отметила насморк, боль в горле при глотании, умеренно выраженную общую слабость, недомогание, озноб на фоне лихорадки до 38-39 °С. Самостоятельно начала принимать согласно инструкции противовирусный препарат Кагоцел, амоксициллин в дозе 1500 мг/сут, ацетилцистеин и парацетамол. На фоне проводимой терапии в течение 4 сут сохранялась лихорадка на прежнем уровне, нарастала общая слабость, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, усилился малопродуктивный кашель с отхождением мокроты слизистого характера. Участковый терапевт поликлиники по месту жительства осмотрел больную на дому 25.01.2016 и поставил клинический диагноз: «острое респираторное заболевание», была проведена коррекция антибактериальной терапии - отменен пероральный прием амоксициллина, назначен цефтриаксон по 2,0 г/сут внутримышечно и рекомендована флюорография органов грудной клетки. На фоне проводимой терапии состояние пациентки характеризовалось отрицательной динамикой: сохранялась фебрильная лихорадка, прогрессировала дыхательная недостаточность, нарастала общая слабость. Флюорография органов грудной клетки была выполнена 28.01.2016, выявлена двусторонняя инфильтрация легочной ткани. Пациентка была доставлена в приемное отделение филиала № 3 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», ургентно, госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (0РИТ) 28.01.2016. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость, одышку в покое, лихорадку до 39 °С, малопродуктивный приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле и дыхании. При осмотре общее состояние больной тяжелое, обусловленное прогрессирующей дыхательной недостаточностью (Sp02 74-78% при дыхании атмосферным воздухом), синдромом интоксикации. Пациентка находилась в сознании, заторможена, сонлива. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожа бледная, чистая, влажная на ощупь. Видимые слизистые чистые, гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Область сердца визуально не изменена, пульс - 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Границы относительной сердечной тупости: правая в четвертом межреберье по правому краю грудины, верхняя - в третьем межреберье по парастернальной линии; левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. на обеих руках. Грудная клетка правильной формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 22-24 в минуту. Отмечено укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого ниже угла лопатки, значительное ослабление дыхания в этом отделе. При аускультации легких выслушивается двусторонняя крепитация в нижних отделах по паравертебральной, лопаточной, задне-, средне-, переднеподмышечной линиям. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул, со слов пациентки, регулярный, без патологических примесей. Грубая очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика отсутствует. На основании жалоб, клинико-рентгенологических данных диагностирована внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения (рис. 1). Осложнение основного заболевания: ОДН. С учетом клинических и эпидемиологических данных (превышение эпидемического порога заболеваемости гриппом в Московской области) у пациентки Ш. заподозрен грипп, вызванный вирусом гриппа A/H1N1. С целью подтверждения клинического диагноза был взят мазок из носоглотки для определения РНК вируса гриппа A/H1N1 методом полимеразной цепной реакции. Лечебный алгоритм: респираторная поддержка; базисная антивирусная терапия осельтамивир 150 мг/сут перорально; двухкомпонентная парентеральная антибактериальная терапия -моксифлоксацин 400 мг/сут, имипенем/циластатин 3,0 г/сут; мукоактивная терапия - ацетилцистеин 600 мг/сут перорально; антикоагулянтная терапия - надропарин кальция 0,3 мл подкожно; антипиретическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии состояние пациентки оставалось без существенной динамики, однако благодаря респираторной поддержке отмечено улучшение оксигенации (Sp02 86-88% при дыхании атмосферным воздухом). Продолжены неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), комбинированная антибактериальная терапия, мукоактивная и симптоматическая терапия, отменен надропарин кальция, назначен нефракционированный гепарин подкожно в дозе 30 тыс. ЕД/сут. Газовый состав крови: рН артериальной крови - 7,433, р02 - 48,8 мм рт.ст., рС02 - 34,9 мм рт.ст. Индекс оксигенации 122. Лабораторные показатели: количество лейкоцитов 3,57х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, лимфоциты - 3%, СОЭ - 23 мм/ч. Гипергликемия до 9,1 ммоль/л. Тест на пневмококковую и легионеллезную антигенурию, поставленный 29.01.2016,. отрицательный (тест-карта AlereBinaxNOW, качественный иммунохроматографический экспресс-тест in vitro на антиген L. pneumophila серогруппы 1 и антиген S. pneumoniae). Компьютерная томография органов грудной клетки выполнена 29.01.2016, выявлены массивные участки консолидации легочной ткани с просветами бронхов в нижних долях обоих легких, в средней доле правого легкого и язычковых сегментах зоны пониженной воздушности по типу «матового стекла» (рис. 2). Через 48 ч с момента госпитализации ввиду прогрессирования дыхательной недостаточности и отрицательной клинико-рентгенологической картины в легких проведена коррекция терапии: удвоена доза противовирусного препарата осельтамивир 300 мг/сут перорально, назначен линезолид 1200 мг/сут внутривенно капельно, а также заместительная терапия препаратом иммуноглобулина G (IgG). Продолжены респираторная поддержка в режиме НИВЛ, муколитическая и симптоматическая терапия. В связи с кровохарканьем и увеличением объема менструальной крови (у пациентки с 29.01.2016 первая фаза менструального цикла) суточная доза гепарина уменьшена до 10 тыс. ЕД/сут подкожно. Результат исследования биологического материала из ротоглотки был получен 04.02.2016, обнаружена РНК эпидемического штамма вируса гриппа A/H1N1. Таким образом, был сформулирован диагноз: грипп A/H1N1,тяжелая форма, период разгара. Осложнение основного заболевания: двусторонняя субтотальная пневмония вирусно-бактериальной этиологии, тяжелое течение. ОДН II степени. ОРДС. С учетом риска развития геморрагического синдрома на фоне гриппа, с одной стороны, а также риска появления тромбоэмболических осложнений на фоне двусторонней пневмонии тяжелого течения и длительности постельного режима (более 3 сут), с другой стороны, гепаринотерапия была продолжена, однако суточная доза гепарина варьировала в пределах 10-30 тыс. ЕД в зависимости от показателей определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и объема кровохарканья. При этом показатели гемостазиограммы оставались в пределах нормальных значений. На фоне проводимой комбинированной терапии отмечена незначительная положительная динамика в виде снижения лихорадки до субфебрильных значений, однако рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 8-е сутки госпитализации, не выявила значимой положительной рентгенологической динамики (рис. 3). Однако, несмотря на проводимую терапию, 05.02.2016 отмечена отрицательная динамика течения заболевания: вновь появилась лихорадка до 39,0 °С, одышка в покое, выявлено снижение сатурации до 85% на фоне НИВЛ со скоростью 3 л/мин, нарастание гипоксемии рО2 43 мм рт.ст., индекс оксигенации 107. В связи с ухудшением состояния больной проводили инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме P-CMV с параметрами: Ррапл - 100 мс, PEEP +8 см вод.ст., f - 16 в минуту, FiО2 90%, при этом MV 6-7 л/мин, VT - 450-500 мл, Рреаk - 30 см вод.ст. Состояние больной крайне тяжелое с отрицательной динамикой в виде нарастания гипоксемии, гиперкапнии. На электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. 06.02.2016 зафиксирована остановка сердечной деятельности, констатирована клиническая и биологическая смерть пациентки Ш. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание - грипп A/H1N1, тяжелая форма, стадия разгара. Осложнения основного заболевания: двусторонняя субтотальная пневмония вирусно-бактериальной этиологии тяжелого течения. ОДН III степени. 0РДС. ИВЛ с 05.02.2016. Непосредственная причина смерти: прогрессирующая дыхательная недостаточность. Патологоанатомическое заключение: «основным заболеванием следует считать гриппозную инфекцию грипп A/H1N1, полимеразная цепная реакция от 04.02.2016, морфологически проявляющуюся подострым катаральным бронхитом, двусторонней тотальной пневмонией. Течение болезни осложнилось 0РДС, инфекционно-токсическим шоком и субмассивной тромбоэмболией легочной артерии». При патоморфологическом исследовании выявлены также признаки острого венозного полнокровия и дистрофии внутренних органов. Стоит отметить, что в венах нижних конечностей при патологоанатомическом послойном исследовании тромботических масс и предполагаемых «посадочных площадок» тромбов не обнаружено. Интима основных венозных коллекторов сероватого цвета, гладкая, блестящая. Воспалительных изменений в мягких тканях нижних конечностей и их сосудах не выявлено. Тромб (тромбоэмбол) с явлениями организации (по гистологическим данным: давность образования около 1 нед) морфологически соответствует диаметру бедренно-подвздошного сегмента глубоких вен нижних конечностей, по всей вероятности, весь мигрировал в легочную артерию. С клинической точки зрения в данном случае речь не идет о миграции тромба из сосудов нижних конечностей в легочную артерию, напротив, формирование тромбоза нижнедолевой ветви левой легочной артерии обусловлено вариантом течения тяжелой гриппозной инфекции с массивным диффузным альвеолярным повреждением и выраженным геморрагическим компонентом. Подобного рода морфологические проявления тяжелого вирусного повреждения легких описаны рядом авторов. В исследовании Т. Mauad и соавт., отражен гистологический анализ 21 больного с вирусной пневмонией. Авторы выделили 3 основных типа патологических изменений в легких. У 9 пациентов обнаружено классическое экссудативное диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным отеком и фибринозным экссудатом, с формированием гиалиновых мембран. В 6 случаях наблюдали тяжелый некротизирующий бронхиолит. У 5 больных патологические изменения были представлены экссудативным диффузным альвеолярным повреждением с выраженным геморрагическим компонентом и интерстициальным отеком. И в данном случае, по мнению авторов, летальный исход стал следствием тромбоза легочных сосудов и бактериальной пневмонии. Ю.С. Полушин и соавт. изучили материалы 11 летальных исходов у больных гриппом A/H1N1 тяжелого течения, которые лечились в 0РИТ различных стационаров Санкт-Петербурга. При исследовании аутопсийного материала в легких у всех пациентов выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного повреждения: выраженная интерстициальная инфильтрация с утолщением межальвеолярных перегородок, стаз крови в сосудах микроциркуляторного русла, интерстициальный и альвеолярный отек, геморрагические фокусы, выраженный гигантоклеточный метаморфоз в альвеолах с формированием многоядерных клеток. В большинстве случаев в альвеолах отмечалось диффузное слущивание альвеолоцитов и формирование гиалиновых мембран. В 4 случаях отмечен микротромбоз легочных сосудов, у 2 больных при аутопсии диагностировали тромбоз крупных пульмональных артерий. Описанный клинический пример демонстрирует как основные проявления гриппозной инфекции с тяжелым поражением легких и развитием рефрактерной ОДН, так и недостатки в оказании медицинской помощи больной с тяжелой формой гриппа. Среди них - поздняя диагностика заболевания и его осложнений, недооценка тяжести дыхательной недостаточности, отсутствие адекватной противовирусной терапии на амбулаторном этапе. Конечно же, стоит обратить внимание на отсутствие вакцинопрофилактики гриппа у пациентки Ш., а также позднее обращение за медицинской помощью, что сыграло свою роль в фатальном течении заболевания. Еще одним важным фактором, приведшим к неблагоприятному исходу гриппа, является позднее привлечение инвазивной респираторной поддержки. Известно, что больные с выраженной гипоксемией (PaО2/FiО2<150 мм рт.ст.) являются неподходящими кандидатами для НИВЛ. В ситуациях подобного рода при тяжелой рефрактерной гипоксемии (PО2/FiО2<50 мм рт.ст.) пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время достаточно клинических данных, в том числе в обзорах с метаанализом, свидетельствующих о положительных результатах применения этого метода в лечении тяжелого поражения легких при гриппе A/H1N1.

Авторы:

Издание: Инфекционные болезни. Новости. Лечение. Обучение.
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.122-127. Библ. 14 назв.
Просмотров: 1663