Клинико-иммунологический мониторинг этиологической структуры идиопатических оптических невритов

Аннотация:

Проведен клинико-иммунологический мониторинг с определением роли герпесвирусной и хламидийной инфекций в этиологической структуре идиопатического оптического неврита на материале 45 наблюдений. Доказано этиологическое значение вируса простого герпеса 1-го типа, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса и вируса опоясывающего герпеса при отсутствии убедительных данных, подтверждающих значение Chlamydia trachomatis. Детальный иммуноферментный анализ позволил обосновать доминирование вируса простого герпеса 1-го типа, как в виде моноинфекции (51,5%), так и вирус-вирусных ассоциаций (26,7%) при этом заболевании. Дополнительное определение индекса авидности антител значительно повышало возможности этиологической диагностики идиопатического оптического неврита. В структуре заболеваний зрительного нерва (ЗН) оптический неврит (ОН) составляет 30-40%. Наиболее часто он встречается в популяции трудоспособного населения - в возрасте от 20 до 50 лет. ОН характеризуется тяжестью клинического течения и высоким риском необратимой потери зрения из-за развития атрофии ЗН, частота которой, по данным разных авторов, при этом заболевании колеблется от 20 до 50%. В 45-75% случаев ОН возникает вследствие демиелинизируюгцих заболеваний центральной нервной системы, в частности рассеянного склероза, офтальмологические проявления и стандарты патогенетического лечения которого достаточно полно представлены в отечественной литературе. Вместе с тем, этиологическая структура ОН, не связанного с рассеянным склерозом, до сих пор остается невыясненной. В последние годы в качестве ведущих возбудителей любого внутриглазного воспаления, вместо бактериальных инфекций, рассматриваются вирусы группы герпеса и хламидийный патоген. На фоне высокого уровня инфицированности населения во всем мире, в том числе и в России, данными офтальмотропными, нейротропными и иммунотропными микрооганизмами изучение их этиологической роли в возникновении идиопатического ОН в плане разработки адекватной лечебной тактики приобретает особое клиническое значение. Целью исследования стал клинико-иммунологический мониторинг с определением роли герпесвирусной инфекции (ГВИ) и хламидий в этиологической структуре идиопатического ОН. Проведен ретроспективный анализ результатов клинико-иммунологического этиологического исследования у 45 больных (45 глаз) 17-39 лет (25 женщин и 20 мужчин) с острым идиопатическим ОН, подтвержденным функциональным, электрофизиологическим, ультразвуковым и нейрорадиологическим обследованиями. Критериями отбора стали отсутствие рассеянного склероза и другой патологии центральной нервной системы, острых (ангина, синусит, отит) и хронических (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз) инфекций, а также таких соматических заболеваний, как ревматизм, артрит, подагра, сахарный диабет и др., которые офтальмологами рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов воспалительного процесса вЗН. Длительность воспаления в ЗН с момента появления первых жалоб на снижение зрения, постоянное либо периодическое появление пятна перед глазом, а у 13 человек - на болезненные ощущения при движении глазного яблока составила от 2 до 7 суток. По анатомическому признаку у 32 больных (32 глаза) офтальмоскопически диагностирован папиллит, характеризовавшийся гиперемией и отеком диска ЗН, от незначительного (14 человек) до резко выраженного с переходом на перипапиллярную сетчатку (18 человек), расширением и извитостью кровеносных сосудов (32 человека), единичными точечными или линейными кровоизлияниями (20 человек), препапиллярными помутнениями стекловидного тела (21 человек). В 13 случаях регистрировался идиопатический ретробульбарный неврит, проявлявшийся, помимо снижения остроты зрения, наличием центральных скотом, болями за глазным яблоком при нормальной картине глазного дна либо легкой гиперемией диска ЗН. При определении этиологии заболевания использовали данные анамнеза, заключения терапевта, фтизиатра, невролога, стоматолога, оториноларинголога и инфекциониста, результаты ренгенографии придаточных пазух носа, флюорографии легких, магнитнорезонансной томографии, клинического и биохимического анализов крови. Оценку офтальмологического статуса проводили методами визометрии, компьютерной периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии. Исследовали зрительно-вызванные потенциалы на аппарате «Нейро-МВП» (Россия). С помощью многофункциональной ультразвуковой системы Logiq (США) с универсальным линейным датчиком от 4 до 12 МГц измеряли толщину ретробульбарной части диска ЗН. Парный глаз использовали в качестве внутреннего контроля. Клинико-иммунологическая диагностика включала определение концентрации специфических антител (AT) классов IgM, IgG и IgA к вирусам простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусам Эпштейна-Барра и опоясывающего герпеса и хламидиям методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов (тест-система ЗАО «Биосервис», г. Москва). Дополнительно в ходе этого анализа измеряли индекс авидности специфических AT класса IgG, характеризующий прочность связи AT с антигеном. Биологическим материалом для исследования стала сыворотка крови, забор которой осуществляли в острую стадию ОН при первом поступлении пациентов в глазной стационар. В соответствии с рекомендациями фирмы-производителя показатели авидности AT IgG в сыворотке крови при значениях менее 50 % служили маркером активности первичной, более 50 % латентной инфекции. При выборе направления исследований принимали во внимание данные литературы о большой роли титра и авидности специфических AT класса IgG в этиологической диагностике инфекционного воспаления. Обработку полученных данных осуществляли стандартными методами описательной статистики. Полученные данные выражали в виде средних арифметических и их стандартных ошибок (M±s). Результаты исследования. Отмечено, что больные с идиопатическим ОН в большинстве своем (34 человека) предъявляли жалобы на быстрое и резкое ухудшение зрения в первые двое суток, и только у 11 человек зрение снижалось постепенно (в течение 3-7 суток). Острота зрения на момент госпитализации варьировала от 0,01 до 0,2 (среднее значение находилось в пределах 0,049±0,04). Почти половина больных (21 человек) при поступлении в стационар имели остроту зрения менее 0,05. В центральном поле зрения (от 0 до 20° от точки фиксации) у всех пациентов диагностировали центральные или парацентральные абсолютные и относительные скотомы, которые сочетались более чем в половине случаев с сужениями периферических границ поля зрения. Для всех больных в момент госпитализации характерными можно было назвать измененные показатели зрительно-вызванных потенциалов - увеличение латентных периодов Р100 и снижение амплитудных параметров. По данным ультразвукового измерения отмечалось увеличение поперечника пораженного ЗН, по сравнению со здоровым глазом на 0,9-2,2 мм (при средней межокулярной асимметрии, равной 1,31±0,14 мм), что можно было считать отражением активного воспалительного процесса. В пяти случаях отмечена связь ОН с острой респираторной инфекцией и переохлаждением организма, три пациента страдали хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов (синуситы, отиты, тонзиллиты) вне обострения, и у шести больных в анамнезе имелся назолабиальный герпес с частотой обострений 1-2 раза в год. Согласно катамнезу (6-12 месяцев) исходом перенесенного идиопатического ОН в 80% случаев (36 человек) оказалось стойкое купирование воспалительного процесса в ЗН с восстановлением нормальной остроты зрения. В то же время у 9 пациентов развилась частичная атрофия ЗН с необратимым падением остроты зрения (до 0,3-0,7). Дифференцированный клинико-этиологический анализ данных иммуноферментного исследования показал преобладание среди больных с идиопатическим ОН моноинфекций (31 наблюдение), реже встречались микст-инфекции (14 наблюдений). В этиологическом спектре доминировал вирус простого герпеса (23 наблюдения), почти в 3,3 раза реже в сыворотке крови регистрировали специфические AT к вирусу Эпштейна-Барра (7 наблюдений) и только в одном случае - к вирусу опоясывающего герпеса. В структуре микст-инфекций преобладали вирус-вирусные ассоциации: вируса простого герпеса с цитомегаловирусом (8 наблюдений), в 4 раза реже встречались вирус простого герпеса с вирусом опоясывающего герпеса (2 наблюдения) и вирус простого герпеса с вирусом Эпштейна-Барра (2 наблюдения). Еще у двух пациентов зарегистрирована смешанная вирус-трахомонадная инфекция. Специфические AT к вирусу простого герпеса 2-го типа не были выявлены ни в одном случае. Принимая во внимание, что хламидии у больных с идиопатическим ОН идентифицировались крайне редко и только в составе микст-инфекции, дальнейший анализ проведен только по ГВИ. В большинстве случаев (83,5%) в сыворотке крови больных преобладали высокие титры специфических AT класса IgG ко всем видам обнаруженных герпесвирусных патогенов и значительно реже (16,3%) диагностировали только умеренные титры этих AT. В общей совокупности обследованных специфические AT одновременно классов IgG и IgA зарегистрированы в 94,3 %, a IgG и IgM в 7,2% случаев, что однозначно свидетельствовало в пользу острой инфекции (табл. 1). Частота выявления ранних специфических AT, характеризующих активную стадию первичной инфекции, составила 34,5 %. AT к другим отдельным видам антигенов (ядерному, капсидному) и одновременно ко всем трем антигенам (раннему, ядерному, капсидному), обнаруженные в 65,5 % наблюдений, указывали на наличие латентной ГВИ. Положительный результат по IgA-ответу во всех этих случаях позволил диагностировать реактивацию латентной инфекции (табл. 1). Так как в отличие от других инфекций ГВИ характеризуется нетипичной динамикой антителообразования, и серологическая диагностика здесь не всегда бывает достоверной, были проанализированы результаты тестов на авидность антител (табл. 2). Обсуждение полученных данных. Иммуноферментный мониторинг сыворотки крови показал этиологическое участие ГВИ в развитии идиопатического ОН. Детальный иммуноферментный анализ по выявлению специфических AT различных классов подтвердил этиологическое доминирование при идиопатическом ОН вируса простого герпеса 1-го типа, как в виде моноинфекции, так и вирус-вирусных ассоциаций. Согласно данным литературы, показатель индекса авидности специфических AT класса IgG служит одним из наиболее объективных маркеров, позволяющих достоверно диагностировать острую первичную, либо длительно текущую латентную ГВИ. Интерпретируя данные по уровню этого индекса (табл. 2), следует отметить, что его значения у больных с идиопатическим ОН на момент проведения лабораторных исследований варьировали в широких пределах - от 10 до 72 %. У значительного числа пациентов в сыворотке крови находили низкоавидные AT класса IgG, что свидетельствовало о первичной ГВИ. Высокоавидные AT, найденные в 34,5 % случаев, указывали на длительно текущую персистирующую инфекцию. За счет этих AT обычно развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания вирусов герпеса в организм или реактивации ГВИ. Выводы. 1. Во всех наблюдениях идиопатического ОН доказано этиологическое значение вируса простого герпеса 1-го типа, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса и вируса опоясывающего герпеса при отсутствии убедительных данных, подтверждающих этиологическое значение Chlamydia trachomatis. 2. Результатами иммунологического мониторинга сыворотки крови у больных идиопатическим ОН в спектре ГВИ определено этиологическое доминирование вируса простого герпеса 1-го типа и вируса Эпштейна-Барра и низкая частота инфицированности цитомегаловирусом и вирусом опоясывающего герпеса. 3. Проведение на фоне положительного IgG-ответа на ГВИ дополнительных тестов на индекс авидности и специфические AT класса IgA значительно повышает возможности этиологической диагностики идиопатического ОН. 4. Полученные результаты демонстрируют большое клиническое значение верификации этиологического диагноза и выбора адекватного этиопатогенетического лечения больных идиопатическим ОН.

Авторы:

Издание: Тихоокеанский медицинский журнал
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.74-77. Библ. 15 назв.
Просмотров: 41