ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИЕЙ: ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ И СПОСОБЫ СОХРАНЕНИЯ ПОТЕНЦИИ

Аннотация:

В связи с увеличением частоты радикальных простатэктомий (РПЭ) 25—75% всех прооперированных испытывают нарушение эректильной функции (ЭФ), что серьезно влияет на качество жизни мужчин. Цель. Цель данного исследования заключается в анализе сохранности эректильнои функции после РПЭ в зависимости от вида эндоскопического доступа и нервосбережения. Материалы и методы. В ретроспективное исследование включен 231 пациент с локализованным раком предстательной железы, прооперированный с февраля 2015 по февраль 2016 г. Оперативное лечение выполнено одним из трех доступов: лапароскопическим, экстраперитонеоскопическим или роботическим (ЭППЭ, ТППЭ и РАПЭ). Показания к нервосбережению были сформулированы на основании номограммы Бриганти (низкий риск экстрапростатической экстензии), таблицы Партина, а также с учетом настойчивого желания пациента сохранить ЭФ. Оценка ЭФ выполнена по шкале международного индекса эректильнои функции (МИЭФ-5), оценка качества жизни — по шкале QoL (Quality of Life). Результаты. Радикальная простатэктомия с нервосбережением выполнена 153 пациентам. Операции, выполненные с нервосбережением и без соблюдения данного принципа, статистически значимо не различались по продолжительности операции (р=0,064) и объему кровопотери (р=0,073). По данным патоморфологического исследования, сохранность капсулы ПЖ и отрицательный хирургический край достигнуты во всех случаях. Выявлено преобладание значительной степени эректильной дисфункции и полной утраты ЭФ у пациентов после РПЭ без нервосбережения по сравнению с группой, в которой были сохранены сосудисто-нервные пучки (5,0[0—10,0] против 6,5 [0,8—19,0] баллов по шкале МИЭФ-5; р=0,271): 96,2 против 72,2% (р<0,001). Нервосбережение оказало статистически значимое положительное влияние на качество жизни: 1,63+1,16 против 1,88+1,02 балла (р=0,035). Заключение. Наилучшие результаты получены в группе РАПЭ. Выполнение операции с использованием техники нервосбережения способствовало снижению частоты утраты потенции. Обозначенное преимущество без потери онкологического радикализма позволяет рассматривать нервосбережение как целесообразный и обоснованный метод предотвращения эректильной дисфункции у правильно подобранной категории пациентов. Ключевые слова: нервосбережение, радикальная простатэктомия, робот-ассистированная простатэктомия, эректильная дисфункция. Введение. Заболеваемость раком предстательной железы в России с каждым годом увеличивается. Наряду с этим сокращается перечень противопоказаний к хирургическому лечению, растет частота выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Как следствие - урологи чаще сталкиваются с проблемой эректильной дисфункции (ЭД), ассоциированной с операцией. Согласно определению Европейской ассоциации урологов, ЭД — это неспособность пациента достигать и поддерживать эрекцию полового члена, необходимую для выполнения удовлетворительного полового акта. До 25—75% всех прооперированных мужчин испытывают ЭД различной степени выраженности, что серьезно влияет на их качество жизни В связи с этим ЭД представляется одной из самых актуальных проблем современной урологии, что диктует необходимость разработки мероприятий по предотвращению данного осложнения. Существует несколько вариантов хирургического доступа при РПЭ - открытый и эндовидеохирургический (лапароскопический и роботический). Первая промежностная РПЭ была выполнена в 1867 г. немецким врачом Т. Billroth. Однако основоположником метода считается американский уролог H.Young. В 1904г. Н. YoungnW. Halstedуспешно выполнили первую экстракапсулярную РПЭ. Новую эру открыл в 1945 г. Т. Millin, использовавший позадилонный доступ для операции на предстательной железе. В 1991 г. операции стали выполняться из лапароскопического, а в 2000 г. — из роботического доступа. И уже спустя 3 года появились первые данные о значительных преимуществах (функциональных и даже онкологических) робот-ассистированной РПЭ (РАПЭ). В рекомендациях Европейского общества урологов отмечена мировая тенденция, согласно которой роботический доступ продолжает активно «вытеснять» позадилонный, поскольку преимущества в потенции наблюдаются уже спустя 12 мес. после операции. Однако для выяснения функциональных или онкологических преимуществ РАПЭ перед РПЭ, выполненной прочими эндовидеохирургическими доступами — лапароскопическим трансперитонеальным (ТППЭ) и экстраперитонеоскопическим (ЭППЭ), необходимы дополнительные исследования. Истинный прорыв в подходе к РПЭ совершили P. Walsh и P. Donker, которые в 1982 г. одними из первых установили взаимосвязь между сохранностью нервных и сосудистых структур и эректильной функцией (ЭФ). Таким образом, было заявлено, что именно профилактика ЭД является первостепенным аргументом в пользу нервосберегающей РПЭ. Также авторы подробно описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков (СНП), сформулировали ключевые принципы нервосберегающей техники. Благодаря исследованиям авторов начали выполняться РПЭ, основанные на нейроанатомии предстательной железы, что положило начало превентивному комплексному подходу к работе в области Ретциева пространства. Цель данного исследования заключается в анализе сохранности эректильной функции после РПЭ в зависимости от вида доступа (ЭППЭ, ТППЭ и РАПЭ) и применения нервосбережения. Материалы и методы: Дизайн исследования и характеристика пациентов В период с февраля 2015 по февраль 2016 г. в клинике урологии Р. М. Фронштейна (Москва, Россия) было выполнено 507 РПЭ. В ретроспективное одноцентровое исследование был включен 231 пациент с локализованным (сТ1а—2с) РПЖ (ПСА<20 нг/мл, индекс Глисона <7) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Пациенты были прооперированы одним хирургом, имеющим опыт выполнения открытых вмешательств. После преодоления восходящей кривой обучения хирурга пациенты рассматривались как кандидаты для данного исследования, а затем распределены на три группы в соответствии с хирургическим доступом, из которого была проведена РПЭ. В группу ТППЭ вошли 75 пациентов, в группу ЭППЭ — 90 ив группу РАПЭ — 66. При выборе хирургического доступа в случае необходимости выполнения лимфаденэктомии предпочтение отдавалось лапароскопическому доступу, при настойчивом желании пациента сохранить ЭФ — роботическому или экстраперитонеоскопическому. С целью изучения результатов зависимости ЭФ от нервосбережения каждая из трех групп (ЭППЭ, ТППЭ и РАПЭ) была подразделена на две подгруппы в зависимости от сохранности нервных структур после операции. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, на основании данных которого принималось междисциплинарное решение о выборе одного из трех рассматриваемых доступов и объеме операции. Для оценки коморбидности оценивали следующие параметры: возраст, индекс массы тела и риск прогнозируемых осложнений по заключению анестезиолога на основании шкалы физического статуса ASA-PS (American Society of Anesthesiologists — Physical Status). Чтобы клинически обоснованно подходить к отбору пациентов для нервосбережения, мы применяем номограммы Бриганти и таблицы Партина, на основании которых можно ориентировочно оценить риск прогрессирования заболевания (вероятность экстрапростатического роста опухоли, вовлечения семенных пузырьков и распространения на лимфатические узлы). Пациентам среднего онкологического риска (уровень простатспецифического антигена [ПСА] 10—20 нг/мл, или индекс Глисона 7, или стадия сТ2b), а также при риске поражения лимфатических узлов, превысившем 5% по номограмме Бриганти, была выполнена тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме, так как выполнение лимфаденэктомии менее, чем из пяти анатомических зон, снижает точность патоморфологического стадирования и ухудшает онкологический прогноз. Для контроля ранних онкологических результатов учитывали уровень ПСА в динамике с интервалом 3 мес.: повторное превышение порогового значения 0,2 нг/мл при двух последовательных измерениях трактовалось как биохимический рецидив. Оценку ЭФ до операции проводили всем пациентам по шкале Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5). Анализ ЭД как осложнения выполненной РПЭ проведен исключительно для пациентов с исходным показателем 19 и более баллов по шкале МИЭФ-5. Среди пациентов не было больных сахарным диабетом и инсультом в анамнезе и катамнезе. Качество жизни урологических больных оценивали по одноименной шкале QoL (Quality of Life). Всем пациентам для профилактики и коррекции нарушений ЭФ в послеоперационном периоде было назначено медикаментозное лечение ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5). Также при выписке пациент получал рекомендации о повторной консультации в отделении через 3 мес. после сдачи ПСА или ранее в случае возникновения жалоб. Хирургическая техника Оперативное лечение выполнено одним из трех эндовидео-хирургических доступов. Для ЭППЭ рабочее пространство для операции создавали с помощью диссекционного баллона, проведенного в Ретциево пространство. В дальнейшем устанавливали структурный порт и четыре рабочих порта (11 мм, 10 и два порта по 5 мм). При ТППЭ количество портов было аналогично вышеописанному, однако они были расположены на 2—3 см выше. Роботические операции выполняли на системе da Vinci Si. Первым этапом выполняли лимфаденэктомию. Затем удаляли клетчатку с передней поверхности предстательной железы (дефатизация) с целью визуализации границы ПЖ и мочевого пузыря (МП). Следующим этапом осуществляли тракцию МП, которая в зависимо сти от доступа выполнялась следующим образом: при ТППЭ и ЭПЭ - посредством зажима Келли в краниальном направлении, при РАПЭ тракцию хирург осуществлял третьей рукой с помощью граспера. Вышеуказанное обеспечивало визуализацию области шейки МП — места предполагаемого пересечения передней полуокружности шейки. После пересечения шейки МП раздутый баллон катетера опорожнялся. Простату подтягивали посредством тракции за катетер с помощью лигатуры, заведенной через окончатый просвет катетера. Катетер выводили в надлобковой области и фиксировали зажимом — при ТППЭ и ЭПЭ, при РАПЭ аналогичная манипуляция выполнялась с помощью третьей роботической руки. Шейку МП при РАПЭ рассекали монополярными ножницами, при ЭППЭ и ТППЭ — ультразвуковым скальпелем. Выделение и пересечение семявыносящих протоков осуществлялось стандартно. Предстательную железу выделяли без пересечения внутритазовой фасции и лонно-простатических связок. Простатическую ветвь половой артерии сохраняли при ее наличии. Нервосбережение осуществлялось атермально интерфасциально до уретры. Ножки простаты клипировали биоинертными полимерными клипсами или двойной титановой лигатурной клипсой. Отсечение простаты от дорсального венозного комплекса и уретры выполняли при внутрибрюшном давлении 20 мм рт.ст. Дорсальный венозный комплекс прошивали полигликолидной нитью с насечками 3/0 15-23 см. Уретру пересекали холодными ножницами. На всех этапах стремились сохранить достаточную длину культи уретры. При всех РАПЭ была выполнена задняя реконструкция по Rocco, которая используется в нашей клинике рутинно. Для формирования анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря при ТППЭ и ЭППЭ использовали рассасывающийся моноволоконный шовный материал (3/0) с двумя иглами (5/8) общей длиной 26 см, для роботизированного вмешательства — монофиламентную нить (3/0) с насечками (две нитки 15 см с иглами 5/8, предварительно соединенные между собой). После наложения анастомоза сухожильную дугу подшивали к мочевому пузырю. Препарат извлекали в контейнере через продленный троакарный разрез в околопупочной области. При необходимости дополнительный гемостаз осуществляли с помощью гемостатических губок из окисленной целлюлозы. В послеоперационном периоде дренаж удаляли на первые сутки. Сроки удаления катетера варьировались в зависимости от данных о состоятельности пузырно-уретрального анастомоза при контрольном цистографическом исследовании. Морфологическая экспертиза Все препараты были проанализированы на наличие положительного хирургического края, согласно мировому стандарту (International Society of Urological Pathology/American Joint Committee on Cancer guidelines). Критерии включения, невключения и исключения С согласия локального Этического комитета в исследование включены пациенты с низким риском экстрапростатической экстензии, по данным номограмм Партина (до Т2с включительно, сумма баллов по Глисону<7 и ПСА<10 нг/мл) и шкале Бриганти. От всех пациентов получено информированное добровольное согласие на операцию. Критериями невключения в исследование послужили прогностически неблагоприятные факторы: проведенная неоадъювантная терапия (n=3), по данным патоморфологического заключения (n=3), адъювантная терапия в течение 12 мес. наблюдения (n=1). Критерии исключения были следующими: верификация метастатического поражения лимфатических узлов (n=2), стадия опухолевого процесса >рТ3а (n=16), а также отсутствие приверженности лечению ингибиторами ФДЭ-5 (n=1) и контролю ПСА каждые три месяца (n=1). Статистическая обработка данных Для множественных межгрупповых сравнений применяли непараметрический критерий Краскела-Уолеса. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводили парные сравнения по критерию Манна-Уитни. При оценке динамики показателей в связанных группах применяли непараметрический критерий Вилкоксона. Значимость различий качественных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона хи2- Для выявления корреляционных взаимосвязей между видом доступа, техникой нервосбережения и сохранностью ЭФ применяли коэффициент корреляции Спирмена. Для проведения многофакторного анализа использовали метод логистического регрессионного анализа. Результаты. Радикальная простатэктомия с нервосбережением была выполнена 150 пациентам, без нервосбережения — 81. Методика не сопровождалась значимыми отличиями времени операции (180,0 [150,0—210,0] минут при сохранении СНП против 160,0 [130,0—200,0] минут без выполнения нервосбережения; р=0,064) и объема кровопотери (200,0 [100,0-300,0] мл против 200,0 [(150,0-400,0] мл соответственно; р=0,073). При патоморфологической экспертизе данных о наличии опухолевых клеток в зоне анастомоза не получено ни в одном случае (отрицательный хирургический край, R0). Кроме того, было верифицировано отсутствие прорастания опухоли в окружающие структуры — капсула сохранна (до рТ2с включительно, рис. 1). При анализе данных анкетирования (n=153) по шкале МИЭФ-5 учитывались результаты 57 пациентов, показатели которых в предоперационном периоде составили >19 баллов (ТППЭ, n=15; РАРП, n=15; ЭППЭ, n=27; рис. 2). Исходные показатели выборок перед РПЭ статистически значимо не различались: 19,4±0,5 балла при ТППЭ, 20,22±1,65 - при РАПЭ и 20,8±0,78 - при ЭППЭ (p=0,154). Проанализировав влияние доступа на восстановление ЭФ, мы получили следующие данные. К 12-му месяцу послеоперационного периода индекс МИЭФ-5 у 15 больных после РАПЭ составил 14,67+9,4 балла, у 15 больных после ТП ПЭ и 27 больных после ЭППЭ - 4,2±4,26 и 4±2,07 балла соответственно (р=0,002), что свидетельствует о более выраженном улучшении ЭФ после РАПЭ (табл. 1). При разделении групп по принципу выполнения нервосбережения выявлено преобладание значительной степени ЭД и полной утраты функции у пациентов после РПЭ без нервосбережения по сравнению с группой, в которой были сохранены СНП (5,0 [0-10,0] против 6,5 [0,8-19,0] баллов по шкале МИЭФ-5; p=0,271): 96,2 против 72,2% (p<0,001; рис. 3). Качество жизни Спустя 12 мес. после операции всем пациентам было предложено оценить качество жизни при имеющихся у них урологических проблемах по шкале от нуля («прекрасно») до шести («очень плохо»). Баллы от нуля до четырех трактовались как удовлетворительное качество жизни; оно было достигнуто 94,8% опрошенных больных. По сравнению с двумя другими группами сравнения оптимальный результат достигнут в группе РАПЭ (p=0,002): 40% оценили качество своей повседневной активности и ощущение как «хорошие», в то время как в группах ТППЭ и ЭППЭ преобладало значение «в общем удовлетворительно» (56% после ТППЭ и 27,3% после ЭППЭ, p<,001; рис. 4). Нервосбережение оказало статистически значимое положительное влияние на качество жизни: 1,63±1,16 против 1,88+1,02 балла (p=0,035; рис. 5). Обсуждение. Функциональные расстройства как осложнение РПЭ оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов урологического профиля. Поскольку при нервосбережении работа в области СНП направлена на сохранение ЭФ, требуется не только прецизионная техника диссекции, но и минимизация использования электрохирургии в зоне кавернозных нервов. В связи с этим, как было отмечено рядом авторов, указанная техника может потребовать продления времени операции и сопровождаться увеличением объема кровопотери. При сравнении общих показателей операции, таких как объем кровопотери (p=0,073) и время операции (p=0,064), мы не получили статистически значимых различий. При внутригрупповом (РАПЭ, ТППЭ и ЭППЭ) сравнении было показано, что наложение везикоуретрального анастомоза при двухмерном изображении по сравнению с трехмерным вызывает затруднения, поэтому достижение оптимальных результатов при использовании лапароскопического доступа представляется весьма трудной задачей по сравнению с роботической хирургией, при которой можно рассматривать возможность три- или пентафекты (сохранение ЭФ, восстановление континенции, отсутствие позитивного хирургического края, избежание осложнений в послеоперационном периоде и данных за биохимический рецидив), т.е. степень соответствия результатов РПЭ эталону. Предикторами сохранения потенции являются следующие факторы: возраст, объем операции (в том числе возможность нервосбережения), а также уровень ЭФ в дооперационном периоде. В связи с этим в настоящем исследовании пациенты были разделены на группы однородные по перечисленным критериям. В мире наблюдается тенденция к более частому использованию оперативного лечения у старшей возрастной группы (старше 70 лет), так как с развитием оборудования и анестезиологического пособия соматические противопоказания теряют весомую аргументацию. Однако пропорционально увеличению возраста функция восстанавливается медленнее и с меньшей вероятностью. P. Mandel et al. получили данные, согласно которым спустя 12 мес. после билатерального нервосбережения сохранность эректильной функции для возрастных групп >75; <75 и >0; >65 и <70; <65 лет составила 33,3%, 50,6%, 49,5% и 61,6% соответственно. На сегодняшний день считается, что следует ожидать улучшения показателей в течение последующих 1—2 лет (к сроку 24—36 мес.), так как до 36,5% пациентов, страдающих ЭД в послеоперационном периоде, имеют тенденцию к постепенному восстановлению потенции. Рядом авторов было показано преимущество качества ЭФ после операции по нервосберегающей методике, причем в объеме как билатерального, так и унилатерального сохранения СНП. В представленном исследовании применение нервосбережения повлияло на функциональные результаты следующим образом. Изначальное показание — сохранение потенции у контингента заинтересованных пациентов — было достигнуто в полном объеме (МИЭФ-5 > 19 баллов) только 12% (p<0,001) прооперированных, и полной утраты ЭФ после РПЭ на этапе наблюдения через 12 мес. ни у одного пациента отмечено не было (p<0,001). Кроме того, при РПЭ с сохранением СНП ЭД наблюдается значительно реже (46 против 88,5%, p<0,001). Однако, несмотря на то что в представленном исследовании демонстрируется статистически значимое преимущество качества потенции после роботического доступа по сравнению с двумя другими группами, у большинства пациентов имеет место ЭД легкой и средней степеней выраженности. Ряд авторов предлагают использовать шкалу EHS (Erection Hardness Score), которая позволит более корректно оценить степень послеоперационных нарушений даже у пациентов с относительно низкой степенью сексуальной активности. В связи с отсутствием данных доказательной медицины следует признать, что попытка интраоперационного воcстановления целостности нервов признана неэффективной, а сохранение добавочной половой артерии остается дискутабельным. Согласно данным мультицентровых исследований США и Европы и опубликованных систематических обзоров, применение ингибиторов ФДЭ-5 после билатерального нервосбережения является терапией первой линии, направленной на восстановление ЭФ (35—75% по сравнению с 0-15% после РПЭ без нервосбережения). Анализ данных семи плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований, суммарно включивших 2215 пациентов, получавших препараты фармакологической группы ингибиторов ФДЭ-5 после нервосберегающей РПЭ, продемонстрировал преимущество приема препаратов перед плацебо. Установлено, что прием аванафила и варденафила более эффективен «по требованию» по сравнению с ежедневным, в то время как прием тадалафила характеризуется равной эффективностью (независимо от режима). Однако собственное исследование авторов показало оптимальные результаты при постоянном приеме низких доз последнего. Таким образом, выбор препаратов и режима применения остаются дискутабельными, но не возникает сомнений в их эффективности, в связи с чем их прием был критерием включения в исследования как один из факторов, позволяющих говорить о гомогенности выборки. В ходе исследования были также получены первые данные о состоятельности функции континенции мочи. По нашим данным, нарушения функции удержания реже встречались в группе после РПЭ с сохранением СНП. Предварительно также можно говорить о преимуществе сохранности и благоприятной динамике восстановления функции удержания мочи после нервосберегающей простатэктомии, исполненной роботическим доступом, по сравнению с двумя остальными вариантами доступа и без нервосбережения. Однако более релевантные выводы о достигнутых результатах можно сделать в момент преодоления рубежа в 24 мес. после операции. Поэтому данные о динамике восстановления будут освещены позднее. Важно понимать, что решение об изменении объема операции в силу стремления к сохранению функции должно быть взвешенным, основанным на данных объективных методов диагностики (в отсутствие онкологических противопоказаний) и рассматриваться сугубо индивидуально. Крупные исследования убедительно демонстрируют, что каждый из критериев высокого риска независимо достоверно увеличивает риск прогностически неблагоприятного положительного, а также «близкого» («close») хирургического края (наличие злокачественных клеток на расстоянии 0,1 мм от хирургического края): стадия ТЗ—Т4 по сравнению сТ1-Т2 (HR - 2,68; 95% CI - 2,00-3,59;/КО,001), уровень ПСА >20 нг/мл по сравнению с ПСА<10 нг/мл (HR — 1,80,95%С1-1,06-3,05; р=0,029),суммабалловпо Глисону-8—10 сравнительно с баллами 2-6 (HR — 2,25, 95% 1,39—3,63; p=0,001). Выявление биохимического рецидива служит показанием к назначению гормональной терапии, после применения которой ЭФ, качество которой и так было скомпрометировано проведенным хирургическим лечением, может быть утрачена окончательно. Таким образом, первостепенной целью РПЭ является избавление пациента от злокачественного субстрата онкологического заболевания и достижение безрецидивной выживаемости. В противном случае при выявлении рецидива возникает необходимость в продолжении лечения прогрессирующего онкологического процесса, что в большинстве случаев осложняется ЭД. При отсутствии данных о компрометации онкологического радикализма (при соблюдении Ro хирургического края, отсутствии данных о биохимическом рецидиве, благоприятных отдаленных результатах) метод может быть рассмотрен как целесообразный способ достижения качества жизни данной группы больных, так как обладает потенциалом сохранить функциональный статус мочеполовой системы. Согласно рекомендациям ЕАУ, отсутствие онкологических противопоказаний к нервосбережению у пациентов с промежуточным и высоким риском прогрессирования должно быть подтверждено данными мультипозиционной МРТ. Однако в силу недостаточного внедрения в клиническую практику упомянутой технологии нами были применены неинвазивные номограммы Бриганти и Партина. Тщательная морфологическая экспертиза гистологических препаратов подтвердила корреляцию полученных данных о рисках экстрапростатической экстензии и верифицированном статусе «капсулы» предстательной железы. Ограничения исследования: исследование выполнено в рамках одного учреждения и включает относительно небольшую группу пациентов; недостаточный срок наблюдения - 12 мес. после операции. Заключение. Представленное исследование позволяет оценить влияние применения техники нервосбережения и вида оперативного доступа на результаты РПЭ. Выбор техники нервосбережения привел к улучшению ЭФ. Обозначенное преимущество без потери онкологического радикализма позволяет рассматривать нервосбережение как целесообразный и обоснованный метод предотвращения ЭД при РПЭ у правильно подобранной группы пациентов. Выбор того или иного хирургического доступа должен осуществляться, исходя из возможности их оптимального выполнения, патогенетической обоснованности, а также из особенностей физического статуса и пожеланий пациента. Несмотря на высокую вероятность того, что РПЭ может привести к ЭД (уровень доказательности 2b), использование роботизированной малоинвазивной хирургии способствует более прецизионному выполнению всех этапов операции, особенно ключевых манипуляций в области СНП, и способна оказать влияние на прогноз сохранения эректильной функции, как было показано в данном исследовании. Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в группе РАПЭ, в которой в целом были получены наилучшие результаты. Требуется дальнейшее наблюдение с целью мониторинга функциональных результатов в фиксированный срок, обозначенный рекомендациями Европейского общества урологов как 48 мес. с момента операции а также онкологических результатов в виде общей и безрецидивной пятилетней выживаемости. Персонализированный подход призван обеспечить оптимальные онкологические и функциональные результаты. Представленные данные многофакторного сравнительного анализа сопоставимы с данными мировой литературы.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.75-82. Библ. 46 назв.
Просмотров: 154