ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ОСНОВЕ АКТИВНОЙ OPTOСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ

Аннотация:

С целью изучения влияния локальной вибрации на состояние вегетативной нервной системы (ВНС) больных вибрационной болезнью исследована вариабельность ритма сердца (ВРС) в процессе активной ортостатической пробы. В основную группу вошли 55 пациентов клиники НИИ КПГПЗ в возрасте 40-60 лет, в течение многих лет проработавших в условиях производственной вибрации. Полученные результаты сравнивались с аналогичными показателями ВРС в группе людей из 14 человек близкого возраста, никогда не имевших контакта с производственной вибрацией (контроль). Выявлена недостаточность вегетативной регуляции у больных вибрационной болезнью со снижением адаптационных возможностей организма. Также обнаружены маркеры тяжести вегетативных расстройств, которые позволяют оценить прогноз. По физической природе вибрация — это механические колебания, повторяющиеся через определенные периоды. Для живого организма такие колебания являются хроническим стрессирующим фактором, вызывающим сложные нарушения нейрорефлекторного и нейрогуморального характера. Установлено, что вибрация, прежде всего, способна вызывать нарушение вегетативно-сосудистой регуляции человека на разных уровнях, включая спинальные вегетативные центры и ретикулярную формацию ствола головного мозга, а также надсегментарные вегетативные структуры (лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус), что в конечном итоге приводит к повышению тонуса симпатического отдела ВНС на сегментарном уровне и вызывает вазоспазм, при этом в парасимпатическом отделе могут возникать депрессии. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания наступает истощение симпатико-адреналовой системы вследствие ослабления адаптационных возможностей, а также непосредственного повреждения периферических и центральных вегетативных образований. Наиболее серьезным осложнением вегетативной дисфункции является безболевая ишемия и инфаркт миокарда, а соответственно, и риск внезапной сердечной смерти. Потому очень важным является проведение диагностики нарушений вегетативной регуляции. Несмотря на важнейшее значение в патогенезе вибрационной болезни повреждения ВНС, исследование ее функции практикующими врачами в настоящее время недооценивается. Применение активной ортостатической пробы направлено на определение вегетативного обеспечения деятельности организма, т.е. вегетативных сдвигов, обеспечивающих переход из одного положения в другое. В настоящее время для оценки результатов ортостатической пробы используется измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В норме при вставании из горизонтального положения под действием силы тяжести значительная часть циркулирующей крови приливает к нижним конечностям. Для компенсации этого процесса происходит активация симпатической нервной системы и вазоконстрикция периферических сосудов, соответственно, происходит кратковременный подъем систолического АД (САД) до 20 мм рт. ст. и преходящее увеличение ЧСС более чем на 30 в мин. При поражении симпатических волокон компенсаторной вазоконстрикции не происходит и САД может снижаться более чем на 10-15 мм рт. ст.; такие результаты трактуют как недостаточную вегетативную регуляцию. Однако наиболее наглядно взаимоотношения различных отделов ВНС в процессе активной ортостатической пробы в норме и патологии можно проследить, если фиксировать ВРС на фоне ортостаза. Ранее было показано, что у здоровых молодых обследуемых при переходе из положения лежа в положение стоя наблюдаются следующие изменения показателей ВРС: увеличение низкочастотных (LF — low frequency) и уменьшение высокочастотных (HF — high frequency) колебаний, уровень мощности колебаний очень низкой частоты (VLF — very low frequency) статистически незначимо снижается. Цель исследования — изучить влияние локальной производственной вибрации на состояние ВНС, выявить особенности вегетативного обеспечения у больных вибрационной болезнью и определить степени его нарушения. В клинике НИИ КПГПЗ обследованы 69 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, из которых 55 человек вошли в основную группу и 14 — в контрольную. Критерии включения в основную группу: наличие контакта с производственной вибрацией в течение 10 лет и более; в контрольную групп) — отсутствие в анамнезе контакта с вибрацией, возраст 40-60 лет. Критерии исключения из обеих групп: наличие сахарного диабета, травм нервов, имплантированного водителя ритма сердца, сердечные аритмии. Медиана возраста основной группы составила 53 (51-55) года, контрольной — 49 (45-55) лет. Статистического различия по возрасту в группах по критерию Манна-Уитни нет (р=0,06; при критическом уровне значимости р<0,05). Стаж работы в условиях воздействия производственной вибрации составил 17-41 год, медиана — 25 (21-31) лет. Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании, которое соответствовало нормам документов по биомедицинской этике и было одобрено биоэтическим комитетом института. Всем участникам было проведено общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, осмотр). Исследовалась вариабельность ритма сердца на фоне ортостатической пробы. Производилась запись ЭКГ во II стандартном отведении с набором 256 интервалов R-R последовательно в положении лежа, затем стоя. В начале и в конце каждого этапа регистрировались АД и пульс. Далee анализу подвергались частотно-спектральные параметры ВРС: оценивались значения максимальной амплитуды спектральных пиков, выделенные с помощью быстрого преобразования Фурье и измеренные в спектральной плотности мощности (СПМ), мс2/Гц: VLF-колебания — в диапазоне 0,004...0,07 Гц, LF-колебания — в диапазоне 0,08...0,15 Гц, HF-колебания — в диапазоне 0,16...0,5 Гц; нелинейные феномены: детрентный флюктуационный анализ (DFAI, аппроксимированная энтропия (АрЕп). Диапазон HF отражает парасимпатическую активность ВНС, трофотропные процессы (норма СПМ — 5-25 мс2/Гц); колебания LF связаны с симпатическим вазомоторным влиянием (норма — 15-35 мс2/Гц); VLF — многокомпонентный показатель, отражающий эрготропные процессы (в норме 30-150 мс2/Гц). DFA отражает вагосимпатические отношения, равновесие которых соответствует нормативному коридору 0,75-0,85, увеличение выше 0,85 говорит о пре обладании симпатического тонуса, уменьшение — парасимпатического; АрЕп отражает сложность структуры, при снижении предполагает более высокую вероятность и предсказуемость процессов, их упрощение. Чем ниже АрЕп, тем более низкие ресурсы имеет организм, а значит, ухудшается прогноз течения заболевания (норма более 180) . Статистическая обработка данных осущесч влялась на базе программ Biostat 2006, Statistica v. 10. Учитывая малые размеры выборок и ненормальное распределение данных, вычислялись медианы (Ме~, межк-вартильные интервалы 25/75 процентилей. Оценка значимости статистических различий при парном сравнении групп исследуемых проводилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, значимость изменений в пробе оценивалась с помощью критерия Уилкоксона. Статистически значимь ми считались величины при р<0,05. Результаты и обсуждение. Исходно в обеих группах нет статистического различия по гемодинамическим показателям (АД, ЧСС), но значимо снижены показатели уровней мощностей всех спектров ВРС в основной группе. DFA в контроле стремится к «нор-мотонии» (Me — 0,87 (0,78-0,93)), в основной — к «симпатикотонии» (Me — 0,97 (0,87-1,1)). АрЕп в обеих группах — в пределах нормы, однако значимо ниже в основной группе. При выполнении ортостатической пробы в обеих группах выявляется статистически значимое повышение ЧСС, диастолического АД (ДАД), САД не меняется. Однако разницы в основной и контрольной группах данное увеличение не обнаруживает. В обеих группах значимо снижаются уровни мощностей всех спектров, но наибольшее снижение наблюдается в HF-спектре (парасимпатической активности). Однако в основной группе этот показатель падает до нулевых значений. Если оценить степень уменьшения уровней мощности спектральных показателей при переходе в положение стоя, то окажется, что в контроле эта разница выше по всем показателям ВРС (рис.). Основная группа была разделена на подгруппы по уровню мощности VLF-спектра: 1-я подгруппа — мощность VLF-спектра повышена (>150 мс2/Гц), 9 человек (16,4%); 2-я подгруппа — 50-150 мс2/Гц — нормативный коридор, 26 человек (47,3%); 3-я подгруппа — сниженная мощность VLF-спектра (<50 мс2/Гц), 20 человек (36,3%). Данные ВРС полученных подгрупп сравнились с данными контрольной группы. Исходно и в ортостазе 1-я подгруппа не имеет статистического различия с контролем. Вторая подгруппа исходно показывает значимо более низкие спектральные показатели (несмотря на нормативный коридор по мощности VLF-спектра), однако в ортостазе эта подгруппа не отличается от контроля, что говорит об исходно измененном вегетативном тонусе, но с сохранным вегетативным обеспечением (адаптационные резервы сохранены). Третья подгруппа исходно и в ортостазе выявляет более низкие спектральные показатели, HF при вставании падает до нулевых значений. АрЕп в 3-й подгруппе исходно ниже нормы, при ортостазе значимо снижается. Обнаруживая выраженную вегетативную недостаточность, прогностически данная подгруппа является наиболее неблагоприятной. Ближе к контролю по степени сдвигов уровней мощности спектральных показателей ВРС окажется именно первая подгруппа, а наименьший сдвиг обнаруживается в третьей. Из этого можно сделать вывод, что адаптационные возможности организма тем меньше, чем исходно ниже спектральные показатели ВРС, т.е. чем более выражены нарушения исходного вегетативного тонуса. С.В. Булатецкий и Ю.Ю. Бяловский в своем исследовании также обнаружили, что у «нормотоников» характер регуляции имеет более выраженное изменение соотношения симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм, чем у «симпатотоников». Выводы: 1. Больные вибрационной болезнью и здоровые люди близкого возраста реагируют на ортостаз примерно одинаковым повышением ДАД и ЧСС, что делает необходимым исследование спектральных характеристик ВРС. 2. В основной группе исходно обнаруживается относительное симпатическое преобладание, которое сохраняется в процессе ортостатической нагрузки не за счет роста LF (барорефлекторной активности), а за счет более выраженной парасимпатической депрессии — падения уровня мощности HF до нулевых значений. 3. На основе исходного уровня мощности VLF-спектра больных вибрационной болезнью можно разделить на подгруппы: 1) с повышенным спектром VLF — приближаются по показателям и реакции на ортостаз к контрольной группе близкого возраста; 2) с исходно нормативным уровнем VLF, но сниженными LF и HF в ортостазе демонстрируют достаточное вегетативное обеспечение, сходное с контролем; 3) со сниженными показателями VLF, LF и HF в исходном состоянии, показывают более низкую реактивность этих показателей в процессе ортостаза и в результате недостаточное вегетативное обеспечение. 4 Чем более низкий уровень спектральных показателей ВРС (в частности уровень мощности VLF) и ApEti определяется исходно, тем более низкий уровень изменения симпатовагальных отношений выявляется в орте статической пробе, тем хуже адаптационные возможности организма. Таким образом, исходно сниженный уровень мощности VLF<50 мс2/Гц, а АрЕп ниже 180 являются маркерами недостаточного вегетативного обеспечения, снижения адаптационных возможностей и неблагоприятного прогноза (около 36,3% больных вибрационной болезнью) вегетативной дисфункции.

Авторы:

Издание: Медицина труда и промышленная экология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.11-15. Библ. 9 назв.
Просмотров: 43