Нефрологические аспекты хирургической коррекции массы тела при морбидном ожирении

Аннотация:

Во всем мире наблюдается неуклонный рост ожирения, в том числе морбидного. Неблагоприятное воздействие ожирения на почки связывают с развитием коморбидных состояний, являющихся общепризнанными факторами риска хронической болезни почек (ХБП) - инсулинорезистентности (ИР), метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ). Ожирение вызывает и непосредственное повреждение почек с развитием неиммунного фокально-сегментарного гломерулосклероза. Ведущими патофизиологическими механизмами поражения почек при ожирении являются нарушения внутрипочечной гемодинамики с формированием гиперфильтрации, повреждающее действие адипокинов, продуцируемых жировой тканью. Бариатрическая хирургия (БХ) заняла лидирующее положение в лечении морбидного ожирения, продемонстрировав свою эффективность в плане не только долгосрочного снижения массы тела, но и коррекции ИР, МС, СЛ, АГ. Нефропротективный эффект значительного и стойкого уменьшения массы тела обусловлен устранением гиперфильтрации, повреждающего действия адипокинов. Результаты наблюдательных исследований, касающиеся ближайших и отдаленных последствий БХ, демонстрируют положительные почечные исходы, в частности, уменьшение альбуминурии/протеинурии, улучшение или стабилизацию скорости клубочковой фильтрации, отдаление развития терминальной почечной недостаточности, а у диализных больных с морбидным ожирением хирургическая коррекция массы тела позволяет в последующем провести трансплантацию почки. В дальнейшем необходимы рандомизированные проспективные исследования с более длительным сроком наблюдения, анализ отдаленных почечных последствий БХ у пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек, включая больных на диализе, требуется стратификация риска развития почечных осложнений БХ (острого повреждения почек, нефролитиаза, нефрокальциноза) и разработка эффективной стратегии управления этими рисками. Ожирение - неинфекционная эпидемия XXI века. На рубеже XX и XXI вв. во всем мире распространенность ожирения достигла масштабов эпидемии. По послед ним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имеют избыточную массу тела (индекс массы тела - ИМТ -25,0-29,9 кг/м2), из них свыше 650 млн страдают ожирением (ИМТ >30 кг/м2). Прирост распространенности ожирения является глобальной проблемой; по прогнозам, в следующем десятилетии он достигнет 40% по всему миру. Тенденция, выявленная несколько десятилетий назад в США и части европейских стран, характеризующаяся уменьшением доли населения с нормальной массой тела и увеличением популяции с избыточной массой тела и ожирением, наблюдается сегодня в странах с низким и средним уровнем дохода. В настоящее время 65% населения планеты проживает именно в тех странах, где ожирение является причиной смерти чаще, чем недостаточная масса тела. Тяжелые формы заболевания, так называемое морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/м2), встречается у 3-8% взрослого населения. Наибольшее число больных ОЖ выявлено в Мексике, США, Сирии. Россия занимает 19-е место по распространенности ожирения и 4-е место по числу больных с ожирением. В нашей стране около 60% людей имеют избыточную массу тела и ожирение, у женщин они выявляются в 2 раза чаще. Впервые предположение о том, что люди с ожирением рискуют рано погибнуть, высказал еще Гиппократ в 410 г. до н.э. Сейчас уже четко доказано, что ожирение вносит свой вклад в развитие различных заболеваний и является независимым фактором риска преждевременной смерти. По данным ВОЗ, ожирение служит причиной смерти 10-13% людей во всем мире. Продолжительность жизни страдающих ожирением укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола и возраста. Ожирение связано с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), дислипидемии, обструктивного апноэ сна, желчнокаменной болезни, дегенеративных заболеваний суставов, онкологических заболеваний и поражения почек. Ожирение и поражение почек у лиц без предсуществующих заболеваний почек повышение ИМТ ассоциировано с появлением альбуминурии и протеинурии, высокая степень ожирения связана со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также с более быстрыми темпами дальнейшего ее падения и развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН). Взаимосвязь между риском развития хронической болезни почек (ХБП) и ИМТ особенно очевидна при наличии «экстремальной» степени ожирения - морбидном ожирении (ИМТ >40 кг/м2) и так называемом «сверхожирении» (ИМТ >50 кг/м2). Неблагоприятное воздействие ожирения на почки может быть результатом развивающихся коморбидных состояний, таких как инсулинорезистентность (ИР), метаболический синдром (МС), СД, АГ, считающихся общепризнанными факторами риска ХБП, а сопутствующие ожирению СД 2-го типа и АГ являются наиболее распространенными причинами ТПН. Избыточная жировая ткань приводит к активации симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышенной реабсорбции натрия в почках, способствуя развитию АГ, которая, в свою очередь, оказывает повреждающее действие на почки. Основными патогенетическими механизмами развития СД при ожирении являются формирование ИР через нарушение сигнальных путей инсулина вследствие липолиза, высвобождение адипокинов, воспаление. Ожирение вызывает и непосредственное повреждение почек с развитием особого вида ассоциированной с ожирением гломерулопатии - неиммунного фокально-сегментарного гломерулосклероза. В качестве ведущих патофизиологических механизмов поражения почек обсуждаются нарушения внутрипочечной гемодинамики с формированием гиперфильтрации и ее последствий (альбуминурии, протеинурии, развития фиброза), обусловленные наличием олигонефронии, активацией РААС. Развитие гиперфильтрации при ожирении отмечено во многих исследованиях, включая отечественные. Повреждающее действие на почки связывают и с влиянием самой жировой ткани, обусловленным эндокринной активностью продуцируемых адипоцитами веществ, среди которых важная роль принадлежит адипонектину, лептину, резистину, висфатину. В результате дисбаланса адипокинов запускается целый ряд процессов, в том числе воспаление, оксидативный стресс, нарушается метаболизм липидов, активируется РААС, формируется ИР. Существенную роль в поражении почек при ожирении играет эктопическое отложение жира, т.е. скопление липидных гранул вне жировой ткани с формированием так называемой жировой почки. Липидные включения, выявляемые в подоцитах, мезангиальных и эпителиальных клетках почечных канальцев, способствуют нарушению гломерулярной проницаемости, формированию очагов фиброза в клубочках и инерстиции. Увеличение количества жировой ткани, локализованной в синусе почки, прямо коррелирует с выраженностью альбуминурии. Ожирение является существенным фактором риска прогрессирования предсуществующих хронических нефропатий иммунной и неиммунной этиологии. В частности, при IgA-нефрите ожирение увеличивает риск развития гипертензии, большой протеинурии, тяжелых гистологических повреждений, худшей почечной выживаемости. При СД как предсуществующее, так и вновь развившееся ожирение дополнительно повышает риск развития альбуминурии и протеинурии, гломеруломегалии и атрофии канальцев, нарушения функции почек. Ожирение ассоциировано с рядом факторов, предрасполагающих к развитию нефролитиаза. В частности, камнеобразованию при ожирении способствуют более низкие значения рН мочи, повышенная экскреция с мочой оксалатов, мочевой кислоты, ИР. Диета, богатая белком и натрием, может поддерживать кислую реакции мочи, способствовать снижению в ней концентрации цитрата, повышению уровня мочевой кислоты, что также повышает риск камнеобразования. Таким образом, ожирение сегодня рассматривается как фактор риска развития и прогрессирования ХБП, ССЗ, а эффективная коррекция массы тела у больных ожирением является важной составляющей нефро-/кардиопротективной стратегии, направленной на отдаление развития ТПН, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, представляющих собой основную причину гибели пациентов с ХБП. Хирургические методы лечения ожирения: Изменение образа жизни и соблюдение диеты являются первыми и обязательными этапами лечения ожирения. Однако для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. На фоне традиционной терапии не более 10% больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения, поскольку большинство пациентов не в состоянии самостоятельно преодолеть пищевую зависимость, формировавшуюся годами. Больным осложненным ожирением, в первую очередь ожирением и СД 2-го типа, труднее снизить массу тела и добиться компенсации углеводного обмена. Несмотря на достаточно большой арсенал средств фармакотерапии СД 2-го типа, оптимального гликемического контроля удается достичь менее чем 40% больных. В настоящее время самым эффективным способом лечения ожирения признана бариатрическая хирургия (БХ; от др.-греч. potQog - вес, тяжесть и Laxgeia - лечение). Хирургическое лечение ожирения существенно сокращает частоту развития сопутствующих заболеваний, снижает смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно уменьшить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний. В основном к хирургическим методам лечения ожирения прибегают у больных с ИМТ >40 кг/м2 или у больных с ИМТ 35-40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний (СД 2-го типа, ССЗ), когда со стойким снижением массы тела ожидается улучшение их течения. Хирургическое лечение позволяет сбросить 50-75% избытка массы тела, что соответствует 20-40 кг исходной массы тела, а также снизить ИМТ на 10-15 кг/м2. После хирургических процедур поддерживать массу тела удается в среднем в течение 16 лет, в то время как на фоне традиционного лечения прибавка массы тела отмечается в течение 6-24 мес после его окончания. БХ является наиболее динамично развивающимся направлением в области коррекции массы тела, а в последние десятилетия она вышла далеко за пределы проблемы ожирения в чистом виде и приобрела статус метаболической хирургии. Получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой эффективности БХ в лечении как ожирения, так и СД 2-го типа, дислипидемии и целого ряда обменных нарушений. Бариатрические (в первую очередь - шунтирующие) операции во многих странах мира, в том числе в России, официально включены в национальные стандарты лечения ожирения и СД 2-го типа. Данные многотысячных наблюдений свидетельствуют том, что после БХ свыше 75% больных СД 2-го типа достигают его длительной ремиссии, т.е. нормализации уровня гликемии без приема сахароснижающих препаратов. В последнее десятилетие БХ стала активно применяться для лечения СД 2-го типа не только у больных с тяжелым ожирением. Современный арсенал насчитывает несколько видов операций различной сложности: рестриктивные, мальабсорбтивные и смешанные. Рестриктивные процедуры сводятся к уменьшению размеров желудка, что вызывает быстрое насыщение и сокращает потребление калорий. Самыми распространенными рестриктивными операциями являются вертикальная ленточная гастропластика, рукавная гастрэктомия и лапароскопическое наложение регулируемого желудочного бандажа. Мальабсорбтивные процедуры позволяют уменьшить функциональную длину тонкой кишки, что существенно снижает всасывание питательных веществ. В ходе смешанных процедур два описанных выше подхода выполняются одновременно. Наиболее эффективными считаются операции, заключающие в себе рестриктивный и мальабсорбтивный элементы, такие как наложение Y-образного анастомоза по Roux (Roux-en-Y) и билиопанкреатическое шунтирование с «выключением» двенадцатиперстной кишки. Влияние бариатрической хирургии на течение хронической болезни почек. Изменение скорости клубочковой фильтрации в ближайшие сроки после операции Результаты самого раннего исследования, посвященного влиянию БХ на функцию почек, опубликованы в 1980 г. J. Brochner-Mortensen и соавт. у 8 пациентов с морбидным ожирением спустя 12 мес после наложения еюноилеального анастомоза и потери массы тела исследовали динамику СКФ, оцененной клиренсовым методом с использованием 51Сг-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты). Выявлено значимое уменьшение среднего уровня не индексированной на поверхность тела СКФ (со 153 до 123 мл/мин), отражающее уменьшение степени выраженности гиперфильтрации. Но поскольку в процессе потери массы поверхность тела тоже значимо уменьшалась (с 2,33 до 1,93 м2), средний уровень СКФ, индексированной на поверхность тела, достоверно не менялся (со 114 до 110 мл/мин/1,73 м2). В дальнейшем опубликовано множество исследований по оценке влияния хирургической коррекции массы тела на СКФ в период до года наблюдения после операции, результаты которых не всегда однозначно сравнимы по причине разных способов определения СКФ -расчетных или клиренсовых, с индексацией на поверхность тела или без нее, с использованием разных маркеров фильтрации (креатинин, цистатин и др.). Один из метаанализов подобных исследований показал, что после хирургической коррекции массы тела у пациентов с исходно нормальной или повышенной фильтрацией не скорригированная на поверхность тела СКФ в среднем уменьшается на 25,6 мл/мин, а скорригированная СКФ, как правило, сохраняется стабильной. Важное значение для больных ожирением, как оказалось, имеет выбор маркера фильтрации для оценки СКФ. В частности, потеря мышечной массы одновременно со значительной потерей массы тела после БХ может привести к завышению послеоперационной СКФ. оцениваемой с помощью креатинина. Более корректные результаты оценки СКФ до и после БХ связывают с применением в качестве маркера фильтрации цистатина, из расчетных методов большую точность продемонстрировала рСКФ (CKD-EPT) с использованием комбинации креатинина и цистатина. Имеется ограниченное число исследований, посвященных оценке влияния БХ на умеренно и значительно сниженную фильтрацию. В уже упомянутой работе S.D. Navaneethan и соавт. показано, что у больных морбидным ожирением с сывороточным креатинином >1,3 мг/дл (n=13) через 12 мес после хирургической коррекции массы тела уровень креатинина снижался, а индексированная на поверхность тела СКФ достоверно увеличивалась с 50 до 64 мл/мин/1.73 м2. Кроме того, авторы выявили четкую зависимость изменения СКФ со снижением сывороточного уровня гормона жировой ткани лептина. Влияние на почечную функцию, как отметили авторы, может быть как прямым следствием потери массы тела, так и косвенным эффектом за счет устранения или уменьшения влияния вышеупомянутых коморбидных состояний. Подобное улучшение СКФ при морбидном ожирении с ХБП 3-5-й стадий в течение года после бариатрических операций продемонстрировано и другими авторами как в европейской, так и в азиатской популяции пациентов. Отдаленное влияние на скорость клубочковой фильтрации В настоящее время накапливаются результаты исследований отдаленных последствий хирургической коррекции массы тела, в том числе влияние на функцию почек. В частности, анализ 9-летнего наблюдения за 985 пациентами с морбидным ожирением из центральной и северовосточной Пенсильвании, которым проведены различные бариатрические операции (у 97% - лапароскопическое гастрошунтирование с наложением Y-образного анастомоза по Roux), показал, что, по сравнению с группой неоперированных больных с ожирением, имеющих сходные демографические, лабораторные показатели и коморбидность, после БХ на 58% уменьшился риск 30% снижения СКФ, на 57% уменьшился риск удвоения сывороточного креатинина. Благоприятные почечные исходы наблюдались у больных с морбидным ожирением независимо от наличия или отсутствия у них АГ и СД. Однако в обследованную группу входил всего 91 пациент с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, что, по-видимому, требует отдельного анализа отдаленных последствий БХ у пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек. В 2016 г. Т.Н. Iman и соавт. опубликовали результаты 3-летнего наблюдения за наиболее тяжелой когортой больных морбидным ожирением с СД, АГ и ХБП 3-4-й стадий (n=714), подвергшихся бариатрическому лечению (у 58% проведено лапароскопическое гастрошунтирование, у 42% - вертикальная рукавная гастрэктомия). Авторы отметили, что уже к 3-му месяцу наблюдения одновременно с потерей массы тела (хотя наиболее выраженное снижение ИМТ наблюдалось к 10-12-му месяцу после операции) наблюдалось увеличение расчетной СКФ (по CKD-EPI) в среднем по группе оперированных больных на 12,58 мл/мин/1,73 м2, улучшение фильтрации сохранялось через 2 и 3 года наблюдения, хотя к 3-му году оно было менее выраженным (+9,84 мл/мин/1,73 м2). При этом лечение ожирения с помощью лапароскопического гастрошунтирования сопровождалось большей потерей массы тела, а увеличение рСКФ было более выраженным (в среднем с 48,4 до 65,3 мл/мин/1,73 м2), по сравнению с больными, которым произведена вертикальная рукавная гастропластика (в среднем с 48,5 до 61,0 мл/мин/1,73 м2). Влияние на альбуминурию и протеинурию: Имеется ряд работ, оценивающих влияние потери массы тела после БХ на выраженность альбуминурии и протеинурии. Так, A. Amor и соавт. изучили изменения соотношения альбумин/креатинин мочи в течение 24 мес после операции. Исследователи показали, что через год соотношение альбумин/креатинин мочи снизилось с 85,7±171 до 42,2±142,8 мг/г (р<0,005) и сохранялось без значимого изменения в течение 2-го года после операции (44,4±227,7 мг/г; р>=0,862). В уже упомянутом обзоре D. Bolignano, включавшем анализ 13 исследований по БХ, значимое снижение альбуминурии в течение 1-2 лет после хирургической коррекции массы тела подтверждено в шести проанализированных работах, а уменьшение протеинурии - в пяти. В 2016 г. опубликован мета-анализ 30 исследований по БХ, подтвердивших положительное влияние потери массы тела на СКФ, альбуминурию и протеинурию. Почечные риски бариатрических операций: Как отмечено выше, ожирение ассоциировано с высокой частотой развития нефролитиаза, поэтому можно было бы ожидать, что потеря массы тела снизит риск камне-образования. Однако некоторые виды БХ, главным образом мальабсорбтивные и смешанные операции, способствуют скорее увеличению, чем снижению риска камнеобразования. Так, в одном из наблюдательных исследований (762 больных, подвергшихся БХ, в сравнении с 762 неоперированными пациентами с морбидным ожирением) показано, что отдаленный риск развития нефролитиаза у больных с ОЖ после БХ увеличивается с 4,3 до 11,1%. При билиопанкреатическом шунтировании с «выключением» двенадцатиперстной кишки риск нефролитиаза более чем в 2,8 раза выше, чем при стандартной операции наложения Y-образного анастомоза по Roux. В то же время при рестриктивных операциях (лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка, рукавной гастрэктомии) не отмечено ассоциаций с риском развития камней в почках. После мальабсорбтивных и комбинированных бариатрических операций активируется всасывание оксалатов в кишечнике, наблюдается повышенная оксалурия, способствующая образованию оксалатных и оксалатно-кальциевых камней. С целью снижения выраженности оксалурии после подобных операций пациентам рекомендуется прием цитрата кальция. Перенасыщение мочи оксалатом кальция, помимо нефролитиаза, способствует развитию оксалатной нефропатии (острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита, депозиции оксалата кальция в ткани почек), которая может лежать в основе прогрессирующего ухудшения функции почек у больных ОЖ после хирургической коррекции массы тела. Частота развития оксалатной нефропатии после БХ нуждается в дальнейшем исследовании, так же как еще предстоит уточнить, может ли прием цитрата кальция предотвратить развитие оксалатно-кальциевого нефролитиаза и нефрокальциноза. Ближайшим почечным осложнением БХ может быть острое повреждение почек (ОПП), которое, по данным разных авторов, развивается у 2,9-7,5% больных. Факторами риска ОПП при проведении и в ближайший период после бариатрических операций являются более высокий ИМТ, исходно сниженная СКФ, предоперационное применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II, интраоперационная гипотензия. К достаточно специфическим осложнениям БХ, нередко требующим экстракорпоральных методов лечения, относится ОПП вследствие длительного давления определенных групп мышц на операционный стол с развитием рабдомиолиза. Профилактика данного осложнения заключается в применении специальных подушек, прокладок, располагаемых под выступающими частями тела, и в сокращении времени операции с быстрой активизацией пациентов в послеоперационном периоде. По возможности, время операции следует ограничить 5 ч, при необходимости пролонгирования вмешательства следует рассмотреть вопрос о разделении операции на этапы. Бариатрическое лечение ожирения и трансплантация почки Как правило, у пациентов с терминальной стадией ХБП ИМТ >40 кг/м2 считается противопоказанием к трансплантации почки из-за худших ее исходов. В связи с этим БХ может сыграть важную роль в улучшении доступности трансплантации почки для пациентов с тяжелым ожирением. Так, в 2004 г. опубликовано одно из первых ретроспективных исследований, проведенных в Университете города Цинциннати (штат Огайо, США), продемонстрировавших эффективность хирургической коррекции массы тела (лапароскопическое шунтирование желудка) у 30 больных морбидным ожирением с ХБП, включая 10 пациентов с ТПН, получающих терапию диализом. Троим из диализных пациентов после снижения массы тела успешно проведена трансплантация аллогенной трупной почки, четырем - родственная трансплантация почки, трое поставлены в список ожидания. В последующие годы опубликованы результаты успешного снижения массы тела и последующей трансплантации почки у больных с ожирением и ТПН после других бариатрических операций, в частности, после вертикальной рукавной гастрэктомии. Однако риск развития различных осложнений БХ у диализных пациентов еще нуждается в дальнейшей оценке. Остается открытым и нуждается в последующем изучении вопрос, изменяется ли в условиях БХ фармакокинетика назначаемых после трансплантации почки иммуносупрессивных препаратов. Заключение: Распространенность ожирения, в том числе и морбидного, неуклонно растет. Бариатрическая хирургия (рестриктивные и шунтирующие операции) заняла лидирующее положение в лечении морбидного ожирения, продемонстрировав свою эффективность в долгосрочном снижении массы тела и коррекции таких ведущих факторов риска ХБП, как СД 2-го типа, АГ. Подтверждено, что потеря излишней массы тела после БХ является мощной детерминантой устранения гиперфильтрации - одного из ведущих механизмов развития и прогрессирования ХБП при ожирении. Нефропротективный эффект значительной и стойкой потери массы тела обусловлен также уменьшением секреции жировой тканью адипокинов, активации РА АС. Устранение гиперфильтрации, повреждающего действия адипокинов и тесно связанное с этими факторами снижение альбуминурии/протеинурии в долгосрочной перспективе могут оказывать положительный эффект на течение ХБП. Результаты исследований ближайших (в течение года) и отдаленных (через 2-3 года) последствий хирургической коррекции массы тела демонстрируют положительные почечные исходы, в частности, улучшение или стабилизацию СКФ, снижение риска удвоения сывороточного креатинина, отражающего возможность отдаления ТПН. Однако для окончательного суждения о влиянии БХ на течение ХБП необходимы большие рандомизированные проспективные исследования с более длительным (10 лет и более) сроком наблюдения, в том числе с использованием, помимо креатинина, других маркеров фильтрации, более чувствительных и менее зависимых от массы тела. Требуется тщательный анализ отдаленных почечных последствий БХ у пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек, включая больных с диализной стадией ХБП. Благоприятные последствия хирургического лечения ожирения тесно связаны с тщательным отбором кандидатов на проведение бариатрических операций. Необходимы дальнейшие исследования по стратификаци риска развития почечных осложнений БХ (ОПП, нефролитиаза, нефрокальциноза) и разработка эффективной стратегии управления этими рисками.

Авторы:

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.98-104. Библ. 59 назв.
Просмотров: 42