ВОЗМОЖНОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АФАЗИЕЙ

Аннотация:

Афазия наблюдается более чем у 1/3 больных, перенесших инсульт, локализующийся в левой гемисфере; в 70% случаев афазия сочетается с парезом мышц языка, т.е. речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. Приводятся результаты исследования по клинической эффективности применения Милдроната в суточной дозе 1000 мг в дополнение к стандартному курсу нейрореабилитационных мероприятий у пациентов с постинсультной афазией разной степени выраженности. Ключевые слова: неврология, терапия, инсульт, афазия, реабилитация, Милдронат. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Основное место среди них занимают ишемиче-ские инсульты (ИИ). Ежегодно инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от ЦВЗ уступает лишь таковой от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11—12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации — одна из наиболее высоких в мире: 175 на 100 тыс. населения. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста — до 65 лет. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России за последние 10 лет увеличились более чем на 30%. ИИ является сложным многофакторным заболеванием с широко обсуждаемым сегодня полифакторным наследственным компонентом, биохимическими, метаболическими, воспалительными, коагуляционными и гемодинамическими факторами, а также влияниями условий окружающей среды в местах проживания (географическое положение, климат, экологические условия, степень урбанизации населения). Изучение особенностей возникновения ИИ в различных популяциях показало некоторые различия . Традиционные модифицируемые факторы риска ИИ — это артериальная гипертония (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), курение, заболевания сердца, атеросклеротический стеноз сонных и позвоночных артерий, атерогенная дислипи-демия и сахарный диабет типа 2 (СД2). К немодифицируемым факторам относят возраст, пол, наследственность, этническую принадлежность и перенесенный инсульт.Возможность взаимодействия различных модифицируемых факторов и наследственности постоянно обсуждается. Проведенные исследования показали, что в развитии первого ИИ важную роль играют генетические факторы, контролирующие процессы коагуляции и тромбообразования, обмена липидов, активацию ренин-ангиотензиновой системы, функционирование антиоксидантной системы и т.д. Однако несмотря на многочисленные работы, направленные на поиск новых сочетаний полиморфизмов генов, определяющих многофакторную предрасположенность к ИИ, проблема еще далека от завершения. В большинстве случаев после инсульта возникают двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы), которые определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности .Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи (различные афазии) и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и др. Афазия наблюдается более чем у Уз больных, перенесших инсульт, локализующийся в левой гемисфере; в 70% случаев афазия сочетается с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих) . Афазия обычно сопровождается нарушением других связанных с речью функций — письма (аграфия) и чтения (алексия). Другой частый вид речевых нарушений после инсульта — дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма. Прогностически наиболее неблагоприятной в отношении восстановления речи является тотальная или грубая сенсомоторная афазия в острой стадии инсульта, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3—4 мес. К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало восстановительных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. Основным методом реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические психолого-педагогические коррекционные занятия (индивидуальные и коллективные), которые могут проводить нейро-дефектологи (логопеды-афазиологи) и нейропсихологи [9, 10]. Традиционно сложилось так, что в России этим в основном занимаются логопеды, окончившие дефектологический факультет педагогических институтов и университетов и прошедшие курс специализации по афазиологии. В Москве успешно работает Центр патологии речи и нейрореабилитации, в штате крупных больниц, реабилитационных центров, базовых районных поликлиник имеется должность логопедов-афазиологов. В настоящее время постинсультный период принято подразделять на 4 периода: острый (первые 3-4 нед); ранний восстановительный (первые 6 мес); поздний восстановительный (от 6 мес до 1 года) и резидуальный (>1 года). Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В раннем восстановительном периоде, в свою очередь, можно выделить два временных интервала: до 3 мес, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты, и от 3 до 6 мес, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков. Восстановление речи, социальная и психическая реадаптация занимают более длительное время . Занятия по восстановлению речи рекомендуется проводить на фоне приема ноотропных препаратов, оказывающих активирующее влияние на интегративные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению. К медикаментозным средствам, доказавшим свою эффективность в нейрореабилитации, относят церебролизин, холина альфосцерат, мемантин и ноотропил. Учитывая, что в основе реабилитации лежит нейропластичность — способность мозга изменять свою функциональную и структурную организацию, более предпочтительными могут считаться препараты, обладающие комплексным действием, чей механизм связан с влиянием на базисные звенья патогенеза ишемического повреждения клеток и тканей организма . Ярким представителем данной группы является препарат Милдронат (мельдоний) с доказанным in vitro и in vivo комплексным действием и эффективностью . Большое количество исследований и публикаций посвящено результатам терапии Милдронатом ишемических поражений мозга, которые объясняют комплексное действие Милдроната на ряд патогенетических факторов, вызывающих повреждение нейронов при ишемии. Можно выделить два основных пути влияния Милдроната на нервную систему, которые реализуются несколькими параллельными механизмами . Изложенные механизмы лежат в основе нейропротективных (защитных), а также нейромодулирующих, или восстановительных, эффектов Милдроната при разных патологических состояниях как в центральной, так и периферической нервной системе. Сегодня получены данные об эффективном применении Милдроната у больных, перенесших инсульт, травмы головного мозга и страдающих хроничесдругие нейропсихологические и когнитивные функции. Также был отмечен положительный лечебный эффект Милдроната при периферической диабетической невропатии. Милдронат можно использовать в дополнительной терапии психосоматических заболеваний и алкоголизма. Возможности Милдроната можно сопоставить с целым радом представителей класса метаболических цитопротекторов: • антигипоксант — способствует улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающий устойчивость к гипоксии; • антиоксидант — уменьшает интенсивность пере-кисного окисления липидов и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса; • цитопротектор — перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот; • вазокорректор — стимулирует выработку оксида азота, уменьшая интенсивность его свободнора-дикальной инактивации, способствует устранению дисфункции эндотелия; • энергокорректор — увеличивает интенсивность процессов окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки; • комплексное действие — объединяет все перечисленные эффекты. Таким образом, системное метаболическое и ан-тиишемическое действие Милдроната, в результате которого улучшается кровоснабжение мозга и предотвращается влияние факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, делает возможным использование данного препарата вместо нескольких других, выполняющих лишь часть его функций (рис. 2). Учитывая имеющиеся литературные данные, поставлен вопрос о возможном влиянии Милдроната на степень и полноту восстановления речевой функции у пациентов, перенесших инсульт, поскольку подобного наблюдения еще не было. Таким образом, целью настоящего ретроспективного когортного контролируемого исследования являлось изучение динамики темпов восстановления речевых функций у пациентов, перенесших первый ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, на фоне применения мельдония (Милдронат) или без него. В исследование были отобраны медицинские карты пациентов в возрасте от 25 до 75 лет на момент развития первого ИИ, проходивших в 2013—2016 гг. реабилитацию в стационарных отделениях с круглосуточным пребыванием в Центре патологии речи и нейрореаби-литации (Москва). Среди всех наблюдаемых пациентов были выбраны 125, получавших только базовую терапию и занятия с нейродефектологами и нейропсихологами, и 156 пациентов, получавших дополнительно к базовой терапии и занятиям препарат Милдронат в дозе 1000 мг/сут. Критерии включения пациентов в исследование: • все пациенты перенесли первый ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии; • диагноз ИИ, верифицированный по данным магнитно-резонансной (МРТ)/компьютерной томографии головного мозга. Допускалось наличие признаков хронической ишемии головного мозга, указания о возможном перенесении тран-зиторных ишемических атак; • госпитализация в период от 1 мес до 1 года после развития ИИ. Критерии исключения пациентов из исследования: • повторный ИИ; • локализация очага в недоминантном полушарии головного мозга; • паренхиматозное либо субарахноидальное кровоизлияние; • установленная гиперчувствительность к мельдо-нию; • беременность. На протяжении курса реабилитации все пациенты в отделении наблюдались неврологом, терапевтом, психиатром, эндокринологом. Всем пациентам, отобранным в исследование, были выполнены: • антропометрические измерения: масса тела, рост, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение объема бедер, объема талии; • ЭКГ в 12 стандартных отведениях; • ЭЭГ по стандартной методике для исключения эпилептических паттернов; • дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; • МРТ головного мозга для верификации очагового поражения головного мозга, анализа топики и размеров постинсультных изменений, наличия признаков хронической ишемии; • исследование биохимических показателей крови в начале курса лечения и по его завершении. Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено двукратное нейропсихологическое обследование высших психических функций (ВПФ) ской ишемией мозга. У этих пациентов Милдронат улучшает двигательные функции, положительно влияет на память и выделением форм афазий и проведением количественной оценки речи в баллах (КОР), отражающих степень выраженности речевых нарушений. Нейропсихологи-ческое исследование состояния ВПФ проводилось в русле методологии А. Р. Лурия в соответствии с представлениями о системной динамической локализации ВПФ с использованием принципа синдромного анализа [18—20]. Исследование (клинико-психологический эксперимент) включало в себя задания, направленные на оценку речи (экспрессивной, импрессивной), памяти (слухо-речевой, зрительной), праксиса (кинетического, кинестетического), гнозиса (слухового, зрительного, тактильного), конструктивной деятельности, интеллектуальных функций. Для стандартизации ней-ропсихологических проб была использована Карта нейропсихологического исследования больных с нарушениями ВПФ [20]. Количественный анализ выраженности речевых нарушений проводился с использованием Методики количественной оценки речи при афазии [21], в которой производится балльная оценка экспрессивной речи (ответы в диалоге, называние предметов и действий, составление фраз и рассказов) и импрессивной речи (понимание вопросов диалога; значений слов, обозначающих предметы и действия; логико-грамматических конструкций, простых и сложных инструкций). За одно задание в каждом из разделов, в зависимости от успешности выполнения пациенту начисляется определенный балл. Степень выраженности речевого дефекта для каждого пациента основной группы определялась по итогам суммирования баллов за выполнение всех заданий: • <90 баллов — очень грубая степень выраженности афазии; • от 90 до 130 баллов - грубая степень; • от 130 до 170 баллов — среднегрубая степень; • от 170 до 220 баллов - средняя степень; • от 220 до 260 баллов - среднелегкая степень; • >260 баллов — легкая степень. Таким образом, в результате анализа нарушений различных видов речевой деятельности и проведения количественной оценки степени выраженности речевых нарушений появилась возможность определить для каждого больного «речевой диагноз»: выявить преимущественную речевую симптоматику при смешанных речевых расстройствах, оценить степень выраженности речевого дефекта, а в конце 1-го курса реабилитации оценить динамику реабилитационного процесса. Курс нейрореабилитационного лечения, включающий в себя комплексный, междисциплинарный подход, составлял 45 дней для каждого пациента. Все больные ежедневно получали базовую медикаментозную терапию основных сопутствующих заболеваний. Ежедневно проводились занятия лечебной физкультурой, массаж, физиопроцедуры, а также обязательные индивидуальные и групповые занятия с нейродефектолога-ми и нейропсихологами. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета программ SPS 20.0. Исходные данные представлены в виде частоты по степени тяжести афазии на момент начала реабилитации. Сравнение групп до и после исследования осуществлялось с помощью критерия у} Пирсона. Мера связи между динамикой улучшения речевой функции и лечением представлена критериями Кендала (тс) и Гуд-мена (у). По возрастному и тендерному составу группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов в группе, получавшей Милдронат, составил 61,3±2,5 года, в группе контроля — 66,1±3,9 года (р=0,562). Результаты первичного анализа нарушений различных видов речевой деятельности и количественной оценки степени выраженности речевых нарушений у пациентов, отобранных в исследование, представлены в таблице. Сравнение исходных данных групп по КОР показало, что критерий X2 Пирсона равен 1,579 (р=0,852), т.е. группы были сопоставимы и не отличались между собой. Согласно оценочным критериям , в конце цикла нейрореабилитации результаты КОР у каждого пациента были оценены в баллах и получены интервалы, соответствующие разным вариантам улучшений, наглядно представленные на рис. 3. При этом отмеченная динамика восстановления речевых функций оценивалась следующим образом: • выраженные улучшения §0 баллов; • значительные улучшения — 30—49 баллов; • средние улучшения — 15—29 баллов; • незначительные улучшения — 1-14 баллов; • нет улучшений — <0 баллов. На рис. 3 представлена динамика восстановления речевой функции у пациентов на фоне терапии Мил-дронатом и без него. Динамика восстановления между группами достоверно отличается; рассчитанный критерий х2 Пирсона равен 10,866 (р=0,028). Согласно критериям связи Кендала т=0,202 (р=0,030) и Гудмена у=0,334 (р=0,030), между более выраженной динамикой улучшения и терапией Милдрона-том наблюдается прямая связь, т.е. значимое улучшение состояния речевых функций у пациентов произошло в группе, где в комплексную терапию был включен Милдронат. Особенно важно заметить, что положительная динамика улучшения в группе пациентов, получавших Милдронат, была наибольшей в категориях «выраженное улучшение» и «значительное улучшение», в отличие от группы без терапии Милдронатом. Необходимо подчеркнуть, что нейрореабилитация, в том числе в отношении речевой функции, — это комплексный мультидисципли-нарный подход, где важны каждая деталь, каждый этап. Поэтому следует подчеркнуть, что поиск оптимального препарата для улучшения эффектов нейромоторного тренинга — это возможность увеличить шансы на лучшее и более полное восстановление пациента. Таким образом, на основании проведенного ретроспективного когортного контролируемого исследования можно сделать вывод о клинической эффективности применения Милдроната в суточной дозе 1000 мг в дополнение к стандартному курсу нейрореабилита-ционных мероприятий у пациентов с постинсультной афазией разной степени выраженности. Наиболее эффективна данная терапия оказалась у больных с очень грубыми и грубыми речевыми нарушениями, о чем свидетельствовало максимально возможное улучшение состояния речи за 1-й проведенный курс нейрореаби-литационных мероприятий, давая возможность создать более эффективные условия реабилитации. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении прогноза реабилитации пациентов с постинсультной афазией разной степени выраженности на фоне включения в комплексную терапию препарата Милдронат в дозе 1000 мг в сутки.

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.39-44. Библ. 21 назв.
Просмотров: 162