ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Аннотация:

Цель исследования: показать роль гипербарической оксигенации в лечении больных с постлучевыми повреждениями мочевого пузыря (постлучевыми циститами). Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 23 пациенток с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Лечение включило применение гипербарической оксигенации и проведение инстилляций в мочевой пузырь. До и после лечения всем пациенткам выполнялась цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Результаты. Проведенное лечение позволило всем пациенткам добиться положительных результатов, которые выражались в прекращении гематурии, уменьшении или прекращении дизурии, частота мочеиспусканий уменьшалась до 6,5±0,5раз в сутки, увеличении емкости мочевого пузыря, что в конечном итоге сказывалось на качестве жизни больных. Отмечена хорошая переносимость лечения с применением метода ГБО, отсутствовали побочные реакции. О положительном влиянии ГБО говорят не только данные клинического наблюдения, но и результаты морфологических исследований. Заключение. Полученные в ходе настоящей работы данные могут служить основанием для более широкого внедрения в клиническую практику гипербарической оксигенации для лечения постлучевых циститов. Ключевые слова: мочевой пузырь, лучевой цистит, гипербарическая оксигенация (ГБО) Введение. В структуре онкологической заболеваемости женщин рак шейки матки (РШМ) составляет почти 15%. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC, 2010), ежегодно в мире выявляется до 500 тыс. новых случаев заболевания РШМ. В мире РШМ занимает 3-е место по заболеваемости после рака молочной железы и опухолей кожи (1ARC, 2010). В структуре онкогинекологической смертности РШМ также занимает 3-е место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается. Рак шейки матки в возрастной группе от 15 до 39 лет занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Частота выявления ранних стадий гинекологического рака крайне низкая и не превышает при РШМ 58%, при раке яичников — 32,6%. В настоящее время лучевая терапия как отдельно, так и в сочетании с хирургическим лечением назначается большинству онкогинекологических больных. Одним из серьезных факторов возникновения урологических осложнений и проблемы их дальнейшего лечения является лучевая терапия, без которой на современном этапе, к сожалению, невозможно представить радикальное лечение больных РШМ. У 15% пациенток, получивших лучевую терапию в стандартной дозе по поводу РШМ, возникают стенозы мочеточников, у 7% формируются свищи. Так, по данным Л.И. Крикуновой, лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется более чем у 90% больных РШМ. Согласно в 7% случаев причиной свищей выступает лучевая терапия, проводимая при злокачественных опухолях шейки матки, эндометрия или яичника. К основным причинам образования таких свищей относятся превышение допустимой лучевой нагрузки, несоблюдение интервалов между сеансами, нарушение васкуляризации мочеполовых органов, а также повышенная индивидуальная чувствительность к ионизирующему излучению. Частота образования свищей возрастает при проведении повторных курсов лучевой терапии. К основным факторам риска возникновения лучевых осложнений относятся величина суммарной поглощенной дозы, режимы ее фракционирования, объем облучаемых тканей, сопутствующие заболевания органов, входящих в зону облучения. По данным О.Б. Лорана и соавт., свищи после дистанционной лучевой терапии формируются реже, чем после использования внутриполостной методики лечения. Это связано с тем, что при внутриполостном облучении положение радиоактивных укладок хуже поддается контролю, а возможное их смещение влечет за собой облучение задней стенки мочевого пузыря, превышающее допустимое. В этиологии пострадиационных урологических осложнений играет роль как поражение влагалищного и надчревного сплетения, так и наличие сопутствующих заболеваний. Так, анемия, как связанная, так и не связанная с распространением злокачественного процесса, изменяет трофику тканей, подвергающихся лучевому воздействию, и соответственно, их радиочувствительность. У больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью развиваются более тяжелые пострадиационные осложнения. Также необходимо отметить, что трофика мочеполовых органов нарушается и после оперативного вмешательства. При комбинированном лечении РШМ (лучевая терапия+операция) риск возникновения урологических осложнений увеличивается в 4 раза. Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических заболеваний органов малого таза. У части больных (в среднем у 30%) лучевая терапия сопряжена с лучевыми повреждениями органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки. Лучевые повреждения мочевого пузыря тяжелой степени возникают у 2—9% больных, перенесших лучевую терапию по поводу рака предстательной железы и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, и до 48% при лучевой терапии рака мочевого пузыря. «Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест среди методов лечения больных раком гениталий. Однако рентгеновские и гамма-лучи оказывают воздействие не только на раковые клетки. Ионизирующая радиация поглощается также близлежащими тканями и органами, в первую очередь мочевой системой. Не случайно вопрос о влиянии лучевой терапии на органы мочевой системы был программным на XII конгрессе международного общества урологов еще в 1961 г. в Рио-де-Жанейро». Первые работы о лучевых поражениях мочевой системы были опубликованы еще в 1920-х гг. (Г.Г. Бергман, 1926). Острые изменения в мочевом пузыре при лучевой терапии включают воспаление и отек слизистой оболочки. Вследствие облитерирующего эндартериита с пери-васкулярным фиброзом развивается ишемия. В гладких мышцах происходит фиброз с отложением коллагена, что ведет к уменьшению объема мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, позывы). Цистит может быть с гематурией и без. Осложнения со стороны мочевого пузыря развиваются позднее ректальных: около 80% из них проявляются в пределах 40 мес. после окончания лечения, среднее время появления 23—30 мес. Несмотря на различные этиологические факторы развития лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП), данные заболевания характеризуются выраженными нарушениями кровообращения в стенке мочевого пузыря, которые обусловливают гибель мышечных и эпителиальных структур и замещение их фиброзной тканью, что в свою очередь еще больше усугубляет ишемическое повреждение тканей и приводит к серьезным осложнениям (сморщиванию мочевого пузыря, мочевым свищам). Учитывая невозможность устранения этиологических факторов этих заболеваний с целью препятствовать их медленно прогрессирующему течению и комплексного лечения осложнений необходимо воздействовать на их ведущие патогенетические механизмы, одним из которых является гипоксия тканей мочевого пузыря. Одним из самых серьезных осложнений лучевой терапии со стороны мочевого пузыря является лучевой цистит, сопровождающийся макрогематурией, которая в ряде случаев может носить угрожающий характер, сопровождаться тампонадой мочевого пузыря, приводить к нарушению уродинамики, анемии. Гемостатическая терапия в данном случае оказывается неэффективной. Применявшиеся ранее инстилляции раствора формалина в мочевой пузырь приводили к таким тяжелым осложнениям, как острая почечная недостаточность, в случае возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Эффективность гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении различных заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и ишемией тканей, доказана рядом исследований. В последнее время метод стали широко применять в лечении воспалительных процессов различной этиологии, комплексном лечении синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита, лучевого цистита. Цель исследования: показать роль гипербарической оксигенации в лечении больных с постлучевыми повреждениями мочевого пузыря (постлучевыми циститами). Материалы и методы. В течение 5 лет под нашим наблюдением находились 23 пациентки с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Основными жалобами были учащенное, болезненное мочеиспускание, средняя частота мочеиспусканий — 7,9+1,8; примесь крови в моче, по поводу чего неоднократно проводилась консервативная гемостатическая терапия. У 6 пациенток мочеиспускание отсутствовало ввиду наличия пузырно-влагалищного свища больших размеров. Средний возраст женщин составил 52±11,6 года (от 29 до 78 лет). Течение позднего лучевого цистита у 12 пациенток было осложнено наличием пузырно-влагалищного свиша и у 1 — пузырно-кишечного свища. У 6 пациенток мочевые свищи были рецидивными. Лучевая терапия проводилась по поводу PLUM (18 пациенток), рака эндометрия (2), рака яичника (1), рака тела матки (2). Суммарная поглощенная доза лучевой терапии у 5 пациенток составила 40—60 Гр, у 8 — 61—80 Гр, у 4 — 81—100 Гр. У остальных пациенток доза лучевой терапии не была указана в представленных выписках. Продолжительность заболевания (лучевого цистита) у больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря составляла от 3 до 12 мес. в 33% случаев, от 1 до 3 лет - в 43%, более 4 лет - в 24%. Тяжесть исходной гематурии сказывалась на результатах применения ГБО. В ряде случаев через 6 месяцев больным, у которых на фоне постлучевых изменений имели место уменьшение емкости мочевого пузыря, микрогематурия, проводились повторные курсы ГБО от 10 до 15 сеансов с положительным эффектом. Пациенткам с постлучевыми мочевыми свищами выполнялось оперативное вмешательство, направленное на закрытие свища, на фоне проводимого курса ГБО, который начинался в предоперационном периоде (5 сеансов) и продолжался со 2-х суток после операции в количестве 10—15 сеансов. Всем пациенткам с лучевыми циститами выполнялась цистоскопия с биопсией до лечения и повторно через 6 мес. после курса ГБО, в ряде случаев под общим обезболиванием с определением характера морфологических изменений в мочевом пузыре вследствие хронической местной гипоксии, морфологическая оценка влияния ГБО на воспалительные и репаративные процессы в стенке мочевого пузыря. Исследование биоптатов проводилось методом световой микроскопии, а также сканирующей электронной микроскопии. Лечение пациенток с поздними лучевыми циститами включало проведение курса ГБО с использованием барокамеры БЛКС-303МК при рабочем давлении до 2 ата, 10 сеансов по 40—60 мин, ежедневно проводимых в одно и то же время. В последующем пациенткам назначался курс инсталляций в мочевой пузырь диметилсульфоксида (ДМСО), колегель с деринатом, Урогиал (амбулаторно). Результаты. Проведенное лечение позволило у всех больных добиться положительных результатов, которые выражались в прекращении гематурии, уменьшении или прекращении дизурии (частота мочеиспусканий уменьшалась до 6,5±0,5 раз в сутки), увеличении емкости мочевого пузыря, что в конечном итоге сказывалось на качестве жизни больных. Отмечена хорошая переносимость лечения с применением метода ГБО, отсутствовали побочные реакции. О положительном влиянии ГБО говорят не только данные клинического наблюдения, но и результаты морфологических исследований. На рис. 1 представлены данные морфологических исследований биоптатов слизистой мочевого пузыря пациенток с лучевыми повреждениями мочевого пузыря до (рис. 1 а, б) и после лечения (рис. 1 в, г). При сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП) из краевой зоны эрозивного дефекта слизистой, у пациенток с лучевым циститом, проявляющимся гематурией, визуализируется подслизистый слой с наслаивающимся на него атрофичным, не характерным для нормальной слизистой, плоским эпителием, с большим количеством белкового преципитата на участках слизистой, прилегающей к краям эрозивного повреждения. При исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря методом СЭМНП, взятых повторно через 6 мес. после курса ГБО из зон ранее видимых эрозий, определялся равномерно выстилающий слой эпителия, полностью покрывающий подслизистую основу. При большем увеличении видно, что слизистая представлена не переходным эпителием, а видоизмененными полиморфными клетками. На рис. 2 представлена динамика симптомов заболевания на фоне проводимого лечения, показано, что повторные курсы ГБО способствовали увеличению среднего эффективного объема мочевого пузыря. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Пациентка В. 36 лет. В 2004 г. во время беременности диагностирован РШМ III стадии, выполнено кесарево сечение, затем лечение РШМ: сочетанная лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия — 34 Гр, внутриполостная терапия — 153 Гр). В марте 2006 г. диагностированы поздний лучевой эрозивный ректит, постгеморрагическая анемия, проводилась консервативная терапия. В июле 2006 г. впервые возникла макрогематурия, диагностирован лучевой цистит, внутритазовый лучевой фиброз со сдавлением обоих мочеточников (рис. 3); выполнено стентирование обоих мочеточников (рис. 4), проводилась консервативная гемостатическая терапия с временным эффектом. В ноябре 2006 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, боли внизу живота, наличие примеси крови в моче со сгустками, повышение температуры тела до 38°С. На фоне тампонады мочевого пузыря — атака пиелонефрита, купированная после ликвидации тампонады, двусторонней чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), удаления стентов, гемостатической, антибактериальной терапии. Проведен курс инстилляций диоксидином, димексидом. Гематурия повторялась неоднократно, проводилась гемостатическая и местная терапия амбулаторно и в стационарных условиях. Последняя госпитализация в 2011 г. по поводу очередного эпизода макрогематурии. При обследовании исключен рецидив основного заболевания, нарушения уродинамики отсутствовали (рис. 5). При цистоскопии емкостъ мочевого пузыря составила 250 мл. Проведено 10 сеансов ГБО по 60 мин под давлением 1,5 аmа, курс лечения пикамилоном, инстилляции Уро-гиала в мочевой пузырь № 8. Гематурия прекратилась. С 2011 г. по настоящее время гематурия не повторялась. Пациентка наблюдается у онколога по поводу основного заболевания (РШМ). Заключение. Положительные результаты, полученные в ходе настоящей работы, выражающиеся в уменьшении клинических проявлений заболевания и положительных морфофункциональных изменениях в мочевом пузыре, безопасность и отсутствие нежелательных реакций делают метод ГБО перспективным в лечении лучевых циститов.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.9-13. Библ. 18 назв.
Просмотров: 1796