СОЧЕТАНИЕ ГЕРНИО-И АБДОМИНОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Аннотация:

Обсуждается возможность улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов с избыточной массой тела, страдающих срединными вентральными грыжами, путем сочетания герниопластики с реконструктивными вмешательствами на передней брюшной стенке. хирургия, послеоперационная вентральная грыжа, симультантная гернио- и абдоминопластика. Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах . Однако проблема оперативного лечения вентральных грыж пока далека от разрешения . К настоящему времени предложены сотни способов операций как в ауто-, так и в аллопластическом варианте, а также синтетических материалов и методов их имплантации; именно обилие предложенных вариантов свидетельствует об отсутствии идеальных решений . Вопросы герниопластики в последнее время рассматриваются как проблема реконструкции передней, брюшной стенки, поскольку существующая вентральная грыжа приводит к прогрессирующей морфофунк-циональной недостаточности тканей передней брюшной стенки, снижению тонуса, деформациям. Один из факторов, ухудшающих результаты герниопластики, - ожирение. У больных с морбидным ожирением значительно выше интраабдоминальное давление, чем у пациентов без ожирения; кроме того, возникновение рецидива у них в 2,5 раза более вероятно, чем при отсутствии ожирения . Актуальность проблемы хирургической коррекции абдоминальных деформаций у пациентов с избыточной массой тела обусловлена не только большим количеством осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, рецидивов, но также неопределенностью в тактико-методологических подходах. Объективная оценка предлагаемых способов лечения данного контингента больных, основанная на анализе физического и психического компонентов здоровья, -важнейший критерий оценки рациональности и правильности алгоритмов лечения. Как показывает клиническая практика, во многих случаях вентральная грыжа сочетается с наличием у пациента кожно-жирового птоза, являющегося серьезным эстетическим и функциональным дефектом, с трудом поддающимся нехирургической коррекции, вызывающим снижение двигательной активности и отрицательно влияющим на психоэмоциональное состояние. Целью настоящей работы было улучшение результатов лечения и качества жизни (КЖ) пациентов с избыточной массой тела, страдающих срединными вентральными грыжами, путем сочетания герниопластики с реконструктивными вмешательствами на передней брюшной стенке. В основе работы - результаты хирургического лечения 73 пациентов с избыточной массой тела и аб-доминоптозом, находившихся на лечении в связи со срединными вентральными грыжами в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница №7» (Ростов-на-Дону), которая является клинической базой кафедры хирургических болезней №3 РостГМУ. Для оценки степени ожирения использовали классификацию по индексу массы тела - ИМТ (ВОЗ, 1997): ожирением II степени (ИМТ - 36,7 кг/м2) страдали 39 пациентов, I степени (ИМТ - 32,3 кг/м2) - 28, III степени (ИМТ>40,0 кг/м2) - 6 больных. Во всех случаях ожирение сочеталось с абдоминоптозом. Для характеристики грыжевого выпячивания использовали классификацию J. Chevrel и A. Rath (1999), позволяющую исследовать статистически достоверные соотношений между группами пациентов и частотой рецидивов. Больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 35 пациентов, которым выполняли только герниопластику, во 2-ю - 38 пациентов, у которых герниопластика дополнялась традиционной абдоми-нопластикой. Критериями включения в ту или иную группу служили общепринятые показания к выполнению данных вмешательств (табл. 1). Группы были сравнимы по основным характеристикам; наблюдение проводили до операции, в раннем (8-10 сут) и отдаленном (через 12 мес) послеоперационных периодах (см. табл. 1). Среди обследованных преобладали женщины (82,3%); средний возраст пациентов составил 54,6+12,7 года, старше 45 лет — 74%. Все больные поступали в плановом порядке после стандартного предоперационного обследования в амбулаторных условиях, включавшего общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулографию; исследование крови на наличие вирусов гепатита, сифилиса, а также электрокардиографию; рентгенологическое исследование легких, осмотр терапевта. При необходимости проводили также УЗИ, спирометрию, осмотру смежных специалистов и т.д. Для оценки функционального состояния мышечного аппарата передней брюшной стенки применяли электромиографическое (ЭМГ) исследование. У 56 (76,7%) больных были выявлены сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии; во многих случаях они сочетались: гипертоническая болезнь - у 53 (72,6%), ИБС - у 49 (67,1%), сахарный диабет - у 17 (23,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 36 (49,3%), хронический обструктивный бронхит - у 3 (4,1%). Срок грыжено-сительства варьировал от 6 мес до 5 лет (в среднем -3,2 года). Во всех случаях выполнялась ненатяжная гернио-пластика с использованием сетчатых эксплантов. При средних грыжах предпочтение отдавали лапароскопической герниопластике с экстраперитонеальным расположением проленового экспланта или способу пластики IPOM с использованием композитных эндопротезов («Parietex Composite», «Ventrio ST», «Ventralight ST», «Реперен»), У больных с большими и гигантскими грыжами выполняли открытую гернио-пластику, преимущественно с расположением проленового экспланта («VYPRO», «Этикон», «Линтекс») по методике in-line, реже - sub-line. Во 2-й группе герниопластику сочетали с традиционной абдоми-нопластикой. Показанием для выполнения абдо-минопластики являлись: наличие кожно-жирового «фартука», выраженный диастаз прямых мышц живота. В 17 случаях устраняли диастаз прямых мыщц. У 16 пациентов абдоминопластика сопровождалась транспозицией пупка. У 39 больных с большими и гиганскими грыжами была осуществлена резекция рубцово-измененного сальника. Сравнительными критериями в раннем послеоперационном периоде в 2 группах были степень выраженности болевого синдрома, сроки восстановления функции кишечника, длительность операций, наличие осложнений, оценка функционального состояния мышечного аппарата передней брюшной стенки, средний срок пребывания в стационаре. Функциональное исследование мышц живота проведено с помощью поверхностной ЭМГ нейро-миоанализатором НМА-4-01 «Нейромиан» (фирма «Медиком» МТД, Россия) с использованием биполярных электродов. При оценке прямых мышц электроды до операции устанавливали, отступив на 3-5 см от краев грыжевых ворот с обеих сторон, в послеоперационном периоде - в проекции прямых мышц. Электрическую активность боковых мышц живота регистрировали наложением электродов на боковую поверхность живота справа и слева на уровне пупка. Компьютерную запись и обработку ЭМГ-сигналов проводили на основании Фурье-анализа с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2013 и StatisticalO. Результаты лечения оценивали с помощью опросника SF-36. Анкеты в стационаре до и после лечения пациенты заполняли самостоятельно, в отдаленные сроки - сами, либо путем опроса по телефону. Характер болей оценивали в покое и при физиологических нагрузках, по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Согласно полученным нами данным, в первые 2 сут послеоперационного периода у больных 2-й группы выраженность болевого синдрома была на 13,8+6,3 балла больше (р<0,01), чем у перенесших только герниопластику (значительнее операционная травма). Наибольшие различия получены при эндовидеоскопической герниопластике у пациентов со средними грыжами в случае симультантного вмешательства - показатель был выше на 17,3±4,7 балла (р<0,01); достоверные различия сохранялись до 7,1 ±2,4 сут. У больных, перенесших открытую герниопластику, с 3,6±0,7 сут достоверных различий между группами не получено. Во всех случаях в качестве анальгетиков использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с выраженным аналгезирующим действием (преимущественно кеторолак 30 мг). При этом пациентам 1-й группы со средними грыжами потребовалось 2 внутримышечные инъекции в 1-е сутки и 1 - на 2-е сутки после операции. Во 2-й группе аналгезия проводилась в среднем до 3,4±0,7 сут. У пациентов с большими и гигантскими грыжами существенных" различий в применении анальгетиков не выявлено. У 67 (91,7%) пациентов обеих групп оперативное пособие не нарушало функцию кишечника. Однако у 4 больных в 1-й группе и у 2 - во 2-й группе до 2-3 сут сохранялся парез кишечника, разрешенный медикаментозно. У всех этих пациентов имелись гигантские послеоперационные или рецидивные грыжи, а операция сопровождалась значительной мобилизацией петель тонкой кишки с резекцией рубцово-измененного сальника. Длительность операции у пациентов 1-й группы со средними грыжами составила при эндовидеоско-пической методике — 45,7±12,4 ч, при открытой — 48,6± 14,1 ч, во 2-й группе — соответственно 123,3+14,4 и 117,4+19,7 ч. Операции при больших и гигантских грыжах в 1-й группе продолжались 1977128,4 ч, во 2-й — 231+23,6 ч. Несмотря на то, что при выполнении абдоминопластики существенно увеличивалась длительность операций, это не влияло на частоту послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде осложнения со стороны раны отмечены у 11,4% пациентов 1-й и у 10,6% — 2-й группы. Применение герниопластики в сочетании с абдоминопластикой не приводило к серьезному ухудшению сопутствующей патологии (табл. 2). Таким образом, несмотря на значительно больший объем и длительность оперативного вмешательства во 2-й группе, количество послеоперационных осложнений в группах было сопоставимо. В результате выполнения абдоминопластики с удалением жирового «фартука» снижение массы тела пациентов составило 9,20+2,46 кг. Средняя длительность пребывания в стационаре в 1-й группе составила 8,42±2,10, во 2-й — 8,6±2,3 койко-дня, т.е. увеличение объема оперативного вмешательства не сказывалось на сроке госпитализации. Исследования мышечного аппарата передней брюшной стенки до оперативного лечения показали прямую зависимость амплитудно-частотных показателей прямых и боковых мышц от размеров грыжевого дефекта. Так, при средних его размерах MW2 (п=Т9) амплитуда прямых мышц составила 213,70+3,68 МкВ, частота — 164,20±2,46 колебаний в 1 с (к/с); для боковых - 169,20+3,71 МкВ и 146,30+2,74 к/с, при больших грыжах — MW3 (п=28) — соответственно 174,80+4,23 МкВ и 76,7013,72 к/с; 138,40+2,67 МкВ и 37,20+2,13 к/с; при гигантских грыжах - MW4 (п=26) - 131,60+4,41 МкВ и 28,60+3,82 к/с; 89,3014,32 МкВ и 15,4012,83 к/с. Исследования, проведенные на 8—10-е сутки послеоперационного периода, показали, что достоверно (р<0,05) ЭМГ-активность увеличилась только у пациентов со средними грыжевыми дефектами (табл. 3). При этом отмечено более значимое нарастание по амплитуде и частоте прямых и боковых мышц у больных 1-й группы, которым выполняли только видеоэндоскопическую герниопластику. Это, видимо, можно объяснить значительно большим объемом оперативного вмешательства и, соответственно, большей ин-траоперационной травмой у больных 2-й группы. Что касается больных с большими и гигантскими грыжами, то в указанные сроки исследования нами отмечено незначительное повышение амплитудно-частотных показателей прямых и боковых мышц передней брюшной стенки, которые не зависели от объема операции. Через 12 мес был обследован 61 (83,5%) пациент. Установленные в этот период осложнения представлены в табл. 4. Проведенный анализ показал, что, несмотря на значительно большие объем и длительности операций, выполнение герниоабдоминопластики у пациентов 2-й группы с излишней массой тела позволяет существенно снизить количество поздних осложнений тем самым улучшить результаты лечения больных данной категории. Исследование функционального состояния мышц передней брюшной стенки показало, что через 3-6 мес после операции ЭМГ-активность увеличилась во всех группах, за исключением 3 (4,1%) пациентов с рецидивами гигантской (у 2) и большой (у 1) грыж. При этом у больных со средними грыжами амплитуда прямых и боковых мышц, а также частота прямых мышц оказались достоверно выше, чем в 1-й группе; различия в частотных характеристиках боковых мышц недостоверны (р>0,01). У пациентов с большими грыжами динамика восстановления функциональной активности мышц передней брюшной стенки была наибольшей как по частоте, так и по амплитуде с достоверным преимуществом во 2-й группе. При гигантских грыжах на фоне значимого роста ЭМГ-активности мышц передней брюшной стенки различия между группами касались только амплитудных показателей, в то время как частотные характеристики достоверно не различались. Таким образом, выполнение герниоабдоминопластики вне зависимости от размеров грыж значимо повышает функциональное состояние мышц передней брюшной стенки. Проведенные нами исследования по опроснику SF-36 показали, что до операции все пациенты не были удовлетворены КЖ. При этом страдал как физический, так и психологический компонент здоровья. Физическое и, соответственно, ролевое функционирование напрямую зависело от размеров грыжевого дефекта. Так, у пациентов со средними грыжами показатель физического функционирования соответствовал 49,30+2,31 ед., при больших грыжах - 38,60+4,31 ед., при гигантских - 27,60+3,42 ед. Ролевое функционирование составило соответственно 46,70±3,26; 34,30+4,26 и 24,60+2,71 ед. Существенные различия отмечены в психоэмоциональном статусе пациентов; этот показатель составил у пациентов с гигантскими грыжами 26,70+2,43 ед., со средними - 37,80+2,53 ед. Показатели КЖ пациентов в отдаленные после операции сроки представлены в табл. 5. Из приведенных данных следует, что через 12 мес после операции существенно улучшились все показатели КЖ пациентов. При этом наиболее выраженная динамика роста зафиксирована в группе пациентов с гигантскими грыжами. Полученные результаты позволяют заключить, что выполнение симультантного вмешательства (герниоабдоминопластика) значимо повышает КЖ пациентов с данной патологией вне зависимости от размеров грыж. У пациентов 2-й группы все изучаемые показатели улучшились в большей степени (различия достоверны).

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.75-79. Библ. 9 назв.
Просмотров: 47