ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ СИНДРОМЕ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Аннотация:

Предложен алгоритм подготовки пациентов пожилого возраста к плановому оперативному лечению с целью профилактики послеоперационного делирия. гериатрия, хирургия, послеоперационный делирий, старческая астения, когнитивная дисфункция, пожилой и старческий возраст, предоперационная подготовка. Синдром старческой астении — ключевое понятие современной гериатрии; оно характеризуется мно-гокомпонентностью, возникает при значительном снижении уровня физической работоспособности, когнитивном дефиците, что приводит к усилению зависимости от посторонней помощи и снижению качества жизни . Известно, что после операции снижение качества жизни и уровня самообслуживания людей старших возрастных групп происходит в связи с выраженным обратимым или частично обратимым когнитивным дефицитом. Тем не менее до сих пор уделяется крайне недостаточное внимание прикладным аспектам ведения пациентов с синдромом старческой астении, например, в раннем послеоперационном периоде . Данные о пациентах с синдромом старческой астении при превалировании когнитивной астении (cognitive frailty) фактически отсутствуют . Вместе с тем послеоперационные расстройства когнитивной сферы в целом и послеоперационный делирий (ПОД) как крайний их вариант являются нередкими и тяжелыми осложнениями раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота ПОД, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64%. Однако несмотря на многолетние усилия исследователей и значительное количество публикаций о частоте развития нарушений когнитивной сферы при синдроме старческой астении в послеоперационном периоде практически нет, а меры их профилактики разработаны недостаточно. Целью исследования была разработка путей оптимизации предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении, направленных на профилактику ПОД, на основе специфических для гериатрии подходов. Для этого обследованы пациенты пожилого и старческого возраста, поступившие в клинические базы ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия им. Маймонида» и в филиал №1 ФГБМУ «Лечебно-реабилитационный клинический центр Минобороны России» для проведения плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Для изучения частоты встречаемости синдрома старческой астении, ПОД и их взаимосвязи до оперативного лечения был проведен специализированный гериатрический осмотр (СГО) с использованием компьютерной программы «Специализированный гериатрический осмотр в хирургии».1156 пациентов в возрасте от 65 до 82 лет (средний возраст — 71,5+3,2 года; мужчин было 581, женщин — 575). В послеоперационном периоде диагностика ПОД осуществлялась по шкале CAM-ICU. С целью установления предоперационных факторов риска ПОД, ассоциированных с синдромом старческой астении, был изучен соматический, медикаментозный и гериатрический статус 392 пациентов с синдромом старческой астении. В зависимости от того, развивался у них ПОД или нет, пациенты были разделены на 2 группы. В контрольной группе (пациенты, у которых не развился ПОД), было 264 больных с синдромом старческой астении в возрасте от 65 до 82 лет (средний возраст - 71,3+2,9 года; мужчин -139, женщин — 125), в основной — 128 пациентов в возрасте от 65 до 81 года (средний возраст — 70,9±2,6 года; мужчин — 66, женщин — 62) с синдромом старческой астении, у которых развился ПОД. На основании выявленных факторов риска ПОД, ассоциированных с синдромом старческой астении, был разработан алгоритм предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста к плановым оперативным вмешательствам с целью профилактики ПОД с оценкой эффективности путем апробацииданного алгоритма на клинических базах исследования. Для этого были отобраны 240 больных пожилого и старческого возраста, разделенные на 2 группы: • контрольная — 116 пациентов в возрасте от 65 до 87 лет (средний возраст — 73,2±2,4 года; мужчин — 30, женщин — 28), у которых в предоперационном периоде использовались общепринятые методики; • основная — 124 пациента в возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст — 72,8±2,6 года; мужчин - 33, женщин — 29), у которых был применен разработанный нами алгоритм. У пациентов обеих групп изучали частоту, характер и продолжительность ПОД. По результатам С ГО старческая астения была диагностирована у 392 (33,9%) больных, т.е. у Уз обследованных. При этом тендерной зависимости в формировании старческой астении у пациентов, поступивших на плановое оперативное лечение, нами не выявлено (табл. 1). Обнаружено, что у пациентов со старческой астенией ПОД развивался достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов без нее: соответственно у 128 из 392 (32,7%) и 33 из 366 (9,0%) больных. Обращал на себя внимание тот факт, что структура делирия у обследованных со старческой астений и без нее была различной. Как у людей без старческой астении, так и у пациентов с синдромом старческой астении доля смешанной формы делирия была примерно одинаковой: соответственно 51,6 и 42,4%. В то же время у пациентов со старческой астенией в 2,3 раза чаще наблюдалась гиперактивная форма делирия и в 1,8 раз реже — гипоактивная его форма. Таким образом, у 33,9% пациентов старших возрастных групп, направленных на плановое оперативное лечение, был диагностирован синдром страческой астении, который повышал риск развития ПОД с 9,0 до 32,7%, т.е. в 3,6 раза. При изучении предоперационного соматического статуса не выявлено закономерных взаимосвязей в частоте развития ПОД у пациентов с синдромом старческой астении в зависимости от наличия или отсутствия основной соматической патологии. В то же время при сочетании нередкого в гериатрической практике синдрома полипрагмазии с синдромом старческой астении частота ПОД достоверно увеличивалась в 2,2 раза (соответственно у 83,6 и 38,6% больных (х2=8,10; р=0,0291), что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов. Для изучения возможного влияния на риск возникнования ПОД тех или иных медикаментов, назначаемых в предоперационном периоде, были выделены 3 группы: • медикаменты, применение которых в предопера ционном периоде повышало риск развития ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческо] астении. Так, из числа принимавших пираце там ПОД не развился у 3,0%, развился — у 20,ЗЯ (х2=5,12; р=0,0404), при применении фуросе мида - соответственно у 1,1 и 14,8% (х2=7,65 р=0,019). При использовании атропина, назна ченного 59,9% больных с целью премедикации в дальнейшем ПОД не развился, а среди тех, ком} он не был назначен, возник у 95,3% (х2=6,55: р=0,0302); при применении для премедикации бензодиазепинов соответствующие показатели составили 1,9 и 45,0% (х2= 11,08; р=0,00839), что свидетельствует о статистически значимых различиях результатов; • медикаменты, применение которых в предоперационном периоде снижало риск ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческой астении; например, пациентов без развития ПОД, принимавших пирибедил, было 14,4%, с ПОД — 1,6%, (различия статистически значимы; х2=?,65, р=0,0315). • медикаменты, применение которых в предоперационном периоде не влияло на риск ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческой астении, например пациентов без развития ПОД, принимавших кавинтон, было 11,0%, а с развившимся ПОД - 10,9% (х2=0,51; р=0,7289), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий. Существенный вклад в риск ПОД вносили такие сарактеристики гериатрического статуса, ассоциированные с синдромом старческой астении, как когнитивные расстройства, синдром мальнутриции, нескорректированные нарушения слуха и зрения. Важно также клинико-организационное сопровождение предоперационного периода. Так, среди пациентов с синдромом старческой астении в случае предоперационного ограничения пищи и воды >12 ч ПОД развился у 76,5%, а среди находившихся в стационаре до операции >3 сут — у 18,8% (табл. 2). На основании полученных данных мы выделили 1 группы предоперационных факторов риска ПОД, ассоцированных с синдромом старческой астении: 1-я группа — наличие собственно старческой астении; 2-я группа — наличие ряда гериатрических синдромов (синдром мальнутриции, синдром когнитивных расстройств, нескорректированные нарушения зрения или слуха); к 3-й группе отнесены факторы медикаментозного характера: полипрагмазия, средства для лечения хронической соматической патологии (фуросемид, пирацетам), средства для премедикации (атропин, бензодиазепины); 4-я группа — факторы клинико-организационного характера: пребывание в больнице до операции в течение >3 сут; предоперационные ограничения в пище и жидкости на срок >12 ч до операции. В соответствии с полученными данными с целью профилактики ПОД нами был разработан алгоритм подготовки пациентов пожилого возраста к плановому оперативному лечению, заключающийся в следующем. После принятия решения о необходимости планового оперативного лечения пациента направляют к врачу-терапевту и (или) врачу-гериатру для проведения СГО. При диагностике синдрома старческой астении необходим пересмотр постоянной медикаментозной терапии с целью ликвидации полипрагмазии за счет временного отказа от терапии заболеваний, не влияющих на степень операционно-анестезиологического риска (например, остеоартроза, остеопороза и др.), с отказом от приема препаратов, достоверно повышающих риск ПОД при старческой астении (петлевые диуретики, бензодиазепины, пирацетам). Обязательна коррекция выявленных гериатрических синдромов. При когнитивных расстройствах необходимы прием пирибедила в дозе 50—100 мг/сут + когнитивная гимнастика, при сенсорных депривациях — коррекция нарушений зрения и слуха, при синдроме мальнутриции — изменение пищевого поведения и (при необходимости) — прием нутритивных препаратов. Динамика гериатрического статуса и СГО анализируется не ранее чем через 1 мес. После этого для определения тактики непосредственной предоперационной подготовки проводят консилиум с участием хирурга, терапевта, гериатра, анестезиолога. Пациента госпитализируют в стационар не ранее чем за 1—2 сут до дня проведения операции для продолжения мероприятий, направленных на коррекцию гериатрических синдромов. За 12 ч до операции рекомендуется ограничить прием пищи, за 6 ч — жидкости. Для премедикации не используются бензодиазепины, применение атропина возможно в уменьшенной дозировке. Анализ эффективности разработанного нами алгоритма подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении к плановым оперативным вмешательствам показал, что в контрольной группе ПОД развился в 38 (32,8%) случаях из 116, в основной - в 7 (5,6%) из 124 (х2=9,23; р=0,0087), что свидетельствовало о статистически значимых различиях; продолжительность ПОД составила в контрольной группе 32,2±5,6 ч, в основной - 15,1 ±3,2 ч (р<0,05) при соспоставимых методах ведения ПОД. В итоге частота развития ПОД снизилась в 5,9 раза, а его длительность — в 2,1 раза. Оптимизация предоперационной подготовки пациентов старших возрастных групп к плановым оперативным вмешательствам, заключающаяся в обязательном проведении СГО с целью выявления синдрома старческой астении и гериатрических синдромов, реализации мероприятий, направленных на коррекцию основных гериатрических синдромов, ликвидации сенсорной депривации, пересмотре базисной медикаментозной терапии для снижения степени полипрагмазии и исключения провоцирующих ПОД препаратов, клинико-организационных меропритиях, направленных на сокращение сроков предоперационного пребывания пациентов в стационаре и ликвидацию чрезмерных для пожилого возраста предоперационных пищевых и водных ограничений, способствует снижению риска развития ПОД, его частоты и продолжительности, что в целом повышает безопасность плановой хирургической и анестезиологической помощи.

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.48-51. Библ. 6 назв.
Просмотров: 54