ОБЪЕМ КОНТРАЛАТЕРАЛЫЮГО ЯИЧКА ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ НЕПАЛЬПИРУЕМОМ КРИПТОРХИЗМЕ - ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

Аннотация:

Цель: с учетом необходимости снижения частоты выполнения неоправданных лапароскопии целью данного исследования стал расчет пороговых значений объема контралатерального яичка при одностороннем непальпируемом крипторхизме, позволяющий оптимизировать диагностику и тактику хирургии. Материалы и методы. В период с 2010 по 2016 г. был проспективно изучен объем контралатерального яичка у 78 больных в возрасте до 9 лет с односторонними непальпируемыми формами крипторхизма. Объем здорового яичка вычисляли по формуле: длина* ширина* высот* 0,71. Было сформировано две группы. В 1-ю группу включен 41(52,6%) ребенок с паховыми или интраабдоминальнорасположенными яичками, которым выполнялось низведение выявленных гонад. Вторую группу составили 37(47,4%) пациентов, у которых выявлены резко гипоплазированные яички, требовавшие удаления, или их отсутствие (аплазия). В обеих группах нами сравнивались возраст (в месяцах) на момент хирургического лечения и объем контралатерального яичка. Для построения диагностической модели использовалась логистическая регрессия. Для модели строилась ROC-кривая (Receiver Operating Characteristic) и выбирался пороговый уровень объема контралатерального яичка. Результаты. При объеме контрлатерального яичка более 2,25 мл во всех наблюдениях констатировали отсутствие яичка или его гипоплазию (чувствительность — 100,0%, специфичность — 73,0%), при объеме менее или равном 1,04 мл у всех пациентов выявляли паховое или интраабдоминально расположенное яичко (специфичность — 100%, чувствительность — 34%). При оценке качества модели площадь под ROC-кривой составила 92,6%, что говорит о высокой прогностической силе модели. Заключение. Ревизионная скрототомия показана во всех случаях при объеме тестикулярной ткани, превышающем или равном 2,26 мл, диагностическая лапароскопия является оптимальной стартовой процедурой для пациентов с объемом контралатерального яичка менее или равным 1,04 мл. Ключевые слова: крипторхизм, непальпируемые яички, тестикулярный объем, хирургическое лечение Введение. Крипторхизм - самая частая аномалия развития мужских гениталий, встречающаяся примерно у 1,1% мальчиков в возрасте 1 года. Среди всех форм крипторхизма на долю непальпируемых яичек приходится 20-27%, из них истинно интраабдоминальные формы крипторхизма, в том числе и яички, расположенные у внутреннего пахового кольца, составляют, по разным данным, от 45,6 до 72,6%. Принципы хирургического лечения абдоминальных форм крипторхизма (АФК.) заложены в 1959 г. Stephens и Fowler, обосновавшими возможность пересечения тестикулярных сосудов с целью устранения ограничений по длине элементов семенного канатика при низведении яичка в мошонку. Их исследование предопределило дальнейшее развитие хирургии АФК, и за прошедшие полвека удалось снизить частоту послеоперационной тестикулярной атрофии с 33,3 до 15,0%. Одним из итогов развития хирургической тактики при лечении непальпируемых форм крипторхизма стало формирование лечебного алгоритма, при котором стартовой процедурой является диагностическая лапароскопия (ДЛ). Z. Laron и Е. Zilka в 1969 г. впервые описали феномен гипертрофии здорового яичка, являющейся физиологическим ответом на отсутствие или значительное недоразвитие ретенированного яичка. В 1991 г. S. Koff отметил, что тестикулярная гипертрофия возникает в возрасте от 8 мес. до 13 лет, и установил, что объем здорового яичка более 2 мл в значительной мере стновится предиктором монорхизма. В 2004 и 2007 гг. W. Snodgrass et al. предложили скрототомию в качестве первичного доступа с целью снижения количества неоправданно выполняемых ДЛ пациентам с непальпируемыми формами крипторхизма. В работе 2004 г. исследователи выявляли наличие компенсаторной тестикулярной гипертрофии (объем более 2 мл), но не ставили своей задачей ее использование в качестве диагностического критерия. Позднее, в 2007 г., они отметили, что при выявлении размера здорового яичка более 1,8 см скрототомия является предпочтительным первичным доступом. С учетом необходимости снижения частоты выполнения неоправданных лапароскопий целью данного исследования стал расчет пороговых значений объема контралатерального яичка при одностороннем непальпируемом крипторхизме, позволяющий оптимизировать диагностику и тактику хирургии. Материалы и методы. С 2010 по 2016 г. ДЛ выполнена 192 пациентам с 222 непальпируемыми яичками, среди которых левосторонний крипторхизм выявлен у 89(46,4%), правосторонний — у 73(38,0%), билатеральное поражение — у 30(15,6%) мальчиков. Абдоминальная ретенция выявлена в 108(47,3%) наблюдениях, в 68(30,6%) — определены значительно гипоплазированные яички или выявлено их отсутствие (аплазия, атрофия). Сорок шесть (20,7%) гонад обнаружены в паховом канале и 3(1,4%) были эктопированы. Из исследования исключены пациенты в возрасте старше 9 лет с предшествовавшим курсом гормонотерапии, с двусторонним крипторхизмом и мальчики, у которых утеряна информация о предоперационном объеме здорового яичка. В итоге в исследование включены 78(39,6%) пациентов, в зависимости от состояния крипторхического яичка разделенных на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с паховыми (ПЯ) или интраабдоминальными (ИАЯ) яичками, которым выполнено низведение выявленных гонад, во 2-ю - пациенты с резко гипоплазированными яичками, требовавшими удаления, или те, у которых яичко отсутствовало (аплазия). Средний возраст пациентов на момент проведения оперативного лечения составил 36,4 мес. (Me — 24 мес. [Q1 — 19 мес.; Q3 - 48 мес.]). С помощью линейки всем пациентам измерили длину, ширину и глубину контралатерального яичка, объем вычислили по формуле: И яичка — длина х ширина х высота х 0,71. Статистический анализ и обработку собранных данных выполнили в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Австрия). В качестве описательных статистик использованы средние значения, стандартные отклонения, медианы и квартальный размах (Me [Ql; Q3]). Сравнение медиан в группах проведено с помощью теста Манна—Уитни. Для построения диагностической модели применяли логистическую регрессию. Анализировали значимость коэффициентов регрессии, для регрессора оценивалось отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (95% CI). Для модели строили ROC-кривую и выбирали пороговый уровень, соответствовавший лучшему сочетанию чувствительности и специфичности. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез приняли равным 0,05. Результаты. Среди 41 ребенка 1-й группы яички располагались абдоминально у 24(58,5%) и в паховом канале у 17(41,5%). Во 2-й группе у 25(67,6%) пациентов выявлено резко гипоплазированное яичко и в 12(32,4%) наблюдениях — отсутствие гонады. На рис. 1 представлены объемы здоровых яичек пациентов обеих групп. Как видно из таблицы, пациенты обеих групп были сопоставимыми по возрасту, но статистически значимо различались по объему контралатерального яичка (р<0,0001). Для объема контралатерального яичка коэфициент логистической регрессии составил -2,84, OR [95% CI]: 0,06 [0,02; 0,2], уровень статистической значимости: р=0,00002. Формула модели: Вероятность обнаружения яичка, подлежащего низведению,=logistic (5,62-2,84*объем контралатерального яичка). Для оценки качества модели был проведен ROC-анализ (рис. 2). Площадь под кривой (AUC) составила 92,6%, что говорит о высокой прогностической силе модели. У всех пациентов с объемом здорового яичка, меньше или равным 1,04 мл, обнаружены ИАЯ или ПЯ, низведенные в мошонку. При пороговом уровне вероятности в 93,6% чувствительность составила 34%, специфичность - 100,0%. У всех пациентов с объемом здорового яичка, более или равным 2,26 мл, яички либо отсутствовали (аплазия, атрофия), либо оказались резко гипоплазированными. При пороговом уровне вероятности в 31,5% чувствительность составила 100%, специфичность - 73%. Обсуждение. Исходя из того, что при недоразвитии или удалении таких парных органов, как почки, надпочечники, яичники, у пациентов выявляется компенсаторная гипертрофия сохраненного органа, Z. Laron и Е. Zilka в 1969 г. первыми сообщили о контралатеральнойтестикулярной гипертрофии при монорхизме. В их исследовании приняли участие 38 мальчиков с гипогонадизмом, из них 35 пациентов с односторонними и 3 - с двусторонними формами крипторхизма. Определяли объем яичек с использованием штангенциркуля и орхидометра (разработан A. Jaacob), а также длину и ширину полового члена. Помимо этого рассчитали скелетный возраст, определили уровень кетостероидов и гонадотропина. Объем яичка рассчитали по формуле Hansen&With: oбъем яичкa=длинa— 1мм х (ширина— 1мм)2 х 0,52. При сопоставлении данных, полученных расчетным методом и с помощью орхидометра, значимых различий выявлено не было. Показатели нормального объема яичек, согласно данным литературы и собственным наблюдениям, были сопоставлены с объемами, полученными у испытуемых. Было обнаружено, что у детей с крипторхизмом объем здорового яичка (3,75 мл) значительно выше, чем в контрольной группе (1,64 мл). Кроме того, отмечено, что у пациентов с двусторонним крипторхизмом тестикулярная гипертрофия развивается у более полноценного яичка. По результатам наблюдений установлено, что тестикулярная гипертрофия здорового яичка полностью компенсирует недоразвитие или отсутствие контралатерального, свидетельством чего служат линейный рост, половое и скелетное развитие, а также нормальный уровень кетостероидов у всех пациентов. В 1991 г. S. Koff был первым, кто предложил пороговый уровень объема здорового яичка, позволяющий предсказывать состояние непальпируемого яичка или его отсутствие. Автором был сделан вывод, согласно которому степень гипертрофии зависит от трех факторов: 1) скорости снижения объема крипторхического яичка, 2) возраста, при котором возникло повреждение яичка, и 3) состояния опущенного яичка. В качестве инструмента, позволяющего измерить объем, автор использовал орхидометр Такихара. Установлено, что при размере яичка более 2 см (что соответствует объему 2 мл) хирургические мероприятия не позволят выявить ни нормальную, ни поврежденную тестикулярную ткань. При этом автор указывает на сравнительно малый объем выборки и считает необходимым изучить большую выборку на предмет выявления иных, влияющих на возникновение компенсаторной гипертрофии факторов. Вопреки этому исследованию D. Huff et al. сообщили, что объем более 2 мл не является 100%-ным предиктором монорхизма, так как в их исследовании у 80% мальчиков с единственным здоровым яичком размер был менее 2 мл и, что немаловажно, у 1 пациента с абдоминальным, подлежащим низведению яичком объем здорового яичка превышал 2 мл. Однако, учтя разные методы определения объема, D. Huff et al. измерили размеры яичка штангенциркулем и вычислили объем по формуле эллипса Lambert: объем яичка=(4/3)л х(длина х ширина х высота), - сравнивать пороговые значения этих исследований не представляется возможным. Эти работы послужили толчком к проведению исследований, посвященных компенсаторной гипертрофии опустившегося яичка. Так, в 2001 г. опубликована работа, основной задачей которого стала проверка предложенного Koff инструмента для диагностики монорхизма. В качестве такого инструмента использовали орхидометр Такихара и линейку. В тех ситуациях, когда с помощью линейки измерить длинник было невозможно, его определяли путем сопоставления объема, измеренного орхидометром, соответствующей ему длине яичка, помимо этого ученые регистрировали данные объективного осмотра. Всего в исследовании приняли участие 56 пациентов. Показано, что увеличение размера яичка до 1,8 см и более (31 мальчик) в 90,3% наблюдений служит показателем отсутствия непальпируемого яичка. Среди 41 пациента, у которых не определялись «смутно» пальпируемые структуры, с размером яичка более 1,8 см в 100% наблюдений выявлялся монорхизм. Н. Mesrobian et al. учли наличие пальпируемых образований и объем яичек. Результатом исследования стал вывод, согласно которому отклонение объема здорового яичка более чем на 2 стандартных отклонения (97-й пер-центиль) в большинстве случаев служит свидетельством отсутствия ИАЯ или ПЯ. Поскольку монорхизм выявлен всего у 13% пациентов, среди которых были 2 ребенка с размером яичка более 2 см, авторы пришли к заключению, что наличие пальпируемых образований является более значимым диагностическим критерием, нежели компенсаторная гипертрофия. W. Snodgrass et al. подняли вопрос о целесообразности выполнения ДЛ всем пациентам с непальпируемыми яичками и в качестве альтернативы предложили первично проводить ревизионную скрототомию. Тестикулярная гипертрофия выявлена у 15 (65,2%) из 23 пациентов с монорхизмом и у 2 пациентов с яичками, подлежащими низведению. Позже было показано, что размер яичка более 1,8 см, как и более 2,0 см, является предиктором монорхизма с 88%-ной вероятностью. У пациентов с яичками, требующими низведения, компенсаторная тестикулярная гипертрофия выявлена в 4(9,3%) случаях (у 1 пациента размер составил 1,8—1,9 см и у 3 превысил 2,0 см). Y. Shibata et al. опубликовали работу, в которой у пациентов с односторонними непальпируемыми формами крипторхизма линейкой определяли размер и объем здорового яичка (формула вычисления объема в статье не представлена). В результате обнаружено, что при длине более 22,4 мм и объеме 2,2 мл наиболее вероятно отсутствие яичка (чувствительность/специфичность составили 81,8%/95,5% для длины и 84,8%/86,4% для объема). L. Braga et al., пользуясь штангенциркулем для измерения объема яичка, заключили, что при размере яичка 19-20 мм будет выявлен монорхизм. Чувствительность метода составила 97%, специфичность — 85%, что позволяет использовать этот диагностический критерий при выборе хирургического доступа. A. Hodhod et al., определив объем здорового яичка орхидометром Такихара, сделали вывод: при наличии компенсаторной гипертрофии здорового яичка более 2 мл в 100% случаев будет выявлено отсутствие яичка или его гипоплазия (чувствительность — 71,7%, специфичность — 100%). В 2017 г. P. Shadpouret al. опровергли все полученные ранее результаты об информативности компенсаторной гипертрофии у пациентов младше 18 лет. По их данным, полученным в результате определения размеров яичка с использованием ультразвукового исследования и расчета объема по формуле: длина х ширина х высота х 0,71, статистически значимых различий в объеме здорового яичка у пациентов с ПЯ или ИАЯ и монорхизмом (отсутствие яичка, гипоплазия яичка) не найдено. Стоит отметить такую особенность, как регион проведенного исследования: все пациенты были жителями Ближнего Востока. Известно, что этническая принадлежность может влиять на тестикулярный объем у взрослых мужчин, поэтому, на наш взгляд, с учетом значительно отличающегося результата данное исследование необходимо воспринимать как основание для дальнейшего изучения тестикулярного объема в различных этнических группах. Авторы всех представленных выше исследований использовали тестикулярный объем только с целью определения признаков монорхизма у пациентов с односторонним непальпируемым крипторхизмом. Нам представляется важным выделить группу больных, у которых тестикулярный объем может быть использован как критерий, указывающий на наличие ретенированного яичка. Эта группа пациентов, без всяких сомнений, нуждается в ДЛ. Заключение. Оптимизация выбора стартовой хирургической процедуры для пациентов с односторонними непальпируемыми формами крипторхизма с целью исключения ненужных лапароскопий остается нерешенной проблемой. Результаты наших исследований позволяют утверждать, что ревизионная скрототомия показана во всех случаях при объеме тестикулярной ткани здорового яичка более или равном 2,26 мл, а диагностическая лапароскопия является единственно правильной стартовой процедурой для пациентов с объемом контралатерального яичка менее 1,04 мл.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.89-93. Библ. 14 назв.
Просмотров: 266