Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Терапевтические возможности коррекции дефицита витамина D у взрослых


Аннотация:

Дефицит витамина D является патологическим состоянием, которое вносит нарушения не только в метаболизм костной ткани, но и во многие другие физиологические процессы ввиду наличия у витамина D множества внекостных эффектов. В то же время распространенность этого состояния очень высока. Поддержание адекватного уровня витамина D является важным для функционирования большинства тканей и систем организма и поддержания оптимального состояния здоровья у людей всех возрастов. Данная статья посвящена терапевтическим возможностям коррекции дефицита витамина D у взрослых. Ключевые слова: дефицит витамина D, колекальциферол. Широкая экспрессия рецептора витамина D в тканях организма и экстраренальная конверсия витамина D 25-гидроксикальциферола - 25(OH)D в активную форму -l,25(OH)2D обеспечивают влияние витамина D на транскрипцию генов, имеющих витамин D-чувствительные элементы и составляющих до 10% общего количества генов. В связи с этим адекватные уровни витамина D жизненно важны для правильной работы эндокринной системы не только в костной ткани, но и во всем организме. Традиционные эффекты витамина D связаны с предупреждением развития вторичного гиперпаратиреоза и включают прежде всего регуляцию всасывания кальция в кишечнике путем активации синтеза в кишечном эпителии белков, участвующих в транспорте кальция. При воздействии витамина D на остеоциты повышается продукция фосфатуритического гормона FGF23. Таким образом, витамин D обеспечивает поддержание оптимальных для минерализации костной ткани концентраций кальция и фосфора в крови. Кроме того, витамин D оказывает прямое действие на паращитовидные железы, которое заключается в снижении синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ) и повышении экспрессии кальций-чувствительных рецепторов, что в свою очередь способствует снижению пролиферации клеток желез. В костной ткани витамин D регулирует синтез важнейших белков матрикса: так, например, он подавляет синтез коллагена I типа и увеличивает синтез остеокальцина. При дефиците витамина D развивается вторичный гиперпаратиреоз, который в условиях сниженной абсорбции поступающих с пищей кальция и фосфора в кишечнике поддерживает нормальную концентрацию кальция сыворотки крови за счет мобилизации его из костной ткани и повышенного выведения фосфора почками. Повышенный уровень ПТГ способствует активации остеокластов и генерализованному снижению минеральной плотности костной ткани, а на фоне повышения фосфатурии нарушается кальций-фосфорное произведение сыворотки крови. Таким образом, дефицит витамина D вызывает дефекты минерализации скелета, может приводить к развитию рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Как уже упоминалось, витамин D обладает регуляторной активностью в отношении колоссального количества генов, в том числе влияющих на клеточный цикл, иммунитет и метаболизм, в связи с чем контролирует работу иммунной системы, обладает антипролиферативными свойствами в отношении эпителиальных клеток, участвует в работе репродуктивной системы. Данные экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований предполагают ассоциацию метаболизма витамина D с состоянием сердечно-сосудистой системы, включая развитие и прогрессирование атеросклероза. В пользу иммуномодулирующей активности витамина D свидетельствуют данные крупных клинических исследований, в которых показаны высокая эффективность и безопасность топических препаратов витамина D в терапии псориаза. Также в данных литературы отмечены ассоциация низких уровней витамина D с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой тяжелого течения, ревматоидным артритом, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, рассеянным склерозом, сахарным диабетом типа 1, а также улучшение течения некоторых из заболеваний при приеме препаратов витамина D. По данным метаанализов проведенных рандомизированных клинических исследований, при приеме препаратов витамина D взрослыми, особенно при ежедневных режимах приема и среди лиц с низкими уровнями 25(OH)D, наблюдается снижение заболеваемости туберкулезом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Противоопухолевое свойство витамина D заключается в подавлении роста пролиферирующих эпителиальных клеток и наиболее исследовано в опухолевых клетках кожи, ободочной кишки, молочной железы и простаты. Наибольшую связь со сниженным уровнем витамина D данные наблюдательных исследований показывают в отношении развития колоректального рака, данные относительно раков других локализаций, в том числе молочной железы, простаты, и общей заболеваемости раком имеют несколько меньшую доказательную силу. Тем не менее в крупном рандомизированном клиническом исследовании показано значимое снижение на 60% общего онкологического риска среди здоровых женщин в постменопаузе, получавших лечение витамином D и кальцием в сравнении с плацебо, в течение 4-летнего периода наблюдения. У лиц с манифестным диабетом типа 2 некоторые исследования показывают положительное влияние дополнительного приема витамина D, особенно совместно с кальцием, на контроль гликемии и уровень инсулинорезистентности. На настоящий момент точная роль локально синтезированного в репродуктивных тканях l,25(OH)2D не вполне определена, однако в литературе имеются данные, свидетельствующие о связи витамина D с мужской и женской репродуктивной функцией на различных уровнях. Данные метаанализов указывают на связь низких уровней 25(OH)D во время беременности с повышенным риском преждевременных родов, который снижается при приеме препаратов витамина D, гестационного сахарного диабета, бактериального вагиноза, а также с низкой массой плода для данного гестационного возраста и более низкой массой ребенка при рождении. У пожилых людей при применении комбинированных препаратов витамина D и кальция наблюдались увеличение мышечной силы, предотвращение падений и снижение частоты переломов. Витамин D вырабатывается в организме в результате воздействия солнечного света (под действием ультрафиолетового излучения), а также поступает с пищей и пищевыми добавками. По ряду причин солнечное излучение не обеспечивает достаточного поступления витамина D в организм. Во многих регионах мира, в том числе и на большей части территории Российской Федерации, интенсивность солнечного излучения в зимние месяцы является недостаточной. Загрязнение атмосферы и плотные слои облаков, а также такие факторы, как избегающее поведение, ношение закрытой одежды или применение солнцезащитных кремов, снижают доступность ультрафиолетового излучения и препятствуют синтезу адекватного количества витамина D. Из пищевых источников наибольшее количество витамина D содержат жирные сорта рыбы, такие как лосось, макрель и сардины (в средни около 400 ME на 100 г); рыбий жир (400-1000 ME на 1 чай ную ложку), желтки (около 20 МЕ/шт). Поскольку остальных продуктах содержится незначительное количе ство витамина D, его пищевые источники, таким образок весьма ограничены. Даже в странах с государственной программой по фортификации продуктов витамином D по данным крупных эпидемиологических исследований его поступление с пищей значительно ниже рекомендованной нормы, при этом в РФ витамином D фортифицируются только используемые для детского питания продукты. В связи с этим в РФ, как и во многих регионах мира, дефицит витамина D очень широко распространен в общей популяции - по данным ряда исследователей, до 80-90%. Статус витамина D оценивается путем определения уровня 25(OH)D - основной циркулирующей формы витамина D, отражающей суммарное количество эндогенно го и получаемого с пищей или добавками витамина D. При этом на сегодняшний день в международном со обществе не сложилось единой позиции относительно до статочного уровня витамина D, особенно в отношении обеспечения реализации внекостных эффектов. В настоя щее время рабочая группа Российской ассоциации эндокринологов рекомендует придерживаться уровней выше 30 нг/мл. Поскольку назначение витамина D в профилактических дозах возможно без предварительного исследования его уровня в сыворотке крови, лабораторный скриниш для выявления дефицита витамина D в общей популяции не рекомендуется. Рекомендованные Российской ассоциацией эндокринологов и Российской ассоциацией по остеопорозу профилактические дозы дополнительного приема витамина D составляют: • для лиц в возрасте 18-50 лет - не менее 600-800 МЕ/сут; • старше 50 лет - не менее 800-1000 МЕ/сут; • для беременных и кормящих женщин - не менее 800-1200 МЕ/сут (по мнению ряда экспертов - 2000 ME в течение всей беременности); • для лиц с высоким риском наличия дефицита витамина D (см. ниже) - дозы, в 2-3 раза превышающие суточную потребность возрастной группы, - до 3000-6000 МЕ/сут. Отмечается, что для поддержания рекомендованного уровня 25(OH)D>30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ/сут. Описанные случаи токсичности препаратов витамина D, сопровождающиеся развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и нарушением функции почек, в подавляющем большинстве связаны с непреднамеренным приемом очень высоких доз, как, например, при ошибочной избыточной фортификации молока. Поскольку пороговый уровень токсичности для ежедневного приема, по мнению большинства исследователей, лежит в диапазоне 10 000-40 ООО ME витамина D в день, назначение доз витамина D более 10 000 МЕ/сут на длительный период без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(OH)D в крови не рекомендуется. С учетом наличия ряда факторов, которые влияют на уровень витамина D и могут также влиять на эффективность терапии его препаратами, в настоящее время определены группы риска наличия дефицита данного витамина, в которых показан биохимический скрининг уровня витамина D: • люди с заболеваниями костей (рахит, остеомаляция, остеопороз), гиперпаратиреозом; • пожилые люди (>60 лет) с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, частыми падениями, при нали1 ии мышечной слабости; • люди с темным цветом кожи, проживающие в регионах с низким уровнем инсоляции; • лица с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2); • беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска (темная кожа, избыточная масса тела, гестационный диабет, очень низкая инсоляция) или не желающие принимать профилактически препараты витамина D; • хроническая болезнь почек; • печеночная недостаточность; • синдром мальабсорбции (в частности, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, болезни Крона, радиационном энтерите, после бариатрической хирургии); • прием ряда лекарственных препаратов (противосудорожных, противогрибковых средств, глюкокортикоидов, холестирамина, при лечении ВИЧ-инфекции); • гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кокцидомикоз, бериллиоз). В случаях диагностированного дефицита витамина D рекомендовано проводить терапию более высокими лечебными дозами до достижения целевых показателей уровня витамина D, после чего переходить на профилактические дозы. В настоящее время разработаны схемы лечения, предусматривающие разную частоту приема препарата (ежедневный, еженедельный, ежемесячный), что позволяет учесть индивидуальные особенности пациента при назначении терапии и увеличить приверженность лечению. Рекомендованные лечебные дозы для коррекции уровня 25(OH)D<20 нг/мл составляют 50 000 МЕ/нед, 200 000 МЕ/мес или 7000 ME в день и назначаются на 8 нед. При исходном уровне 25(OH)D в диапазоне 20-29 нг/мл указанные дозы назначаются на 4 нед. Чаще всего для профилактики и лечения дефицита витамина D используют пероральные препараты витамина D3 (колекальциферола); также можно применять препара гы витамина D2 (эргокальциферола). Обе эти формы не обладают исходной активностью и обретают ее только после процесса биотрансформации, в связи с чем объединены названием «нативные» и характеризуются низкой токсичностью; кроме того, они обладают липофильными свойствами, способны кумулироваться в жировой ткани и формировать депо, что обеспечивает долговременное поддержание уровня витамина D. Некоторое предпочтение при этом отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. В РФ доступно ограниченное количество препаратов нативного витамина D, отсутствуют широко применяемые за рубежом капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 ME), что существенно затрудняет проведение коррекции низких уровней витамина D. Тем не менее доступные в РФ лекарственные формы колекальциферола - масляный раствор (Вигантол, Merck KGaA, Германия) и водный раствор (Аквадетрим, Medana Pharma TERPOL Group J.S., Co., Польша), могут быть использованы с равным успехом как для лечения дефицита витамина D в различных схемах, так и для профилактического приема. Нативный витамин D может применяться с едой или натощак, не требует дополнительного содержания в пище жиров для абсорбции. Применение препаратов активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) и их аналогов (парикальцитол и др.) проводится по показаниям, абсолютным (терминальная хроническая почечная недостаточность, гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, выраженная гипокальциемия) и относительным (хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, возраст старше 65 лет, высокий риск падений у пожилых пациентов) ввиду их значительно более высокой стоимости, а также необходимости контроля содержания кальция в сыворотке крови и моче и коррекции дозы препарата в случае гиперкальциемии/гиперкальциурии. Важно учитывать, что эффективность препаратов витамина D зависит от адекватности поступления кальция в организм. Наибольшая эффективность лечения дефицита витамина D, а также оптимизация кальций-фосфорного обмена достигаются при потреблении рекомендованной для данной возрастной группы суточной нормы, которая составляет 1000 мг/сут для лиц от 16 до 50 лет, 1000-1200 мг/сут - для женщин в менопаузе или старше 50 лет, 1000-1300 мг/сут - для беременных и кормящих женщин. Поскольку среднее потребление кальция с продуктами питания в России немногим более 600 мг, недостающая суточная потребность в этом элементе, которая может составлять 500-1000 мг в день, должна быть определена с помощью специальных опросников и обеспечена с помощью добавок кальция. Препараты кальция следует принимать во время или после еды. В составе комплексного лечения остеопороза применяются комбинированные препараты нативного витамина D и кальция, которые содержат разные дозы колекальциферола и кальция, а также различаются по содержащейся в них соли кальция. Дополнительное назначение препаратов кальция должно проводиться строго дозированно, учитывая имеющиеся данные о возможном негативном воздействии добавок солей кальция на сердечнососудистую систему.

Авторы:

Пигарова Е.А.
Петрушкина А.А.

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.43-46. Библ. 30 назв.
Просмотров: 17867

Рубрики
PH
АБСОРБЦИЯ
АРТРИТ
АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
АТМОСФЕРА
БЕРЕМЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЯ
БЕРИЛЛИОЗ
БИОТРАНСФОРМАЦИЯ
ВЗРОСЛЫЕ
ВИТАМИН D
ВИТАМИНА D НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ВИТАМИНЫ
ВСАСЫВАНИЯ НАРУШЕННОГО СИНДРОМ
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ
ГЕНОВ КОЛИЧЕСТВО
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
ГИСТОПЛАЗМОЗ
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
ДАННЫХ ПЕРЕДАЧА
ДЕЙСТВИЕ
ДЕРМАТИТЫ
ДЕФИЦИТ
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
ДОСТИЖЕНИЕ
ЗДОРОВЬЯ СОСТОЯНИЕ
ИММУНИТЕТ
ИММУННАЯ СИСТЕМА
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
КАЛЬЦИЙ
КАЛЬЦИТРИОЛ
КОЖА
КОЛЛАГЕН
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
КОСТЬ И КОСТНЫЕ ТКАНИ
КРОВИ СЫВОРОТКА
КРОНА БОЛЕЗНЬ
ЛИТЕРАТУРА
ЛОСОСЬ
МАТРИКС
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, НУЖДАЕМОСТЬ
МЕНОПАУЗА
МЕТА-АНАЛИЗ
МЕТАБОЛИЗМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НОВООБРАЗОВАНИЯ
НАБЛЮДЕНИЕ
НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНЫЕ
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ОДЕЖДА
ОЖИРЕНИЕ
ОНКОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП
ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ
ОСТЕОКАЛЬЦИН
ОСТЕОКЛАСТЫ
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
ОСТЕОПОРОЗ
ОСТЕОЦИТЫ
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПИТАНИЕ
ПЛАЦЕБО
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ
ПОЛЬША
ПОСТМЕНОПАУЗА
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ
ПРОЛИФЕРИРУЮЩИХ КЛЕТОК ЯДЕРНЫЙ АНТИГЕН
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
ПРОФИЛАКТИКА
ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ
ПСОРИАЗ
РАХИТ
РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА
РЫБИЙ ЖИР
РЫБНЫЕ ПРОДУКТЫ
САРКОИДОЗ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
СИНТЕЗ
СКЕЛЕТ
СКЛЕРОЗ
СКЛЕРОЗ РАССЕЯННЫЙ
СКРИНИНГ
ТЕМНОТА
ТОКСИЧНОСТЬ
ФОСФОР
ХАРАКТЕР
ХОЛЕСТИРАМИН
ЭЛЕМЕНТЫ
ЭНТЕРИТ
ЭРГОКАЛЬЦИФЕРОЛЫ
Ключевые слова
60
D
d3
group
med
ph
абсолютный
абсорбция
адекватность
аквадетрим
активация
активность
активные
альфакальцидол
аналоговые
анамнез
антиген
антипролиферативное
артрит
ассоциации
астма
атеросклероз
атмосфера
атопическая
аутоиммунные
бактериального
бариатрическая
безопасности
белковый
беременности
беременных
бериллиоз
биотрансформация
биохимическая
болезнь
болезньПрофине
болеющие
большая
бронхиальные
бытовые
вагинальная
веса
взрослые
вигантол
вирусные
витамин
витамина
витамины
вичинфекции
влияние
влияющие
водное
воздействие
возможности
возраст
возрастные
воспалительные
время
всасывание
вторичные
выведение
вызывать
выражение
высокий
выявление
генерализация
генов
германий
гестационная
гиперкальциемия
гиперпаратиреоз
гипокальциемия
гипопаратиреоз
гистоплазмоз
гликемия
глюкокортикоиды
гормон
государственная
гранулематозная
групп
данные
данных
действие
депо
дерматит
детей
детская
дефект
дефицит
диабет
диабета
диагностических
диапазона
длительный
добавка
добавки
дозы
доказательная
долговременного
дополнительного
дополнительные
достижение
доступ
доступность
другого
единый
еды
ежедневный
ежемесячный
желез
железы
желтая
женские
женщин
жизненно
жир
жирный
жиров
жирового
жиры
заболеваемость
заболевания
загрязнение
закрытие
здоровое
здоровья
зимняя
значению
избыточная
излучение
иммунитет
иммунная
иммуномодулирующая
индекс
индивидуального
инсоляции
инсоляция
инсулинорезистентность
интенсивность
инфекцией
использованием
исследование
исследования
исследователя
источник
исход
кальций
кальцитриол
капсула
кишечная
кишечник
кишка
кишки
клетка
клетки
клеток
клеточная
клиническая
клубочковой
ключ
кожа
кожи
колекальциферол
количества
количество
коллаген
колоректальные
комбинированная
комбинированное
комплексная
конверсия
контроль
концентрация
кормящие
коррекция
костей
костная
костные
кость
крови
крона
крупного
лабораторная
лекарственна
лет
лечебная
лечебное
лечение
липофильная
литература
лица
лицами
ложе
локализации
локальная
лосось
людей
людях
мальабсорбции
манифестный
масляное
масса
массой
массы
матрикс
медицинская
международна
менопауза
мета-анализ
метаанализ
метаболизм
метаболит
минерализация
минеральная
мирового
мнение
мобилизация
молока
молочной
момент
мужская
мышечная
наблюдение
названия
назначение
наибольшая
наличия
нарушения
настой
настоящие
нативный
натощак
негативное
недостаточное
недостаточность
незначительная
немая
необходимости
нескольким
низкие
низкоэнергетические
новообразования
нормальная
нормы
обеспечение
обеспечения
обмен
ободочная
образ
общего
общей
общества
ограниченные
одежда
одного
ожирение
онкологическая
онкология
определение
определения
опросник
оптимальное
оптимизация
опухолевая
опухолевые
организм
осложнения
основной
особенности
особый
остеокальцин
остеокласты
остеомаляция
остеопороз
остеоциты
острая
отдается
относительная
отношение
ошибочный
падение
паратиреоидный
паращитовидная
парикальцитол
патологическая
пациент
перелом
переход
период
пероральные
печеночная
питание
пищевая
пищей
плацебо
плода
плотности
плотность
поведение
повышение
повышенная
подавление
подавляющие
поддержание
поддержка
пожилой
поза
позиция
показания
показатели
пола
положительные
польза
польша
помощи
популяции
пороговые
после
постменопауза
поступающих
поступление
потребление
потребности
почек
почечная
почка
правильная
превышающей
предварительной
предпочтение
предупреждение
преждевременная
препараты
приверженность
прием
применение
причина
проведение
проведения
программ
прогрессирование
продуктов
продукты
продукция
пролиферация
пролиферирующие
пролиферирующих
простата
противогрибковые
противоопухолевая
противоопухолевые
противосудорожная
противосудорожные
профилактика
профилактическая
процесс
прямая
псевдогипопаратиреоз
псориаз
путем
работа
рабочая
равными
радиационная
развитие
различие
различный
рака
раковые
рандомизированное
распространенность
рассеянный
раствор
рахит
реализация
ребенка
ревматоидная
ревматоидный
регион
регуляторные
регуляции
регуляция
режим
результата
репродуктивная
респираторная
рецептор
риск
родовые
рождении
роль
россии
российская
роста
рубежом
рыб
рыбий
рыбные
ряда
саркоидоз
сахарный
света
свидетельства
свойства
связей
сегодня
сердечн
сердечно-сосудистая
силлард
синдром
синтез
систем
система
скелет
склероз
скорость
скрининг
слабости
след
слова
случаев
снижение
сниженной
совместного
содержание
содержащая
солевая
соли
солнечная
солнцезащитные
состав
состояние
сохранение
специального
способ
способность
сравнение
сравнительная
среда
среднего
средств
средства
старше
статус
статьи
стоимости
страна
суммарный
суточное
схема
счет
сыворотка
тела
темная
темнота
терапевтическая
терапия
терминальная
территории
течения
типа
ткани
ткань
токсичность
топическая
точная
традиционная
транскрипции
транспорт
туберкулез
тяжелая
увеличение
увеличить
указ
ультрафиолетовая
уровень
уровни
уровнями
условия
успехе
участники
учет
фактор
федерации
физиологическая
фильтрации
фоновое
формы
форт
фосфатурия
фосфор
функции
функционирование
характер
хирургия
холестирамин
хроническая
хронически
цветовое
целевая
цикл
циркулирующий
чай
части
частная
частота
часы
число
широкая
щитовидная
экспериментальная
эксперты
экспрессия
экстра
элементы
эндогенная
эндокринная
эндокринных
энтерит
эпидемиологическая
эпителиальные
эпителии
эргокальциферолы
эффект
эффективность
ядерный
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.144.21.206)
Яндекс.Метрика