ПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Аннотация:

Статья посвящена клиническому наблюдению выполнения перкутанной нефролитотрипсии больной с первичным иммунодефицитом. Наличие тяжелого сопутствующего заболевания предопределяет особенности предоперационной подготовки и терапевтического ведения пациента в послеоперационном периоде. Выбор перкутанной нефролитотрипсии в качестве метода оперативного лечения обусловлен необходимостью одномоментного и наиболее эффективного избавления больной от камней почки. В статье приведены особенности антибактериальной терапии данной категории пациентов в случае возникновения воспалительных осложнений. Назначение антибиотиков широкого спектра действия оправданно для профилактики возникновения пиелонефрита, а комбинация антибиотиков резерва и человеческого иммуноглобулина — в случае его обострения. Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, иммунодефицит, антибактериальная терапия, клиническое наблюдение. Введение. В последнее время бурное развитие малоинвазивных медицинских технологий, расширение возможностей урологической помощи привели к появлению пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, среди которых особое место занимают иммунодефициты различного генеза. Если техника оперативных вмешательств на почках и мочевых путях у пациента, страдающего иммунодефицитом, существенных изменений не претерпевает, терапевтическое сопровождение урологической помощи становится ключевой проблемой. В урологии вопросы оказания помощи пациентам с фоновым иммунодефицитом поднимались давно и неоднократно, однако общепринятого урологическим сообществом консенсуса по их ведению пока не достигнуто. Отчасти это связано с крайней неоднородностью выборки пациентов с фоновым иммунодефицитом, которых условно можно разделить на три группы. Чаще всего встречаются пациенты урологического профиля, страдающие декомпенсированным сахарным диабетом. В подобных условиях рекомендуется минимизировать инвазивность оперативных вмешательств на почке и мочевых путях, а если клиническая ситуация позволяет, то и отказаться от операции. Например, при камне мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, вызвавшем некупируемую лекарственными препаратами почечную колику, целесообразно дренировать почку, но воздержаться от попыток дистанционного или контактного разрушения конкремента. Такой подход объясняется повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с глюкозурией, а также иммунодефицитом, всегда сопровождающим тяжелые нарушения углеводного обмена. В данной клинической ситуации нередко активизируются мало характерные для урологической клиники грамположительные микроорганизмы, в частности Staphylococcus spp. Однако, несмотря на тяжесть состояния этих пациентов, терапевтическое сопровождение урологической помощи в целом несложно. Достаточно компенсировать нарушения углеводного обмена, и выраженность иммунодефицита быстро снижается. Иммуностимуляторы требуются редко, главным образом при септических состояниях на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита. При полной и стойкой компенсации сахарного диабета каких-либо особенностей в подходах к хирургическому удалению/ разрушению конкрементов нет. Другую группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу аутоиммунных заболеваний. Иммунодефицит у них, как правило, нетяжелый, но неограниченный во времени. При необходимости иммуносупрессию можно ослабить и провести урологическое вмешательство с меньшим риском. Третью группу составляют ВИЧ-инфицированные пациенты. К ним очень близки пациенты с генетически обусловленными дефектами иммунитета. В свое время в ГКУБ № 47 Москвы (в настоящее время реорганизована с изменением профиля), которая считалась Московским городским центром по оказанию урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, был накоплен и обобщен достаточно обширный материал (порядка 400 пациентов) по оперативным вмешательствам на органах мочеполовой системы в условиях фоновой ВИЧ-инфекции. Однако далеко не все наработки, касающиеся ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля можно экстраполировать на больных с врожденными иммунодефицитами. В частности, иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, всегда прогрессирует до фатального исхода. Современные средства антиретровирусной терапии (т.е. этиотропной терапии ВИЧ-инфекции) способны лишь тормозить репликацию вируса и замедлять прогрессирование заболевания. Препараты заместительной иммунной терапии в этой ситуации дают лишь кратковременный эффект. В связи с этим при поступлении в клинику пациента с поздней стадией ВИЧ-инфекции (IV6, IVb), особенно с высокой вирусной нагрузкой и низкой эффективностью антиретровирусной терапии, урологическая помощь ограничивалась экстренными вмешательствами, направленными на дренирование блокированной почки, или органоуносящими операциями при гнойном поражении почки или яичка. Выполнять сложные органосохраняющие операции таким пациентам нецелесообразно из-за крайне высокого риска активизации инфекции и отчасти — из-за неблагоприятного прогноза по основному заболеванию. При врожденных иммунодефицитах ситуация несколько иная. Врожденный дефект иммунитета может быть непрогрессирующим и не очень грубым, а современная заместительная иммунная терапия в ряде случаев способна обеспечить компенсацию дефекта и поддержать ее неограниченно долго - годами, иногда и десятилетиями. Такому пациенту, имеющему вполне позитивный по основному заболеванию прогноз, при его обращении за урологической помощью логично предлагать высокотехнологичные органосохраняющие операции. Однако вопрос терапевтического обеспечения/сопровождения ввиду редкости подобных пациентов продолжает оставаться актуальным и малоизученным. В связи с этим представляет определенный научный интерес случай успешного удаления крупного камня почки у пациентки, страдавшей одной из форм первичного (врожденного) иммунодефицита - общей вариабельной иммунной недостаточностью. Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся дефектом синтеза антител. Снижение продукции иммуноглобулинов связано с нарушением Т-клеточной регуляции их синтеза, т.е. ОВИН является комбинированным иммунодефицитом. Первые симптомы ОВИН могут появиться в любом возрасте, но обычно заболевание манифестирует достаточно поздно - в возрасте 20-40 лет. Больные с первичным иммунодефицитом склонны к инфекционным заболеваниям респираторного и желудочно-кишечного тракта (хронический бронхит, пневмония), заболеваниям опорно-двигательного аппарата (артрит и др.), мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит), склонные к рецидивированию и первично хроническому течению. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Р. 70 лет в апреле 2017 г. поступила во 2-е урологическое отделение малоинвазивных методов диагностики и лечения в ГКБ им. Д.Д. Плетнева. Предъявляла жалобы на постоянные тянущие, изнуряющие боли в поясничной области справа, периодические (до 3 раз в месяц) приступы почечной колики справа, не сопровождавшиеся подъемом температуры тела. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), по поводу чего наблюдается иммунологом и получает ежемесячную заместительную терапию иммуноглобулинами. Объективно:рост — 164 см, масса тела — 76 кг. Была обследована: общеклинические анализы, УЗИ мочевыводящих путей, обзорная урография, динамическая нефросцинтиграфия, компьютерная томография с внутривенным контрастированием (рис. 1). Пациентке был установлен диагноз: мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Сопутствующие заболевания: первичный иммунодефицит: общая вариабельная иммунная недостаточность. Хронический бронхит. Хронический гайморит. Ввиду частых эпизодов почечной колики, наличия непрерывно рецидивирующего вялотекущего хронического пиелонефрита, угрозы развития пионефроза в исходе заболевания стал актуальным вопрос об оперативном удалении конкремента правой почки. Методикой выбора оказалась перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). В настоящее время ПНЛ — высокоэффективный метод лечения, главным преимуществом которого является малоинвазивность. Согласно современным рекомендациям Европейской урологической ассоциации (EAU), основной точкой приложения ПНЛ являются камни почек размером более 2 см. Распространение мочекаменной болезни среди людей, имеющих тяжелую коморбидность, диктует непрерывное совершенствование оборудования, миниатюризацию инструментов, усовершенствование методик, многофакторность воздействия, снижение травматичности, расширение показаний, возможность выполнения комбинированных (сочетанных) операций, а также операций в условиях стационара короткого пребывания. Разработка и внедрение в клиническую практику различных вариантов малоинвазивной ПНЛ (мини-ПНЛ, ультрамини-ПНЛ, микро-ПНЛ) позволили снизить частоту геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений. Приведенные выше преимущества ПНЛ позволяют использовать данный вид лечения мочекаменной болезни у пациентов, имеющих заболевания иммунной системы. На предоперационном этапе больной проведен курс заместительной иммунной терапии нормальным иммуноглобулином человека в суммарной дозе 30 тыс. мг внутривенно (400 мг/кг). Данный объем инфузии позволил пациентке в течение 4 нед. поддерживать нормальную сывороточную концентрацию иммуноглобулинов, что контролировалось лабораторно. Оперативное лечение нефролитиаза было решено провести через 2 нед. по завершении курса заместительной иммунной терапии. Бактериологический анализ мочи роста микрофлоры не выявил. Предоперационную подготовку антибактериальными препаратами решено не проводить. Непосредственно перед оперативным вмешательством пациентке была назначена эмпирическая антибактериальная профилактика амоксициллин/клавуланатом 1200 мг внутривенно 3 раза в сутки, профилактика стрессовых эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — пантопразол 40мг внутривенно 1 раз в сутки: профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений — эноксапарин натрия 40 мг подкожно 1 раз в сутки. Операция выполнена в рентгеноперационной в положении пациентки на животе. В качестве метода анестезии был выбран эндо-трахеальный наркоз. Оперативное вмешательство осуществлено по стандартной методике: катетеризация почки, пункция чашечно-лоханочной системы, бужирование пунщионного хода под рентген-телевизионным контролем до диаметра 22 F, ультразвуковое дробление конкремента и удаление крупных фрагментов, дренирование. Для нефроскопии по тефлоновому кожуху использован мини-нефроскоп размером 20 F. Конкремент был подвергнут ультразвуковой литотрипсии и литоэкстракции. Контрольная панорамная нефроскопия резидуальных фрагментов конкрементов в чашечно-лоханочной системе не выявила. Почку дренировали нефростомическим катетером с баллоном диаметром 18F. Кровопотеря была минимальной. Продолжительность операции составила 40мин. На контрольной обзорной урограмме, выполненной на 1-е сутки после операции, резидуальных фрагментов не выявлено (рис. 2). На 2-е сутки послеоперационного периода пациентка отметила повышение температуры тела до 38°С, умеренные боли в проекции правой почки, что было расценено как обострение хронического пиелонефрита. Диагноз был подтвержден выявлением отека правой почки при УЗИ. Назначен цефоперазон/сульбактам 1500мг внутривенно 2 раза в сутки. Одновременно введен нормальный иммуноглобулин человека в дозе 10 тыс. мг. В течение последующих трех суток атака пиелонефрита была купирована. Терапия цефоперазон/сульбактамом продолжена. Нефростомический дренаж удалили на 4-е сутки. Лабораторный контроль не выявил признаков активности воспалительного процесса в почке. На 6-е сутки послеоперационного периода пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под амбулаторное наблюдение урологом и иммунологом. Обсуждение. В плане обсуждения целесообразно проанализировать каждый этап оказания урологической помощи данной пациентке. Рецидивирующие почечные колики и вялотекущий пиелонефрит — бесспорные показания к оперативному удалению камня почки. Весь вопрос в выборе методики. Перкутанная нефролитотрипсия в данной клинической ситуации, на наш взгляд, предпочтительна, так как позволяет гарантированно удалить весь почечный конкремент с минимальной травмой почечной паренхимы и практически без риска послеоперационного блока почки фрагментами камня. При рецидивирующем вторичном пиелонефрите на фоне иммунодефицита рецидивирующие почечные колики с частичным блоком почки гораздо опаснее, чем однократная травма почки, неизбежная в ходе нефролитотрипсии. Иммунодефицит у пациентки затрагивал преимущественно гуморальное звено, поэтому заместительная терапия человеческим иммуноглобулином продемонстрировала достаточный эффект. Возможно ли было предотвратить послеоперационное обострение пиелонефрита повышенной дозой иммуноглобулина на предоперационном этапе, тем более что явного нарушения функции нефростомического дренажа у пациентки на наблюдалось - вопрос очень спорный. Доза человеческого иммуноглобулина 400 мг/кг (30 тыс. мг на 76 кг) высокая, но отнюдь не максимальная. Тем не менее, на наш взгляд, она вполне достаточная, ведь цель терапии не пассивная иммуностимуляция, а лишь замещение дефекта синтеза иммуноглобулинов, что проконтролировано лабораторно. Антибактериальная профилактика проведена несколько необычно — ингибиторзащищенным аминопенициллином. Среди нерезервных препаратов этой группы самый широкий спектр антибактериальной активности, включающий негоспитальные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки, а также значительную часть неспорообразующих анаэробов. Именно это и нужно при иммунодефиците - максимально широкий спектр, но по «диким» (негоспитальным) штаммам. На 2-е сутки после операции появились признаки активности пиелонефрита на фоне нормально функционирующей нефростомы. Возможные причины две: госпитальный штамм или негоспитальный редкий возбудитель, свойственный исключительно пациентам с тяжелым иммунодефицитом. Например, при тяжелой ВИЧ-инфекции периодически развиваются кандидоз и актиномикоз почки — заболевания, практически не встречающиеся у пациентов с сохранной иммунной системой. С учетом компенсированного на предоперационном этапе иммунодефицита был предположен первый вариант - госпитальная грамотрицательная палочка. Эмпирически назначен цефоперазон/сульбактам. Принцип выбора тот же - возможно более широкий спектр активности. С микробиологической точки зрения можно было назначить и карбапенемы, но было решено сохранить их потенциал на случай неэффективности назначенного препарата или для купирования повторной атаки пиелонефрита, вероятность которой на фоне иммунодефицита далеко не нулевая. Заключение. В заключение несколько рекомендаций. При иммунодефиците предпочтительнее выполнять операции одномоментные, пусть даже более травматичные, чем многоэтапное оперативное лечение, которое сопроводить адекватной лекарственной терапией всегда сложнее технически и дороже экономически. Оказание урологической помощи пациентам с иммунодефицитами предъявляет особые требования к лекарственному обеспечению клиники — нужно иметь достаточный запас человеческого иммуноглобулина, антибактериальные препараты резерва, причем не только широко применяемые в урологической практике (цефтазидим, меропенем, имипенем/ циластатин), но и средства для подавления полирезистентной грамположительной флоры, например тигециклин, линезолид, а также противогрибковые препараты, причем не только флуконазол, но и вориконазол, а желательно и каспофунгин. Иммунодефицит, даже очень тяжелый, сам по себе не служит основанием для стартового назначения антибиотиков резерва. Эмпирический выбор препарата определяет предполагаемый возбудитель, а он при иммунодефиците может быть обычным (характерным) или атипичным (нехарактерным), но крайне маловероятно, чтобы он с самого начала оказался полирезистентным (госпитальным). Причиной неудачи стартовой терапии при иммунодефиците, скорее всего, окажется «дикий» (уличный, негоспитальный) штамм, но абсолютно не характерный для конкретной ситуации. Например, B.fragilis или вышеупомянутая С. albicans. Причем в случае реализации этих рисков стартовое назначение меропенема или ванкомицина или даже их комбинации также окажется неэффективным. Представленное клиническое наблюдение является показательным и уникальным в своем роде. Достижения российских урологов и клинических фармакологов в области ведения, подготовки и лечения больных, имеющих не только мочекаменную болезнь, но и тяжелую сопутствующую патологию, позволяют достигать благополучного исхода и при наличии у них заболеваний иммунной системы.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.104-107. Библ. 10 назв.
Просмотров: 74