УРЕТЕРОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗ (УРЕТЕРОПИЕЛОАНАСТОМОЗ) ПРИ УДВОЕНИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Аннотация:

Введение. Удвоение почки — одна из наиболее частых аномалий мочевыводящей системы, подходы к оперативному лечению которой многовариантны. В зависимости от предпочтений хирургов предлагается проводить геминефруретерэктомию открытым или лапароскопическим доступом, уретероцистоанастомоз эктопированного мочеточника или двух мочеточников единым блоком. В последнее время появляются публикации о выполнении межмочеточниковых анастомозов. Нами представляется многоцентровый опыт проведения открытого и лапароскопического уретероуретероанастомоза (УУА). Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей. Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 64 детей, оперированных с 2007по 2017г. Мальчиков было 21 (32,8%), девочек — 43 (67,2%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 40,2мес. Патология удвоенной правой почки имела место у 27(42,2%) детей, левой — у 37(57,8%). Пятнадцати (23,4%) детям был выполнен дистальный УУА (ДУУА), 49(76,6%) -проксимальный УУА (ПУУА). Результаты. Острый пиелонефрит после операции развился в 3 наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде длительное подтекание мочи по страховому дренажу отмечено у 3(6,1%) пациентов после лапароскопического ПУУА-доступа. У 1(4,2%) ребенка развился культит. Таким образом, осложнения получены у 7 (10,9%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось 1 (1,6%) пациенту. Заключение. Наложение дистального и проксимального УУА — эффективный и безопасный подход к лечению нарушений оттока мочи при удвоении верхних мочевыводящих путей, позволяющий минимизировать риск снижения функции удвоенной почки. Ключевые слова: удвоение почки; уретероуретероанастомоз; дети; лапароскопия, удвоение верхних мочевых путей Введение. Удвоение верхних мочевыводящих путей (УВМП) встречается у 1 из 150 новорожденных, одностороннее удвоение выявляется в 6 раз чаще, чем двустороннее. Среди пациентов преобладают девочки. При аутопсиях УВМП регистрируют с частотой 0,8%. Разделяют полное и неполное УВМП. Для полного удвоения характерно дублирование чашечно-лоханочной системы с двумя мочеточниками, входящими в мочевой пузырь по отдельности. Полное удвоение необязательно сопровождается патологическим состоянием. Однако нередко именно при полном удвоении имеют место уретероцеле, внепузырная эктопия мочеточника верхнего полюса, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) в одну из половин УВМП (чаще нижнего). Подходы к оперативному лечению данных состояний значимо отличаются в зависимости от предпочтений хирургов. При частичной или полной утрате функции одного из сегментов удвоенной почки предлагается проводить геминефруретерэктомию, которую выполняют открытым или лапароскопическим доступом. Альтернативой служат реконструктивные операции, при которых нарушенную уродина-мику восстанавливают путем реимплантации мочеточников или наложением ипсилатерального уретероуретероанастомоза (УУА) с использованием малоинвазивных доступов. Описанные альтернативные подходы служат отражением фундаментальной проблемы лечения удвоения мочевыводящих путей — выбора между радикальным удалением патологически измененной половины с риском уменьшения и даже потери функции оставшейся части почки и методиками, восстанавливающими уродинамику пораженной половины с угрозой формирования в последующем артериальной гипертензии, рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и малигнизации. Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей. Материалы и методы. Данная работа основана на опыте 9 клиник, в которых применяли формирование ипсилатерального УУА при лечении патологических состояний на фоне УВМП. В исследование включены 64 пациента, оперированных в период с 2007 по 2017 г. с полным УВМП, у которых имели место изменения уретеровезикального соустья (УВС) одного или обоих мочеточников. Среди прооперированных были 21 (32,8%) мальчик и 43 (67,2%) девочки. Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 40,2 мес. Удвоение верхних мочевыводящих путей справа имело место в 27 (42,2%) наблюдениях, слева — в 37 (57,8%). У 34 (53,1%) детей выявлена обструкция уретеровезикального соустья (УВС) верхней половины. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV—V степеней в УВМП диагностирован у 15 (23,4%) детей. У 9 (14,1%) девочек определена внепузырная эктопия устья мочеточника верхнего сегмента почки с недержанием мочи. Уретероцеле обнаружено у 6 (9,4%) детей. В исследование не включали детей с обструкцией в пиелоуретеральном сегменте верхнего или нижнего сегмента почки. Показанием к операции служил гидронефроз III—IV степеней (по классификации SFU) у детей с обструкцией УВС, недержание мочи при внепузырной эктопии устья мочеточника и рецидивирующая инфекция мочевого тракта у пациентов с высокой степенью ПМР при сохраненной функции пораженного сегмента почки. В зависимости от типа оперативного пособия все пациенты были разделены на две группы (см. таблицу). В первую группу включены 15 (23,4%) детей, у которых был сформирован дистальный УУА (ДУУА), во вторую — 49 (76,6%) с проксимальным УУА (ПУУА). Техника лапароскопического ПУУА, или уретеропиелоанастомоза. Укладка больного стандартная: три четверти на боку, противоположном стороне поражения, с валиком в поясничной области. Установили 3 троакара с оптикой 5 мм латеральнее пупка (в зависимости от стороны удвоения), 3 (5) мм в подреберье и 3 (5) мм в подвздошную область на стороне поражения. Наложен пневмоперитонеум 6-10 мм рт.ст. Визуализировали почку в типичном месте. При помощи монополярной коагуляции рассекали фасцию Герота. Визуализировали мочеточник нижнего полюса патологической почки с установленным в него стентом, проведено выделение и мобилизация мочеточника и лоханки нижнего полюса почки. Мобилизовали резко расширенный мочеточник верхнего полюса, который пересекали в верхней трети на уровне лоханки нижнего полюса почки. На лоханку (мочеточник) нижнего полюса наложили фиксирующий шов-держалку монофиламентной нитью 4/0. Лоханку (мочеточник) нижнего полюса рассекли по медиальной поверхности. Длина разреза на нем должна соответствовать диаметру пересеченного мочеточника верхнего полюса. Наложен пиелоуретеральный (уретероуретеральный) анастомоз непрерывным швом нитью викрил 6/0. После формирования задней стенки анастомоза проксимальный конец стента, расположенного до операции в неизмененном мочеточнике нижнего полюса почки, перемещен через линию анастомоза в лоханку верхнего полюса. После перемещения стента ушили переднюю стенку анастомоза. Удален шов-держалка. Расширенный мочеточник верхнего полюса почки мобилизован максимально в дистальном направлении и при обструктивных вариантах пересечен без перевязки, при наличии ПМР перед отсечением перевязывали с прошиванием. Резецированный мочеточник удален через одну из троакарных ран в конце операции. Брюшину ушили нитью викрил 4/0. Дренаж в брюшную полость установлен по показаниям. В случаях, когда использовали бездренажное ведение, после восстановления целостности париетальной брюшины забрюшинно парапельвикально расположили дренажную трубку. Троакары из брюшной полости удалили, наложили швы на раны. Стент удален через 1—1,5 мес. (рис. 1, 2). До освоения лапароскопического доступа аналогичное оперативное вмешательство проведено из люмботомного доступа 4 детям. Техника ДУУА. Укладка больного стандартная на спине. Осуществлен разрез длиной 3—4 см в подвздошной области (в зависимости от стороны удвоения). Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота, нижележащие мышцы тупым путем разведены до париетальной брюшины, которую сместили в медиальном направлении. Визуализировали мочеточники на уровне пересечения с подвздошными сосудами. Мочеточники взяли на держалку и выполнили селективный уретеролиз. Мочеточник от патологически измененного полюса максимально мобилизован дистально до интрамурального отдела, где его пересекают и перевязывают. Выполняют его резекцией по длине с целью формирования длины мочеточника от измененной половины почки, достаточной для наложения уретероуретероанастомоза без натяжения на уровне перекреста с подвздошными сосудами. При этом проксимальную часть анастомоза начали формировать от уровня перекреста с сосудами, анастомоз расположили дистальнее. Мочеточник неизмененного полюса почки рассекли по боковой поверхности (рис. 3, а, б). Длина разреза на нем должна соответствовать диаметру пересеченного мочеточника патологического полюса. Наложили уретероуретероанастомоз непрерывным швом нитью викрил 6/0 по типу конец в бок (рис. 3, в). На 3 см выше анастомоза в патологически измененном мочеточнике выполнена уретротомия с установкой уретеростомической трубки, проксимальный конец которой завели в лоханку пораженной половины почки. Дистальный конец трубки вывели через контрапертурный разрез на кожу. Рану послойно ушили. Уретеростому удалили на 10-14-е сутки при внутрилоханочном давлении менее 14 см водн.ст. при предварительном пережатии уретеростомического дренажа на сутки. Одному пациенту ДУУА сформировали с использованием лапароскопического доступа. Контрольную реносонографию пациентам выполнили через 3, 6 и 12 мес. после операции, лабораторный мониторинг инфекции мочевыводящих путей осуществляли в течение 1 года, через 12 мес. выполнили изотопное исследование почек. Степень тяжести послеоперационных осложнений оценили по классификации Clavien. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Проверку статистической значимости провели с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принят равным 0,05. Результаты. Интраоперационных осложнений не отмечено. Обострение пиелонефрита (Clavien I) после операции возникло у 3 (4,4%) пациентов, из них у 1 (6,6%) - из группы ДУУА и у 2 (4%) - из группы ПУУА. В раннем послеоперационном периоде подтекание мочи по дренажу (Clavien I) отмечено у 3 (6,1%) пациентов после наложения ПУУА. Подтекание мочи купировалось спонтанно в течение 6—8 сут. после операции. У 1 (2%) ребенка из группы ПУУА в связи с сохраняющимся ПМР в культи мочеточника развился культит (Clavien III), потребовавший удаления оставшегося дистального отдела мочеточника лапароскопическим доступом. Реносонография через 3, 6 и 12 мес. после операции выполнена 59 (92,2%) детям. Как видно из рис. 4, уже через 6 мес. после операции отмечено уменьшение переднезаднего размера лоханки в 2 раза по сравнению с дооперационными значениями. Пациенты с длительным подтеканием мочи из зоны анастомоза в послеоперационном периоде не отличались по динамике редукции расширения чашечно-лоханочной системы от остальных пациентов. Степень гидронефроза во всех группах пациентов с обструкцией УВС уменьшилась с III—IV до II к 6-му месяцу после операции (рис. 5). По данным изотопной ренографии, через год после операции у всех обследованных больных отсутствовала отрицательная динамика функции пораженного сегмента почки, диуретическая проба у всех была отрицательной. Нормализация общего анализа мочи и купирование бактериурии у всех пациентов произошли в течение 2 мес. после удаления дренажа (стента или уретерокутанеостомической трубки). Клинических и лабораторных проявлений инфекции мочевой системы после нормализации анализов мочи и купирования бактериурии не отмечено. Таким образом, в целом после проведенных операций осложнения возникли у 7 (10,9%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось только 1(1,6%). По классификации Clavien, у 6 из 7 пациентов были осложнения, не повлиявшие на результат лечения, и различие их частоты в группах не имело статистической значимости (р=0,264, точный тест Фишера). Обсуждение. До сих пор существует мнение, согласно которому при УВМП со снижением или отсутствием функции одного из сегментов почки предпочтительным методом оперативного лечения считается геминефруретерэктомия. Обосновывается такой подход наличием выраженной дисплазии или гипоплазии удаленной части почки, выявляемой при гистологическом исследовании. Кроме того, считается, что патологически измененный полюс удвоенной почки может быть причиной возникновения обострений пиелонефрита, гипертонии и малигнизации. Однако в публикации показано, что все эти озабоченности не обоснованны и данные проблемы возникают у пациентов с удвоенными почками не чаще, чем в общей популяции людей. Учитывая все это, а также то, что геминефруретерэктомия сопряжена с риском осложнений, приводящих к снижению или потере функции оставшегося сегмента почки, в настоящее время появляется все больше сторонников проведения УУА при удвоенной почке. По данным анализа результатов УУА, у 43 пациентов, из которых 12 оперированы лапароскопически, сделан вывод: УУА является безопасным и эффективным методом хирургического лечения при удвоении почки. И даже при значительном расширении мочеточника и значимом снижении функции полюса почки УУА позволяет исключить негативное влияние порочного сегмента на неизменную часть удвоенной почки. Подобные суждения и результаты приводятся и в ряде работ, в которых выполнены УУА как лапароскопически, так и ретроперитонеоскопически, а также с использованием робота. В клиниках, где работают авторы данной работы, по тем же причинам все чаще применяется УУА. В настоящем исследовании проанализированы результаты 64 операций с наложением УУА, осложнения возникли у 7 детей и только одному из них потребовалось повторное вмешательство. Ни в одном случае мы не наблюдали потерь или снижения функции, не включенной в патологический процесс половины почки после наложения УУА. В ряде исследований показано, что наложение УУА — безопасный и эффективный подход к лечению патологии удвоенной почки. Основным принципом данного вмешательства считается обеспечение адекватного дренирования аномально расширенного мочеточника в неизмененный ипсилатеральный. Позже появились сообщения о проведении УУА лапароскопическим доступом у детей. Основным противоречием, обсуждаемым авторами, служит уровень наложения анастомоза: следует ли его выполнять на уровне подвздошных сосудов в дистальном отделе мочеточников или лучше отдать предпочтение наложению в проксимальной части?. При этом авторы сообщают о хороших результатах при создании как дистальных, так и проксимальных УУА. В нашем исследовании дистальный анастомоз открытым способом наложен 14 детям и лапароскопически — 1. Основное достоинство ДУУА в следующем: его несколько легче выполнить технически. Доступ в подвздошной области позволяет максимально мобилизовать дистальную часть измененного мочеточника и снизить риск возникновения рефлюкса в оставшуюся культю и развития культита. Кроме того, не возникает необходимости в мобилизации толстой кишки. Проксимальный УУА наложен в 49 наблюдениях, из них в 45 — лапароскопически. При наличии у хирурга опыта выполнения пиелопластики из лапароскопического доступа наложение ПУУА не вызывает существенных затруднений. Считаем необходимым отметить, что при создании ПУУА есть возможность удалить основную часть патологического расширенного мочеточника, что, на наш взгляд, важно для адекватного восстановления уродинамики. Недостатком операции можно считать необходимость перекладывания пациента во время операции с бокового положения на спину для удаления дистальной части мочеточника до мочевого пузыря. Важным вопросом при выполнении УУА считаются необходимость и способ дренирования мочевыводящих путей. При наложении ДУУА мы не использовали дренирование у 4 детей, нефростома была использована в отношении 3 пациентов, внутренний стент, расположенный в неизмененном мочеточнике, установлен в 4 наблюдениях, троим установлена уретеростома на расширенном мочеточнике. При этом мы не получили осложнений ни в одном наблюдении. В связи с этим говорить о предпочтении в методе дренирования или его отсутствия, учитывая небольшое количество наблюдений, на данном этапе не представляется возможным. Проксимальный УУА был наложен без дренирования у 7 детей. До операции 38 пациентам осуществлено стентирование мочеточника неизмененного полюса почки, а во время операции после формирования задней губы анастомоза проксимальный конец стента переместили через линию анастомоза в лоханку измененного полюса. В 4 наблюдениях дренирование проведено стентом, расположенным в здоровом мочеточнике без проведения его через анастомоз. При этом осложнения в послеоперационном периоде в виде подтекания мочи отмечены у 3 детей, в отношении которых дренирование использовано не было. Оценивая результаты ПУУА, считаем, что наиболее приемлема и безопасна установка стента до операции в неизмененный мочеточник с последующим перемещением его во время операции через анастомоз в систему мочеточника донора. Также данный способ при сравнении с установкой стента интраоперационно позволяет сокращать время оперативного вмешательства и избегать трудностей, которые могут возникать при антеградном стентировании, таких, например, как проведение стента через УВС, особенно у пациентов младшей возрастной группы. Было высказано мнение, будто после наложения ДУУА и ПУУА может возникать рефлюкс или нарушение уродинамики в связи с перемещением выделяемой мочи через анастомоз из одной половины почки в другую. Однако в литературе не представлено каких-либо обоснований или описаний случаев с данной проблемой. Не однозначным остается отношение к необходимости удаления всей части дистального отдела измененного мочеточника при проведении операций ДУУА и ПУУА. Ряд авторов утверждают, что необходимости в удалении всего патологически измененного мочеточника нет, так как частота осложнений, связанных с этим, очень низка. Тем не менее имеются работы, в которых сообщается о возникновении культитов в 8—10% случаев, требовавших реоперации в отдаленном периоде. В нашем исследовании у 1(2,6%) пациента возникла ситуация, потребовавшая удаления культи патологического мочеточника. В связи с этим мы придерживаемся мнения, согласно которому измененный мочеточник в дистальном направлении должен быть удален настолько, насколько это представляется возможным. В недавно опубликованном обзоре были проанализированы публикации, касающиеся малоинвазивных геминефруретерэктомий и УУА за последние 27 лет. Авторы сообщают, что имеющиеся сегодня ретроспективные исследования затрудняют прямые сравнения этих методов лечения. При этом четко указывается, что как при открытой, так и при лапароскопической геминефруретерэктомии у 5—17% пациентов потеря функции в нижнем полюсе почки составляет более 5%. В работе отмечается, что на сегодня нет публикаций, сообщающих о потере функции почки после наложения УУА. Таким образом, авторы говорят о необходимости проведения проспективных сравнительных исследований с более крупными группами пациентов. Заключение. Операции с созданием ДУУА и ПУУА при лечении патологических состояний удвоенной почки выполняются немногочисленными клиниками и находятся в стадии развития и накопления опыта. Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют утверждать, что проведение операций с наложением ДУУА или ПУУА — безопасный метод лечения, позволяющий минимизировать риски, характерные для геминефруретерэктомии, связанные с угрозой потери функции оставляемой половины удвоенной почки.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.83-88. Библ. 21 назв.
Просмотров: 6178