АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2: НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Аннотация:

Приводятся результаты антихеликобактерной терапии больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом типа 2, а также данные о влиянии этого лечения на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у таких пациентов. гастроэнтерология, хронические гастродуоденальные заболевания, сахарный диабет типа 2, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, синдром избыточного бактериального роста. В основе лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (Hp), лежит принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Hp у взрослых (2012), Международным консенсусом Маастрихт V (2015), Киот-ским консенсусом (2015), регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии . Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем 1-й и 2-й линии эрадикации снизилась. Это связано с рядом проблем, главные из которых - рост резистентности Hp к метронидазолу и кларитромицину, побочные действия ингибиторов протонной помпы и антибактериальных препаратов . Для повышения эффективности антихеликобактерной терапии международные и российские сообщества врачей-гастроэнтерологов предлагают разные пути модификации классических схем лечения инфекции Hp. В частности, рекомендуются увеличение сроков эрадикационной терапии до 14 дней, включение в схемы лечения препаратов висмута и пробиотиков .Для больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ) тоже актуален вопрос об эрадикации Hp. Работ, посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии у больных СД2, немного, результаты их противоречивы. В одном из таких исследований отмечалось, что у больных СД2 в сочетании с хроническим гастритом и язвенной болезнью (ЯБ) частота эрадикации Hp при применении классической тройной 7- или 10-дневной терапии составила лишь 50—60% . Частота выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке при различных заболеваниях — хроническом гастрите, ЯБ, хроническом холецистите — колеблется от 50 до 97% . При СД2 нарушения состава микробиоты кишечника, дис-биотические изменения определялись, по данным разных авторов, в 30—80% случаев . Что касается СИБР, то сведения о нем у больных СД2 очень ограниченны. Отмечалось, что развитие СИБР у больных СД2 имело место в 65% случаев при декомпенсированном по уровню глюкозы течении заболевания . В доступной литературе мы не встретили исследований, посвященных влиянию современных модифицированных схем антихеликобактерной терапии на СИБР в тонкой кишке у пациентов с ХГДЗ и СД2. Авторами изучены эффективность разных современных схем антихеликобактерной терапии у больных ХГДЗ и СД2, а также влияние этих схем на СИБР в тонкой кишке у таких пациентов. В открытое сравнительное рандоминизированное исследование путем случайной выборки были включены 106 пациентов, страдающих различными ХГДЗ и инфицированных Нр\ средний возраст больных -53,7±6,4 года. У всех пациентов имел место СД2, который в момент обследования был в стадии компенсации или субкомпенсации. ХГДЗ диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); биопсия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность Hp определяли уреазным тестом (в биоптатах минимум из 2 мест — тела и антрума желудка) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале, причем последний метод был обязателен для контроля эрадикации, который осуществляли через 1 мес после окончания лечения. Исходя из задач исследования, были отобраны пациенты со следующей гастроэнтерологической патологией: хронический неэрозивный гастрит/гастро-дуоденит — ХНЭГД; хронический эрозивный гастрит/ гастродуоденит — ХЭГД; ЯБ. Данные заболевания были в фазе обострения. В исследование не включали: лиц с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек; больных с декомпенсацией СД2; стяжелыми осложнениями диабета; принимавших в ближайшие 6 мес антибиотики по любой причине. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от схемы антихеликобактерной терапии. В 1-ю группу вошли больные, получавшие оптимизированную тройную терапию (ОТТ). Оптимизация классической тройной терапии, заключающаяся в замене омепразола на рабепразол и в продлении лечения до 14 дней, мотивирована рекомендациями Маастрихта Уи Экспертного совета Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА; 2017) [2,4|. Схема ОТТ: рабепразол — 20 мг 2 раза в сутки; кларитромицин— 1 г/сут;амоксициллин —2г/сут. Во 2-ю группу были включены больные, которым назначали усиленную ОТТ (УОТТ): добавление на весь срок антихеликобактерного лечения к ОТТ препарата висмута трикалия дицитрата — 240 мг 2 раза в сутки — и пробиотического препарата из бактерий Saccharomyces boulardii — 500 мг 2 раза в сутки. В 3-ю группу вошли пациенты, которым назначали рекомендованную тоже Маастрихтом V и экспертами РГА в качестве 1-й линии лечения квадротерапию без препарата висмута или со-четанную терапию (СТ). Как и в УОТТ, мы усилили СТ пробиотиком из бактерий S. boulardii и получили усиленную СТ (УСТ). Схема УСТ: рабепразол — 20 мг 2 раза в сутки; кларитромицин — 1 г/сут; амоксициллин — 2 г/сут; метронидазол — 1500 мг/сут; S. boulardii — 500 мг 2 раза в сутки, длительность лечения — 14 дней. Помимо антихеликобактерной терапии, наши пациенты получали антациды и спазмолитики, а после курса эрадикации еще в течение 1 мес — ингибитор протонной помпы, который входил в схему антихеликобактерного лечения. Для корректного сравнения результатов лечения больных ХГДЗ и СД2 нами проведена рандомизация всех 3 групп обследованных. Учитывались социально-демографические, клинические и другие параметры. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика групп наблюдаемых пациентов. Установлено, что группы достоверно не различались между собой по таким показателям, как средний возраст больных, их распределение по полу, индексу массы тела — ИМТ, частоте ХГДЗ, среднему стажу этих заболеваний, частоте сопутствующей гастроэнтерологической патологии, стажу СД2, особенностям течения самого СД2. Таким образом, группы были рандомизированы в соответствии с задачами исследования, основным различием между ними было лечение с применением разных схем антихеликобактерной терапии. Необходимо было определить клинико-эндоскопическую и лабораторную эффективность эрадикационных схем. Для определения клинической эффективности использовали оценку гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) . Суть методики заключалась в опросе больных по 5 шкалам: DS — диарейный синдром; IS — диспепсический синдром; CS — констипационный синдром; АР - абдоминальные боли; RS - рефлюксный синдром. Каждый синдром оценивался максимум в 14-28 балов в зависимости от частоты симптомов. Для общей оценки жалоб баллы разных шкал суммировались. Эндоскопическая эффективность определялась по исчезновению эндоскопических и гистологических признаков обострения заболевания по данным ЭГДС через 1 мес от окончания лечения. Лабораторную эффективность эрадикационных схем констатировали, если при ИФА не обнаруживали антигенов Hp в кале через 1 мес после окончания лечения. Изучение СИБР в тонкой кишке осуществляли по результатам водородного дыхательного теста с лакту-лозой, который проводили исходно и через 1 мес после окончания антихеликобактерного лечения. Водородный тест признан наиболее информативным для оценки СИБР в кишечнике. Для проведения водородного теста применяли прибор «Гастролайзер» (Великобритания), а сама методика не отличалась от стандартной . Клиническая оценка наличия СИБР у больных осуществлялась с учетом жалоб пациентов, характерных для этого синдрома: абдоминальная боль/дискомфорт (в мезогастрии); метеоризм; урчание; диарея; неустойчивый стул (чередование запоров и послабления); стеаторея; похудание (за последние 6 мес) . Выраженность жалоб определяли по визуальной аналоговой шкале с подсчетом баллов от 1 (минимум) до 10 (максимум). Баллы суммировались для определения средней величины и ее ошибки. Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistic 10, Excel 2014. Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений, ошибки средних - с использованием критерия Стьюдента. Для относительных величин применяли точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. На 1-м этапе анализа показателей сравнивали клинические и эндоскопические результаты лечения больных ХГДЗ и СД2 при разных вариантах антихели-кобактерной терапии. Оказалось (табл. 2), что все 3 изученные схемы приводили у большинства больных к эндоскопической ремиссии. Наименьший положительный результат по этому показателю давала классическая схема ОТТ - 80,6%; выше процент эндоскопической ремиссии был при назначении УОТТ (различин с эффективностью ОТТ недостоверны). Наибольшую эффективность по данному параметру показала УСТ — 97,2%, что достоверно выше, чем при ОТТ. Клиническая эффективность лечения тоже достигалась при назначении любой из 3 схем терапии. Общий показатель GSRS достоверно уменьшался по отношению к исходному по окончании лечения во всех группах, но больше всего — при использовании УСТ. В этом случае итоговый общий GSRS был достоверно ниже, чем в группах ОТТ и УОТТ. По отдельным анализируемым в работе синдромам GSRS отмечена достоверная положительная динамика по окончании терапии с применением ОТТ, УОТТ и УСТ. При оценке эрадикации Hp по итогам использования разных схем антихеликобактерной терапии у больных ХГДЗ и СД2 отмечено, что наименьшую эффективность с этих позиций показала схема лечения ОТТ. Лишь в 80,6% случаев достигалась эрадикация Hp. Наиболее эффективной по результатам элиминации Hp показала себя УСТ. Результат был очень высоким — 97,2%, что достоверно выше, чем при использовании схемы ОТТ. УОТТ тоже была высокоэффективной, хотя и с меньшим процентом эрадикации, чем при УСТ — 94,1%, и оказалась достоверно эффективнее ОТТ. Изучение СИБР в тонкой кишке у наших пациентов выявило высокую частоту встречаемости данного синдрома (табл. 3): во всех 3 группах относительное число таких пациентов было более половины — от 58,8 до 63,9%. В этих группах и среднее пиковое значение ррт, характеризующее степень бактериальной обсеме-ненности тонкой кишки, было высоким. Что касается исходных жалоб, то во всех группах с разной выраженностью у больных отмечались абдоминальная боль/ дискомфорт в животе, метеоризм, урчание в животе, диарея, неустойчивый стул, стеаторея; часть из них похудели за последние 6 мес. Но исходные показатели по среднему баллу и абсолютному числу больных в группах достоверно не различались. После лечения с применением ОТТ уменьшилось число больных с СИБР на 27,8% (с 63,8 до 36,1%), но различия с исходными показателями не были достоверными. Уменьшился после лечения и средний показатель ррт в 1-й группе, но также недостоверно. Что же касается жалоб больных, то средние показатели в баллах всех жалоб, за исключением неустойчивого стула и похудания, достоверно уменьшились в сравнении с исходными. При использовании схем лечения УОТТ и УСТ произошло достоверное уменьшение числа больных с СИБР: во 2-й группе - на 35,3%, в 3-й группе - на 50%. В обеих группах через 1 мес после лечения достоверно снизился также показатель ррт по сравнению с исходным. Выраженность жалоб пациентов с СИБР во 2-й и 3-й группах также достоверно уменьшилась; исключение составила лишь жалоба на неустойчивый стул. Кроме того, большинство больных не заметили существенного изменения массы тела в процессе лечения и после него. Таким образом, результаты нашего исследования позволили сравнить эффективность модифицированной тройной и сочетанной схемы антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2. Следует отметить, что, согласно рекомендациям, посвященным проблеме хеликобактериоза, задача терапии заключается в эрадикации возбудителя >80%; оптимальным результатом считается 85-90%, а высоким - >90% . Как показали наши исследования, в группе ОТТ эрадикация Hp достигла 80,6%, что можно считать достаточно низким показателем. И только 2 схемы — УОТТ и УСТ — позволили достичь высокой эрадикации Hp — >90%; при этом наиболее результативной оказалась УСТ - 97,2%. Причина такой эффективности схем УОТТ и УСТ, вероятно, связана с наличием в их составе пробиотика, препарата висмута (при УОТТ), метронидазола (при УСТ). Наши результаты согласуются с данными литературы, посвященной лечению хеликобактериоза: неоднократно отмечалось, что добавление к классическим схемам 1 -й линии эрадикации Hp препаратов висмута и пробиотиков позволяло повысить эффективность лечения на 10-15% .Представляли интерес данные о влиянии эрадика-ционной терапии Hp на СИБР в тонкой кишке. Назначение УОТТ и УСТ позволило достоверно уменьшить число пациентов с данным синдромом во 2-й и 3-й группах. Положительный результат лечения касался не только показателей водородного теста, но и клинической картины СИБР у этих больных. Следует отметить что указанный характер влияния современных модифицированных схем антихеликобактерной терапии на микробиоту кишечника у больных ХГДЗ и СД2 нами определен впервые, что позволяет установить еще одно показание к данной терапии - наличие у больных с хеликобактериозом СИБР в тонкой кишке

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.66-70. Библ. 10 назв.
Просмотров: 68