ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Аннотация:

Цель: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при выполнении лапароскопических операций. Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы. В основную группу включены 70 детей, которым была выполнена лапароскопическая операция оптимизированным методом гемостаза с применением автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure. В контрольной группе в отношении 40 детей в ходе операции использовали стандартный метод интраоперационного гемостаза с применением моно- или биполярной коагуляций. Результаты. Длительность операции с применением оптимизированного метода гемостаза была значительно ниже, чем при использовании моно- и биполярной коагуляций, — 77,02 против 112,5 мин (р<0,05). Объем кровопотери в основной группе также был значительно меньше, чем в контрольной, — 17,9 и 34,2 мл соответственно (р<0,05), за счет прецизионного контроля и окончательного гемостаза. При оперативных вмешательствах с использованием оптимизированного метода гемостаза интраоперационных осложнений и случаев конверсии отмечено не было, тогда как в контрольной группе зарегистрировано два осложнения. Заключение. Применение оптимизированного метода гемостаза с использованием автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure при лапароскопических операция на мочеполовой системе детей оптимально в связи с минимальной травматичностью коагулируемых тканей, возможностью отказаться от клипирования и лигирования сосудов, что приводит к сокращению продолжительности оперативного вмешательства и сводит к минимуму объем интраоперационной кровопотери. К л юч е в ые слова: лапароскопия, электрокоагуляция, гемостаз, нефрэктомия, геминефрэктомия, резекция тератомы, педиатрия. Введение. Малоинвазивная хирургия стала неотъемлемой частью детской урологии и детской гинекологии. Одно из первых применений лапароскопии в детской урологии было связано с использованием его в качестве диагностического метода при синдроме непальпируемого яичка. Лапароскопически в детской урологии могут быть выполнены нефрэктомия, нефруретерэктомия, энуклиация кисты почки, реконструктивно-пластические операции (пиелоуретеропластика, неоимплантация мочеточника). Лапароскопические возможности ограничены только нашим воображением и технологиями. Одним из важнейших аспектов лапароскопических операций является надежная коагуляция кровеносных сосудов. На сегодняшний день отсутствуют четкие аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов гемостаза при подобных вмешательствах. Имеются различные технические подходы к выполнению лапароскопических операций, однако их главные отличия заключаются в выборе электрокоагуляции. Риск термических осложнений при лапароскопических вмешательствах выше, чем при открытых. Потенциальные электротермические осложнения, обусловленные воздействием моно- и биполярной коагуляций, развиваются в двух зонах: в зоне эндоскопического обзора и вне зоны обзора. Осложнения, развивающиеся в зоне лапароскопического обзора, в большинстве наблюдений относятся к дефектам хирургической техники. Они могут развиваться при использовании как моно-, так и биполярных инструментов при неправильной оценке анатомо-топографических взаимоотношений органов и работе близко к стенке кишки и других анатомически важных органов. Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений: прямое повреждающее воздействие инструмента при преждевременном нажатии на педаль; прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции; прямое повреждение из-за касания инструментом после проведения коагуляции, когда рабочая часть еще сохраняет повышенную температуру; длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоагуляции маточной трубы через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы. Усовершенствованные биполярные и ультразвуковые электрические устройства в настоящее время широко используются для коагуляции и пересечения кровеносных сосудов при различных операциях: гинекологических, урологических. К преимуществам современных технологий электрохирургии по сравнению с традиционными инструментами для монополярной коагуляции относятся меньший риск термического повреждения тканей, отсутствие диссипативных (рассеивающих энергию) электродов. Кроме того, в значительной степени уменьшилась необходимость наложения швов при лапароскопических операциях, что требует особых технических навыков и времени. Особым преимуществом усовершенствованных биполярных устройств является возможность коагуляции крупных сосудов с диаметром вплоть до 5-7 мм, что связано с равномерной компрессией и эффективным воздействием энергии на ткани. В исследованиях ex vivo показано, что различия в силе компрессии оказывают существенное влияние на коагуляцию сонных артерий. Потенциальным недостатком некоторых усовершенствованных биполярных инструментов является неравномерное (уменьшающееся) распределение компрессии по направлению к дистальному концу браншей, вызывающее снижение качества и постоянства коагуляции. Другим потенциальным недостатком, более выраженным в случае неартикуляционных устройств, является трудность доступа к целевым тканям под прямым углом (особенно в ходе лапароскопических операций). Подход к кровеносным сосудам под углом 90° минимизирует длину лигатуры и, следовательно, может влиять на ее прочность. В педиатрии все новые технологии воспринимаются медленно и постепенно, это связано с более консервативным методом лечения и медленной адаптацией инструментов под детей. Кому, как не детям, нужны малоинвазивность и минимальное воздействие на органы и ткани. У ребенка 1 года жизни объем циркулирующей крови в среднем составляет 900 мл (80 мл/кг), поэтому вопрос об интраоперационном гемостазе так важен в детской урологии и гинекологии. Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при лапароскопических операциях. Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы, оперированные эндовидеохирургическим доступом с применением различного электрохирургического метода гемостаза. В основную группу включены 70 детей (27 мальчиков, 43 девочки, средний возраст — 13,2 года), которым была выполнена лапароскопическая операция оптимизированным методом гемостаза с применением автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure («Valleylab», США). Для сравнения была сформирована контрольная группа из 40 детей (13 мальчиков и 27 девочек, средний возраст — 7,9 года), которым интраоперационный гемостаз осуществляли стандартным методом с применением моно- или биполярной коагуляций. Анализ в контрольной группе проведен ретроспективно по результатам операций, выполненных на базе хирургических отделений Измайловской и Морозовской ДГКБ. В исследование были включены лишь те эндовидеохирургические вмешательства, при которых использовали только один способ электрохирургической коагуляции. Лапароскопические операции в основной группе проводили с применением автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов «LigaSure». Лапароскопическая нефруретерэктомия выполнена 27(38,6%) детям, геминефрэктомия — 10(14,3%), иссечение кисты почки - 8(11,4%) и резекция объемного образования яичника — 25(35,7%) детям (рис. 2, 3). Возраст детей варьировался от 1 мес. до 16 лет 1 мес. В контрольной группе лапароскопические операции проводили с применением стандартного метода гемостаза (моно- и биполярная коагуляцим в комплексе с лигированием или клипированием сосудов). В данной группе лапароскопическая нефруретерэктомия выполнена 10(25%) детям, геминефрэктомия - 7(17,5%), иссечение кисты почки — 7(17,5%) и резекция объемного образования яичника — 16(40%) детям. Возраст детей составил от 2 мес. до 16 лет. Группы были сопоставимыми (р>0,05). В исследование не входили дети с нарушениями свертываемости крови, пурпурой и другими геморрагическими состояниями. Это позволило нам провести объективно значимую сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств. Всем детям проведено комплексное предоперационное общеклиническое обследование, включившее сбор анамнеза, оценку клинических проявлений заболевания, физикальное обследование и инструментальные методы исследования. Техника операции. Ребенка укладывают на спину, выполняется полулунный разрез супраумбиликально, далее с помощью зажима типа «москит» создается отверстие в апоневрозе. Устанавливают тупоконечный троакар, затем вводят лапароскоп, размер которого зависит от возраста ребенка: до 1 года — 5 мм, от года и старше — 10 мм. Осматривают брюшную полость, начинают инсуфляцию газа до создания умеренного пневмоперитонеума под давлением 10—14 мм рт.ст. (для детей младшей возрастной группы — 8-10 мм рт.ст.). Затем ребенка укладывают в латеральную позицию под углом 70°, в подреберье здоровой стороны подкладывают валик для создания наклона, что увеличивает расстояние между гребнем подвздошной кости и реберной дугой, улучшая визуализацию и облегчая манипуляции инструментами. В основной группе во всех наблюдениях в качестве электрокоагулятора использовали автоматизированный электрохирургический генератор лигирования сосудов LigaSure («Valleylab», США). Он надежно коагулировал и заваривал сосуды диаметром до 3 мм включительно и пучки тканей без их предварительной диссекции или изоляции. Во всех наблюдениях мы применяли аппарат LigaSure с диаметром рабочей части 5 мм. При воздействии аппарата на ткани происходит выпаривание жидкости, денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной сосудистой пломбы, которая окончательно закрывает просвет сосудов. Высокочастотный переменный ток (470 кГц) с максимальной мощностью 300 Вт и силой тока 5,5 А подается циклами (фазами), при окончании фазы энергия не поступает, но сохраняется механическое сдавливание ткани аппаратом. Керамические ограничители на противоположных браншах улучшают атравматический захват тканей и увеличивают плотность тока в месте работы генератора. Угол раскрытия бранш рабочей части составляет 80°, что позволяет коагулировать и выделять достаточно большие объемы тканей. Встроенный нож позволяет разрезать заваренные ткани, причем их рассечение проходит по центру и останавливается в 2 мм от края лигирования. Рассечение тканей встроенным ножом возможно и без коагуляции, но всегда только при сомкнутых браншах и закрытых кремальерах. В контрольной группе мы провели ретроспективный анализ 40 оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы детей. Осуществляли стандартный доступ -супраумбиликально установливался троакар и затем лапароскоп. В зависимости от возраста и объема оперативного вмешательства устанавливали манипуляционные троакары диаметром 5 мм. Накладывали пневмоперитонеум с давлением 10—14 мм рт.ст. Этапы выполнения оперативного вмешательства не отличались от стандартных урологических методик. Применялись только моно- или биполярная коагуляции, клипирование и лигирование сосудов выполнялось шовным материалом. Для анализа данных применялся язык программирования для статистической обработки R v3.4.3 с оболочкой RStudio vl.l. Для обработки применялись непараметрические статистики сравнения средних (U-Манна—Уитни, W-Уилкоксона) и корреляций (коэффициент ро-Спирмена), если не указано обратного. Результаты. Продолжительность операции с применением оптимизированного метода гемостаза была значительно меньше, чем при стандартном методе с применением моно-и биполярной коагуляций (75,6 против 115 мин, р<0,001) (табл. 1), что было связано с минимальной затратой времени на выделение и пересечение сосудистой ножки нефункционирующей почки либо сегмента удвоенной почки. Также стоит отметить, что резекция почки при геминефрэктомии в основной группе также требовала меньше времени ввиду того, что не происходило смены электрокоагулятора и не применялись дополнительные методы гемостаза при паренхиматозном кровотечении. В двух наблюдениях при резекции верхнего полюса солитарной кисты мы укладывали гемостатическую губку «Тахокомб». Ключевым критерием оценки интраоперационного гемостаза является объем кровопотери (см. таблицу). Объем кровопотери в основной группе составил 17,9 мл за счет прецизионного контроля и одноэтапного гемостаза с применением аппарата «LigaSure». В контрольной группе отмечен значительно больший объем кровопотери — 28,8 мл, это было связано с этапным гемостазом, который включает электрохирургический гемостаз (моно-, биполярная коагуляции) и окончательный гемостаз (клипирование или лигирование нерассасывающимся шовным материалом). Верхняя граница кровопотери не превышала 48 мл. Таким образом, статистическая обработка данных показала, что объем кровопотери с использованием оптимизированного метода гемостаза был значительно ниже по сравнению со стандартным методом интраоперационного гемостаза (p,0,001) При этом минимальная кровопотеря наблюдалась у 96,4% детей, оперированных с применением аппарата LigaSure, у 75,9% больных при использовании моно- и биполярной электрокоагуляций. В сравнительном анализе по виду оперативного вмешательства статистическая обработка показала, что в основной группе во всех видах оперативного вмешательства длительность операции была ниже, чем в контрольной группе (рис. 1). При нефрэктомии (81,3+1,3) это связано с минимальной затратой времени при пересечении сосудистой ножки без прецизионной диссекции, так как технология предполагает отказ во многих наблюдениях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. У детей, которым была выполнена лапароскопическая геминефрэктомия с применением аппарата «LigaSure», время оперативного вмешательства было значительно меньше (78,4±1,6), чем в контрольной группе (135+2,7), за счет отсутствия необходимости использования дополнительных инструментов и электрокоагуляторов при резекции паренхимы нефункционирующего сегмента, а также не затрачивалось время на применение окончательных методов гемостаза при диссекции и лигировании сосудов к добавочному сегменту. При выполнении оперативных вмешательств с использованием оптимизированного метода гемостаза интра-операционных осложнений и случаев конверсии отмечено не было. В контрольной группе зарегистрировано 2(5%) осложнения (p<0,05): в 1 наблюдении при вскрытии фасции Герота и мобилизации селезеночного угла толстой кишки была повреждена толстая кишка, в 1 случае имело место повреждение верхней группы чашечек при верхней геминефрэктомии. Осложнения были своевременно ликвидированы интраоперационно. В обеих группах пациентов активизировали начиная со 2-3-х суток, однако продолжительность госпитализации после операции в двух группах достоверно не различалась (5,8 и 7,4 дней; р>0,05). В основной группе отмечено 1(1,4%) послеоперационное осложнение, связанное с извлечением сегмента почки после верхней геминефрэктомии. В послеоперационном периоде у ребенка возникла грыжа в месте стояния троакара, в последующем ребенок был прооперирован, дефект с апоневрозом ушит. В контрольной группе осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Все дети в течение первых суток после операции находились в отделении реанимации и интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога с назначением наркотического анальгетика (морфин 1%). На 2-е послеоперационные сутки всех детей переводили в профильное отделение, где назначали антибактериальную терапию, преимущественно цефалоспорины II—III поколений, ненаркотические анальгетики, НПВС и средства, нормализующие микрофлору кишечника. В двух исследуемых группах назначения наркотических анальгетиков не потребовалось после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии. Стоит отметить, что в основной группе в послеоперационном периоде было 2 (2,8%) случая присоединения ОРВИ, была назначена симптоматическая терапия. Одному (1,4%) ребенку основной группы и 3(7,5%) - контрольной выполнена смена антибактериальной терапии в связи с сохранением лихорадки в послеоперационном периоде и повышением уровня маркеров воспаления в анализах крови. Препаратом выбора был антибиотик группы аминогликозидов. Приведенные данные демонстрируют, что послеоперационный период при лапароскопических операциях протекает значительно легче, чем при открытых вне зависимости от типа использованного электрохирургического коагулятора. Обсуждение. Сравнительный анализ параметров использования оптимизированного метода гемостаза по сравнению со стандартным методом гемостаза при различных заболеваниях мочеполовой системы детей показал, что при использовании оптимизированного метода происходит снижение объема интраоперационной кровопотери (17,9 и 34,2 мл, р<0,05), снижение продолжительности оперативного вмешательства во всех группах (77,02 и 112,5 мин соответственно, р<0,05). Интраоперационные осложнения отмечены только в группе контроля (5%), осложнения были своевременно ликвидированы интраоперационно. В обеих группах у 3 детей в связи с лихорадкой и появлением катаральных явлений была назначена симптоматическая терапия и выполнена смена антибактериальной терапии. Корреляционной связи между применением различных типов электрокоагуляции, возникновением ОРВИ и бактериальных осложнений мы не наблюдали. Появление биполярной электрокоагуляции, равно как и минимально инвазивной хирургии, стало одним из революционных шагов, совершенных в хирургии за последние 20 лет. Данный метод, первоначально примененный в ходе минимально инвазивных вмешательств в 1998 г., в дальнейшем укрепил свое положение на рынке благодаря своей быстроте, простоте и эффективности. Однако существуют неправильные представления и предрассудки относительно его применения в качестве единственного способа коагуляции кровеносных сосудов. Ряд хирургов продолжают использовать с этой целью сшивающие аппараты (степлеры) и/или выполняют клипирование сосудов. Указанные методики безусловно эффективны, однако правильно выполненное запаивание сосудов также является безопасным и эффективным методом гемостаза. В нашей стране проведено немало работ по использованию различных методов электрокоагуляции при эндовидеохирургических операциях, которые свидетельствуют об успешном применении аппарата LigaSure, однако в группе пациентов детского возраста подобные исследования не выполнялись. Заключение. Единого стандарта использования электрохирургических инструментов при различных операциях на мочеполовой системе у детей нет. Применение инструментов определяется предпочтениями оперирующего хирурга и наличием инструментов в лечебном учреждении. Также нет единого алгоритма использования интраоперационных электрокоагуляторов и методов гемостаза при проведении лапароскопических операций в детской урологии и гинекологии. Таким образом, применение оптимизированного метода гемостаза с использованием автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure при лапароскопических операциях на мочеполовой системе у детей оптимально в связи с минимальной травматичностью коагулируемых тканей, что приводит к сокращению продолжительности оперативного вмешательства и сводит к минимуму объем интраоперационной кровопотери. Этот аппарат совмещает два важных принципа в детской урологии и гинекологии: минимальная зона воздействия на корковое вещество яичника, паренхиматозную ткань почки и возможность осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 3 мм. Однако наряду со стандартными методами хирургической обработки сосудов, таких как клипирование, лигирование, анализ полученных результатов проведенной нами работы показал целесообразность и высокую эффективность применения аппарата «LigaSure» в детском возрасте, включающего не только работу с сосудами, но и окончательный гемостаз, связанный с остановкой капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.94-99. Библ. 31 назв.
Просмотров: 143