ОСТЕОПОРОЗ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация:

Представлены данные по оптимизации диагностики и лечения остеопороза у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Так, своевременное назначение препарата Остеомед Форте позволяет не только предупредить развитие остеопороза, но и уменьшить его тяжесть, снизить риск переломов и когнитивных нарушений. Ключевые слова: терапия, персонифицированный подход, остеопороз, минеральная плотность костей, когнитивные нарушения, Остеомед Форте, денситометрия. При остеопорозе (ОП) — наблюдаются существенное снижение минеральной плотности кости, уменьшение количества костной массы, ухудшается архитектоника тканей. В результате костные структуры теряют прочность и становятся хрупкими, что значительно увеличивает риск патологических переломов. Эти процессы могут быть ускорены многими хроническими заболеваниями, неправильным питанием, патологией эндокринной системы, климаксом, снижением физической активности и др. Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении ОП, связанные с ним проблемы по-прежнему актуальны, что объясняется увеличением средней продолжительности жизни практически во всех странах. Так, если в 2000 г. в мире в возрасте старше 65 лет насчитывалось около 400 млн человек, то к 2025 г. их число возрастет до 800 млн. Старение и ОП тесно связаны. Здоровье и нормальное состояние костных тканей в организме поддерживается благодаря достаточному поступлению кальция (Са), витамина D, и других минеральных веществ. Кроме того, необходима нормальная деятельность желез внутренней секреции. ОП подкрадывается рано и незаметно. Уже после 35—40 лет начинается постепенное и естественное вымывание Са из костей, что при сопутствующих заболеваниях может привести к ОП. Чем больше возраст, тем чаще выявляются ОП и переломы. Современное лечение ОП в большинстве стран мира сводится к таргетной терапии (как и в онкологии) с задачей: найти злокачественную клетку и уничтожить ее любым способом. При ОП такой клеткой является остеокласт (ОК) — он разрушает (резорбиру-ет) кость. Количество ОК при ОП может многократно увеличиваться, поэтому вся терапия направлена на подавление функции ОК также любым способом (убить, цементировать, усыпить и т.д., чтобы уменьшить или прекратить работу ОК). На этом направлении разработана целая индустрия, выпускающая множество препаратов (антирезорбенты); бифосфонаты стали «золотым» стандартом в терапии ОП. Фармацевтические компании заработали сотни миллиардов долларов, а актуальность ОП только увеличивается. Установлено, что между ОК и остеобластами (ОБ) существует тесный сигнальный обмен, и повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ, так как экзосомная miR-214-Зр ОК стимулирует активность ОБ. Отсюда следует, что антирезорбенты нецелесообразно назначать в терапии ОП. В первую очередь это касается сенильного ОП — убивать клетки у пациентов в таком возрасте не гуманно (у пожилых и так масса клеток стареет и погибает). С учетом изложенного нами за последние 10 лет осуществлен планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической терапии, направленной на поддержание активности всех костных клеток, включая ОКи ОБ. В мировой практике имеется огромный опыт использования эстрогенной заместительной терапии, однако широкое ее применение приводит к увеличению риска возникновения рака молочных желез. Поскольку введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков, было предложено использование растительных гормонов. Так, в США в состав цитракала (Citracal plus Vitamin D plus Genistein, компания «Вауег») включен генистеин — гормон сои как субстрат для синтеза собственных гормонов. Нами (компанией «Парафарм» и ПИУВ — филиалом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) разработаны новые технологии в лечении ОП — с использованием гормонов полезных насекомых — гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов. Созданы 3 новых препарата для персонифицированного подхода в терапии ОП: Остеомед, Остео-Вит D3, Остеомед Форте (получено 40 патентов в том числе в Японии, Новой Зеландии, Австралии, Германии, Украине и др.).ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ОП НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. 1. Улучшение диагностики ОП. Наши исследования показали, что более точно определить качество кости и степень тяжести ОП и эффективность препарата можно только с учетом морфометрических данных. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата установить затруднительно. 2. Учет коморбидности. ОП, как правило, носит ко-морбидный характер, сочетается с другими серьезными заболеваниями сердца, суставов, сосудов, эндокринными болезнями, артериальной гипертензией и др. При этом часто пациенты лечатся у нескольких врачей, получают массу препаратов, что нередко приводит к ятрогенной патологии, появлению особых, ранее не встречавшихся, трудно лечимых или неизлечимых патологий . Однако узкие специалисты зачастую закрывают глаза на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» — профильного заболевания, а другую патологию оставляют своим коллегам (терапевтам и др.). При таком подходе неизбежны ошибки как в диагностике, так и в терапии ОП. Поэтому в случае коморбидности для постановки правильного диагноза необходимо разобраться в рейтинге каждой болезни и ее роли в патологии. В диагнозе необходимо выделить основное заболевание, фоновые болезни, осложнения и сопутствующую патологию, т.е. в «букете» заболеваний необходимо прежде всего определить патологию, требующую первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность. Поэтому задача каждого врача — видеть клиническую картину в целом, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе снижается вероятность тяжелых побочных эффектов. При выборе фармацевтических препаратов врач при одновременном лечении сразу нескольких патологий должен учитывать их сочетаемость. 3. Научный подход. Лечить нужно с учетом последних достижений науки. Важно понимать согласованность взаимодействия частей системы ОБ—О К при образовании структуры как единого целого. У пожилого человека важна поддержка всем костным клеткам, а не медикаментозная разбалансировка их деятельности. 4. Персонифицированный подход в лечении ОП. Уже сегодня практикующий врач может добиться успеха, если учтет роль сопутствующих и предрасполагающих факторов (возраст пациента, неправильное питание, отсутствие зубов, нарушение функции желудочно-кишечного тракта — ЖКТ), что приводит к снижению переносимости молочных продуктов, уменьшению всасывания Са. Нарушение гормонального статуса, недостаточное пребывание на солнце, что способствует дефициту витамина D и т.д. Недоучет этих факторов у больного создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня Са в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, что и ведет к ОП и переломам. 5. Имеет значение выделение сенильного ОП\ он диагностируется у пожилых больных - в возрасте 70 лет и старше. Это инволютивный процесс, причиной которого является старость, снижение абсорбции Са в кишечнике, уменьшение синтеза витамина D, увеличение количества ОК (клеток резорбции) и угнетение клеток роста ОБ (формирующих скелет). Для постановки диагноза первичного инволютивного ОП необходимо исключить заболевания, вызывающие вторичный процесс. Однако при высоком коморбидном индексе смысла в такой дифференцировке (вторичный это ОП или инволютивный) нет, поскольку подход к лечению после 70 лет практически одинаковый. 6. И, наконец, единственное и главное условие успеха в лечении и профилактике ОП — это собственные постоянные и значительные усилия самого пациента. Заменить их ничем нельзя. К счастью, человек столь совершенен, что улучшить здоровье можно почти всегда, только необходимые для этого усилия возрастают по мере наступления старости и углубления болезней. Целью данной работы было изучить клинический статус современного пациента старшей возрастной группы с ОП с учетом коморбидности и когнитивных нарушений (КН); а также оценить возможность замены антирезорбентов на анаболическую поддержку препаратом Остеомед Форте. Исследование является открытым проспективным рандомизированным. Оно осуществлялось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (ОСТ №42 от 29.12.1998) и Приказом №103 от 24.03.2000 «О проведении клинических исследований». Исследование выполнено в 2006—2017 гг. на базе Центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей. На коморбидность обследованы 510 женщин в возрасте 60—94 лет. Критерии включения в исследование: женщины с минеральной плотностью костной ткани (МПК) <-2,5 СО, с признаками КН. Критерии исключения: эндокринные заболевания (сахарный диабет); патология ЖКТ (синдром мальабсорбции, состояния после резекции кишечника); ревматоидный артрит. МПК определяли рентгеноабсорбционным методом. Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое и лабораторное исследование. Гормональное исследование проводилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000. Тяжесть ОП оценивали по классификации ВОЗ. Критериями оценки эффективности терапии были: способность препарата увеличивать МПК, закрывать полостные образования в костях или уменьшать их размеры, а также влиять на увеличение мышечной силы, снижение частоты падений, отсутствие новых переломов, повышение двигательной активности, снижение частоты и выраженности КН.Осмотрены 510 пациентов; у большинства из них, кроме ОП, выявлены различные заболевания. Большое внимание при обследовании уделяли наличию КН при ОП, так как на них специалисты, занимающиеся лечением ОП, обращают недостаточно внимания. В российской амбулаторной неврологической и психиатрической практике около 70% пожилых пациентов страдают КН вследствие снижения когнитивных способностей (вплоть до частичной или полной утраты самостоятельности). Возникновение таких расстройств указывает на поражение нейронов головного мозга . Среди когнитивных расстройств самыми частыми являются: прогрессирующие нарушения памяти, особенно на недавние события (в меньшей степени — на отдаленные), снижение интеллекта, нарушения мышления в виде проблем с оценкой информации, способностью ее обобщать, делать какие-то выводы, снижение концентрации внимания, когда пациентам сложно поддерживать активную умственную работу, а также проблемы с выражением собственных мыслей или пониманием чужой речи. Кроме КН, у пациентов отмечены: 1) проблемы здоровья ротовой полости (хронический пародонтоз и потеря зубов у 100%); 2) дефицит витамина D (у 80% обследованных); 3) синдром падений, гипокинезия (у 73%); 4) дефицит Са в питании (у 57%; недостаточное потребление продуктов, богатых Са); 5) болезни ЖКТ, ухудшающие всасывание Са (у 64%); 6) нарушения гормонального статуса (гипотиреоз, снижение уровня андрогенов, эстрогенов и др. у 69%). Возрастные нарушения в гормональном статусе при ОП у пожилых характеризовались комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, метаболических расстройств, а также снижением роста и МП К. Все это вместе взятое отражает динамику развития человека в течение всей его жизни (рис. 1). Для углубленного изучения терапии ОП из 510 обследованных отобраны 68 пациенток с коморбидным ОП и КН. В зависимости от получаемого лечения пациенток объединили в 2 группы. В 1-й группе (основной) женщины (п=35) получали Остеомед Форте перорально (в 1 таблетке: цитрат Са — 250 мг, трутневого расплода — 50 мг, витамина D3 — 150 ME, витамина В6 — 0,5мг) по 2 таблетке — утром и на ночь, 3-месячными курсами 3 раза в год с перерывом 1 мес. Разрешение этического комитета и согласие пациентов имеются. Во 2-й группе (сравнения) пациентки (п=32) получали лечение такими же курсами, как и в 1-й группе; оно включало один из антирезорбентов (бонвива, фосамакс, бивалос, алендронат и др.) и кальций D, никомед форте — в 1 таблетке содержится витамина D3 — 400 ME и карбоната Са - 1250 мл (эквивалент 500 мг элементарного Са) 2 раза в день. Пациентам обеих групп до назначения препаратов и после завершения терапии определяли признаки КН и их динамику, МП К, размеры полостных образований рентгено-абсорбционным методом. Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета программ StatSoft для Windows ХР. Количественные признаки описывали средними и среднеквадратическими отклонениями. Данные представлены как М±ш, где М — среднее арифметическое, m — ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Через 10 мес после завершения лечения состояние здоровья женщин в основной группе (получавшие Остеомед Форте) улучшилось. Это выражалось в значительном сокращении у большинства жалоб на неврологические расстройства; никто за период лечения не отметил ухудшения памяти, внимания; улучшился сон, уменьшилась раздражительность по сравнению с исходными (до лечения). Отмечено положительное воздействие на проявления ОП у 77+6% больных: у 19 пациентов уменьшились размеры полости в тра-бекулярных отделах, у 10 наблюдалось закрытие полостей. Во 2-й группе (получавшие антирезорбенты) изучаемые показатели здоровья были хуже (как КН, так и ОП). Жалобы оставались такими же, как до начала лечения. Положительная динамика КН установлена только у 25% обследованных. Улучшение в течении ОП отмечено у 12 (37±8%). Более высокую эффективность Остеомеда Форте при лечении можно объяснить содержанием в нем гормонов трутней — субстрат для синтеза в организме пациенток собственных гормонов. Так, при анализе гормональных показателей выявлено, что концентрация общего тестостерона в 1 -й группе до лечения составляла 1,1 ±0,4 нмоль/л, во 2-й - 1,2±0,5 нмоль/л (р>0,05). Через 10 мес терапии Остеомедом Форте она повысилась до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05) при отсутствии сдвигов во 2-й группе (антирезорбенты). На рис. 2 представлены данные наблюдения с закрытием полостей у пациентки, получавшей Остеомед Форте: при остеометрии выявлявшиеся до назначения препарата полостные образования через 10 мес лечения закрылись. Отмечено, что Остеомед Форте в большей мере, чем антирезорбенты, содействует нормализации у женщин уровня андрогенов, что ведет к улучшению их общего состояния, уменьшению жалоб, увеличению МПК, уменьшению размеров полостей в трабекулярных отделах или к их закрытию. Установлено положительное влияние препарата на улучшение функции нервной системы. Отдельно механизм положительного действия Остеомеда Форте на ЦНС не изучен. Мы же считаем, что это связано с улучшением гормонального статуса. При сенильном ОП у женщин наблюдается значительное снижение уровня всех андрогенов. Поэтому мы предложили использование трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов.Последний как субстрат стимулирует продукцию собственных половых гормонов, что улучшает МПК. Одновременно отмечено значительное уменьшение КН, подтверждением чему было повышение у женщин с ОП после курса терапии концентрации в сыворотке крови общего тестостерона с 1,1 ±0,4 до 2,3+0,6 нмоль/л (р<0,05); во 2 группе положительных сдвигов в уровне тестостерона не выявлено. Патогенез ОП у пожилых пациентов достаточно сложен и обусловлен комплексом эндо- и экзогенных факторов. Старость сопровождается инволютивны-ми процессами практически во всех тканях организма человека. Фактически происходит дезорганизация соединительной ткани. Все эти возрастные изменения, особенно при сочетании с воздействием неблагоприятных экзогенных факторов, ведут к нарушению гормонального статуса, а также к изменениям в репродуктивно-восстановительной системе. Дефицит половых гормонов обусловливает морфологические изменения в костях с нарушением процессов ремо-делирования и формированием полостей вследствие усиленной резорбции костей. Клинически это проявляется системной дезорганизацией соединительной ткани при ОП с риском костных переломов, нарушениями в нервной и эндокринной системах, а также появлением КН. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволяют купировать эти процессы. В противном случае КН прогрессируют с развитием деменции, плохо поддающейся лечению. Итак, проведенные исследования позволяют нам заключить: ОП лечится, в том числе сенильный. Можно не только остановить ОП, но и уменьшить его тяжесть; снизить риск переломов и КН. К сожалению, вследствие слабой ориентации в данной проблеме широкой врачебной аудитории пациенты часто не получают адекватную помощь своевременно.

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.26-30. Библ. 10 назв.
Просмотров: 157