СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРЕННИМИ СТЕНТАМИ

Аннотация:

Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей путем стентирования — широко распространенная урологическая операция. Частота стентирования в современной урологической практике растет вследствие широкого использования современных эндоурологических, лапароскопических, перкутанных и роботизированных высокотехнологичных вмешательств. Наличие стента в организме пациента приводит к снижению качества жизни вследствие возникновения так называемых стентзависимых симптомов, служит причиной повторных обращений к врачу и нередко требует ургентной госпитализации в стационар. В обзоре приведен анализ причин, методов оценки, профилактики и лечения данных симптомов. Рассмотрено влияние терапии а-адреноблокаторами, м-холиноблокаторами и их комбинации на выраженность стентзависимых симптомов. Ключевые слова: тамсулозин, солифенацин, толтеродин, внутренний стент, стентзависимые симптомы Мочеточниковые стенты являются вторым по частоте расходным материалом, наиболее часто используемым в рутинной урологической практике после уретральных катетеров. Экстренные показания к использованию внутренних стентов (под понятием «внутренний стент» понимается double pig tail [двойной свиной хвост], или double J [двойной формы J], катетер, находящийся внутри организма и не соприкасающийся с внешней средой) включают дренирование почки при обструктивном пиелонефрите различной этиологии, купирование часто повторяющихся эпизодов почечной колики, обеспечение постоянного оттока мочи для терапии хронической почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой и др. Внутреннее стентирование служит методом выбора при дренировании почек у беременных и детей, имеют преимущество перед наружным дренированием (под понятием «наружный стент» понимается длинный моно-J, или моно-pig tail, катетер, прямая часть которого выходит наружу, во внешнюю среду) онкологических пациентов. Плановым показанием к проведению стентирования служит дренирование мочеточника после уретероскопии, а также после перкутанных, лапароскопических, робот-ассистированных и открытых реконструктивно-пластических операций на верхних мочевыводящих путях. В современных условиях урологического стационара частота стентирования мочеточника неуклонно растет. Среди основных причин данной тенденции можно назвать рост частоты трансуретральных вмешательств на почках с использованием мочеточниковых кожухов, которые требуют двух-, а нередко и трехэтапного лечения, а также активное внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных перкутанных методик, не требующих установки нефростомического дренажа, но завершающихся стентированием мочеточника для обеспечения краткосрочного пребывания пациента в стационаре. Устранение отека слизистой мочеточника или его пассивная дилатация перед ригидной или гибкой уретеропиелоскопией требует временного стентирования на срок от 2 до 5 дней и более. При перфорации мочеточника после эндоуретеротомии или пиелопластики сроки нахождения стента определяются индивидуально, но в большинстве случаев не превышают 6—8 нед., внешнее сдавление мочеточника при онкологических заболеваниях или беременности требует длительного постоянного стентирования с периодической заменой стента или его удаления после осмотра мочеточника и устранения внешнего сдавления (хирургическое удаление опухоли или роды у беременных). Неудивительно, что на протяжении всех последних лет проблема качества жизни пациентов с внутренними стентами носит весьма актуальный характер и до сих пор не решена, несмотря на то что проведена масса исследований. В России наиболее фундаментальный характер имеет научная диссертация С.С. Зенкова, защищенная в 1998 г. и посвященная базовым клиническим и функциональным особенностям стентирования верхних мочевыводящих путей. За истекшие два десятилетия в клиническую практику была внедрена масса новых моделей стентов, появились публикации по медикаментозной терапии стентзависимых симптомов. Все вышеуказанные факторы послужили причиной для проведения настоящего анализа имеющихся данных литературы. Стентзависимые симптомы: причины и частота развития: Симптомы, связанные с пребыванием стента в организме пациента, называются стентзависимыми, или стентассоциированными, и могут варьироваться в широких пределах. По данным различных авторов, подобные симптомы регистрируются не менее чем у 40-80% пациентов. В то же время в исследовании P. Нао et al. частота развития стентзависимых симптомов составила лишь 19,6%. Недостатком данного исследования можно считать неоднородность сравниваемых групп больных, а также отсутствие четкого инструмента для оценки степени выраженности симптомов. В большинстве исследований в качестве симптомов, связанных с наличием внутреннего стента, указывается ирритативная симптоматика, включающая поллакиурию (50-60%), позывы на мочеиспускание (57—60%), дизурию (40%). Неполное опорожнение мочевого пузыря отмечается у 60-76% пациентов, боль в поясничной области — у 19-32%, боль в надлобковой области - у 30%, неудержание мочи и гематурия являются более редкими симптомами и выявляются в 25% случаев. Механизм развития данных жалоб остается пока не до конца ясным. Высокую частоту мочеиспусканий чаще всего связывают с механическим раздражением, причиняемым пузырным завитком стента. К основным доказательствам, подтверждающим механическое раздражение дистальным завитком стента, относятся преобладание дневной поллакиурии над ноктурией вследствие большей физической активности днем, появление гематурии при физической нагрузке, выявление при цистоскопии при удалении стента выраженного воспаления в мочевом пузыре в местах физического контакта слизистой с дистальным завитком стента. Увеличение частоты мочеиспусканий у данных больных в дневниках мочеиспусканий может служить косвенным объяснением вышеуказанных наблюдений. Кроме этого в ряде исследований доказано, что амплитуда движений внутреннего стента при физической нагрузке достигает 2,5 см анте- и ретроградно, что безусловно может сопровождаться механическим раздражением. Позывы на мочеиспускание служат, по всей видимости, прямым результатом нахождения стента в организме больного, однако слишком выраженные позывы на мочеиспускание могут быть проявлением скрытой до операции гиперактивности детрузора. Дизурия обычно проявляется более сильно в конце акта мочеиспускания и предположительно связана с механическим раздражением треугольника Льето дистальным завитком стента и более выражена при очень длинном дистальном завитке или, наоборот, в отсутствие формирования дистального завитка. В подтверждение служат результаты последних рандомизированных исследований, указывающих на то, что частота дизурии и позывов на мочеиспускание у больных с внутренними стентами достоверно выше при чрезмерно длинных стентах и подобная симптоматика значительно снижает качество жизни пациентов. Боль в поясничной области — чаще всего результат пузырно-лоханочного рефлюкса, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и появлению боли. Помимо расслабления мочеточниковых сфинктеров в ответ на внутреннее дренирование причиной рефлюкса являются переполнение мочевого пузыря и гиперактивность детрузора. Болевой синдром обычно имеет легкую или умеренную степень тяжести. В многочисленных исследованиях не было отмечено корреляции между степенью болевого синдрома и расположением проксимального завитка стента в лоханке или чашечках. Боль в надлобковой области — как правило, симптом раздражения стенки мочевого пузыря дистальным завитком стента или развивается вторично при выраженной инкрустации стента или манифестации инфекции мочевыводящих путей. Гематурия может быть результатом оперативного лечения урологического заболевания, после которого установлен стент, или результатом разрыва форникальных вен при резком снижении внутрилоханочного давления после трансуретрального дренирования почки. Причиной недержания мочи может быть гиперактивность детрузора вследствие его раздражения дистальным завитком стента, а также (редко) миграция стента в уретру с нарушением работы наружного сфинктера. Один из выводов, сделанных С. Но et al., гласит, что один или несколько из вышеперечисленных стентзависимых симптомов могут усилиться при присоединении стентассоциированной инфекции мочевыводящих путей или инкрустации стента. Шкалы-опросники для изучения стентзависимых симптомов: Для изучения частоты возникновения и степени выраженности стентзависимых симптомов разработана масса различных опросников и анкет. В 1998 г. была разработана российская анкета для оценки стентзависимых симптомов. В англоязычной литературе в то время использовались анкеты для оценки симптомов нижних мочевыводящих путей (1PSS, QoL, BFLUTS), которые в отличие от российской не учитывали ряда симптомов, в частности дискомфорт в поясничной области, поэтому не полностью отражали весь спектр стентзависимых симптомов. В 2003 г. Н. Joshi et al. разработали специальную анкету-опросник USSQ (Ureteric Stent Symptoms Questionnaire). Данная анкета содержит 38 пунктов и имеет 6 разделов, отвечающих за болевой компонент, ограничения в работе, расстройства мочеиспускания, половую жизнь, общее состояние здоровья, и дополнительные вопросы. Согласно данным разработчиков анкеты USSQ, симптомы нарушенного мочеиспускания выявлены у 76% пациентов, у 32% больных стенты привели к прекращению половой жизни, у 70% болевой синдром был настолько выражен, что вызывал ограничения в повседневной активности и общем самочувствии по данным визуальной аналоговой шкалы на 50%. В последующем данная анкета получила международное распространение и была переведена на несколько языков для опроса пациентов, не владеющих английским языком. Существенным недостатком данной анкеты считается ее громоздкость и отсутствие валидированного русскоязычного варианта. На протяжении последних 10 лет нами также опубликовано несколько исследований, посвященных изучению стентзависимых симптомов. В своих исследованиях мы использовали адаптированную анкету по изучению стентзависимых симптомов, которая, по нашему мнению, оказалась более удобной и простой в применении, более короткой и понятной среднестатистическому пациенту, чем всемирно используемая анкета — опросник стентзависимых симптомов USSQ. Терапия стентзависимых симптомов: В настоящее время лечебные подходы к облегчению или полному устранению стентзависимых симптомов включают их профилактику и собственно лечение подобных симптомов. К первой группе мероприятий относят более избирательный подход к стентированию, а также изменение формы и дизайна стентов, ко второй — фармакологические методы по облегчению стентзависимых симптомов, к которым помимо назначения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и миотропных спазмолитиков относят назначение препаратов, влияющих на чувствительную и моторную функцию мочевого пузыря. Профилактика развития стентзависимых симптомов: Профилактика развития стентзависимых симптомов более эффективна, чем их терапия. Поскольку наличие стента в организме может сопровождаться выраженным дискомфортом, болевыми ощущениями и даже развитием осложнений, необходимо прибегать к его установке только в тех клинических ситуациях, когда без этого обойтись невозможно. Исходя из данного утверждения, определение четких показаний к установке внутреннего стента является главным звеном в профилактике развития стентзависимых симптомов. Еще в 2001 г. было проведено проспективное мультицентровое исследование по изучению эффективности и безопасности стентирования мочеточника после неосложненной уретероскопии 113 пациентов с наличием камней в нижней трети мочеточника. Стентированные пациенты отмечали более выраженные послеоперационные боли и симптомы нижних мочевыводящих путей по сравнению с больными, которым внутренний стент после операции не устанавливали. Наличие единственной (или единственной функционирующей) почки, выявление на предоперационном этапе транзиторного или постоянного повышения уровня азотистых шлаков, а также уретероскопия трансплантированной почки по-прежнему являются абсолютными показаниями к стентированию мочеточника. Перфорация мочеточника, выраженный пролиферативный процесс в месте стояния камня, контактная уретеронефролитотрипсия крупных (более 2 см) камней, использование мочеточникового кожуха, наличие в анамнезе острого воспалительного процесса также служат показанием к стентированию мочеточника. Отек стенки мочеточника может быть ликвидирован с помощью мочеточникового катетера или наружного стента, поэтому наличие внутреннего стента не обязательно в данной ситуации при условии полного удаления камня. Характеристики стента, его расположение и их влияние на стентзависимые симптомы Длина стента, его состав, диаметр и покрытие определяют риск развития стентзависимых симптомов, поэтому выбор того или иного стента влияет на вид послеоперационной терапии стентзависимых симптомов. С. Lee et al. разработали таблицу зависимости длины стента от роста пациента. Так, стент длиной 22 см должен использоваться пациентами ростом не выше 160 см, далее на каждые 2 см длины стента прибавляется 10 см роста (24 см — до 170 см и т.д.). Такой подход носит слишком общий характер, так как у разных пациентов, несмотря на их рост, возможны значительные вариации в длине подходящего им стента. С. Но et al., проведя оценку стентзависимых симптомов у 87 пациентов, выявили, что стент длиной 22 см можно установить пациентам ростом от 150 до 179 см, при этом средний рост пациентов данной группы составил 162 см. Математические формулы для расчета длины идеального стента также описаны в литературе. Так, P. Нао et al. предложили следующую формулу: длина стента в сантиметрах определяется как сумма произведения роста пациента в сантиметрах, умноженная на 0,125 и 0,5. В качестве другой формулы те же авторы предложили за адекватную длину стента принимать вертикальное расстояние от тела b2-позвонка до лобкового симфиза за вычетом 2 см. Группа исследователей под руководством J. Landman опубликовала антропометрические данные по выбору стента. Расстояние от мечевидного отростка до лобкового симфиза, а также расстояние от акромиального отростка лучевой кости на предплечье до головки лучевой кости были предложены в качестве дополнительных критериев по индивидуальному подбору стента. Расположение стента также влияет на стентзависимые симптомы. В случаях, когда пузырный завиток пересекает срединную линию, он может вызывать клинически значимые симптомы нижних мочевыводящих путей. Неадекватное расположение почечного завитка, по данным исследований, не влияет на степень болей в поясничной области, связано скорее с недостатками при установке стента и может быть причиной увеличения частоты ретроградной миграции стента. Инкрустация стента может служить причиной почечной колики и при полной обструкции стента приводить к развитию обструктивного пиелонефрита. Еще в 1991 г. были опубликованы данные о том, что при нахождении стента в организме более 12 нед. вероятность его инкрустации составляет не менее 70%. Ученые и врачи неоднократно пытались влиять на стентзависимые симптомы путем изменения стандартных материалов, из которых изготавливают стенты. В 2006 г. компания «Boston Scientific» предоставила стент, изготовленный из материала, в составе которого присутствовал триклозан, который в эксперименте на кроликах ингибировал способность Proteus mirabilis колонизировать стент. Ранее, в 2002 г., был представлен стент, в материале которого присутствовал химиотерапевтический препарат паклитаксел, целью последнего была профилактика развития гиперпластической реакции уротелия. Авторы выявили снижение пролиферации уротелия у свиней и отметили хорошую проходимость стента. С. Riedl et al. сравнили покрытые гепарином полиуретановые стенты со стентами без покрытия и отметили снижение частоты инкрустации и колонизации гепаринизированных стентов. Последующие работы в этом направлении позволили выявить сходный эффект при покрытии стента гликозаминогликаном, нитратом серебра, офлоксацином. Авторы вышеуказанных исследований отмечают снижение реактивной гиперплазии уротелия, снижение интенсивности инкрустации и более длительные сроки функционирования стентов с особым покрытием. Еще одной инновацией для облегчения стентзависимых симптомов стало изменение дизайна стентов, отправной точкой которой считается создание так называемого хвостатого стента (Tail Stent® Microvasive Urology/Boston Scientific). Стент имеет типичный вид свиного хвоста диаметром 7 Fr на своем проксимальном конце, а дистальный его участок уменьшен до размера 3 Fr, не имеет просвета и свободно располагается в мочевом пузыре. К настоящему времени наиболее известны два рандомизированных клинических исследования с использованием этого стента. В первом одностороннем слепом исследовании с участием 60 пациентов данный стент вызывал значимо менее выраженную ирритативную симптоматику по сравнению со стандартным полиуретановым pig tail-стентом 7 Fr. Во втором исследовании сравнивали болевую симптоматику 40 пациентов после перкутанной нефролитотрипсии. В одной группе дренирование производилось с помощью tail stent и нефростомического дренажа 18 Fr, в другой — с помощью нефростомического дренажа 24 Fr. Авторы отметили значительное снижение выраженности болевого синдрома в поясничной области в первой группе. В нашем исследовании, проведенном в 2011 г., мы сравнили стентзависимые симптомы у пациентов со стандартными double pigtail-стентами и у пациентов, которым устанавливали модифицированный нами mono-pigtail-стент, отличительной особенностью которого служило отсутствие пузырного завитка. Материал, из которого были изготовлены стенты, и диаметр стентов были одинаковыми. При использовании mono-pigtail-стента выраженность стентзависимых симптомов оказалась в 2,5 раза меньше, чем при использовании традиционных double-pigtail-стентов, что позволило улучшить качество жизни больных. Еще одним подходом к улучшению качества жизни пациентов со стентами является использование мягких материалов для их изготовления. Однако мягкий материал не позволяет завиткам стента хорошо удерживаться в лоханке и мочевом пузыре, делая миграцию стента более вероятной. Другой недостаток — определенная сложность в установке такого стента и его проведении через место обструкции. Многочисленные попытки преодоления вышеописанных недостатков и трудностей при установке стента и профилактике миграции стента привели к разработке стентов, созданных из нескольких материалов, когда «тело» стента и его пузырный завиток сделаны из мягкого материала, а почечный завиток — из твердого полимера. Для дополнительного облегчения установки подобные стенты нередко имеют гидрофильное покрытие, которое при намачивании придает стенту повышенную скользкость, а также идут в комплекте с ригидными установочными струнами-проводниками. В настоящее время большинство фирм-производителей производят стенты с гидрофильным сверхскользким покрытием. Фармакологические средства для терапии стентзависимых симптомов. Так как большинство стентзависимых симптомов — это симптомы нижних мочевыводящих путей и препараты, используемые для улучшения качества жизни пациентов с внутренними стентами, представлены теми же фармакологическими группами, что и применяемые при терапии расстройств мочеиспускания у мужчин и женщин. К ним относятся а-адреноблокаторы, м-холиноблокаторы, комбинированные препараты и анальгетики. Кроме собственно медикаментозной терапии ряд авторов активно применяют адъювантное местное лечение в виде инсталляций в мочевой пузырь различных стабилизаторов гликозаминогликанового слоя и анальгетиков. Схемы местной терапии во многом носят эмпирический характер и определяются предпочтениями и личным опытом врача. Опубликован ряд работ, в которых рекомендуется проводить инсталляции гликозаминогликанами пациентам, которые находятся на длительном стентировании. Рекомендуемые курсы составляют 6 еженедельных инсталляций в течение первых недель нахождения стента, а при постоянном стентировании инстилляции следует повторять в течение каждого календарного года. Подобная терапия позволяет не только поддержать емкость мочевого пузыря в ответ на хроническое раздражение последнего завитком внутреннего стента, но и снизить вероятность инкрустации стента. Ботулинотерапия В отношении пациентов с хроническим длительным стентированием верхних мочевыводящих путей для облегчения стентзависимых симптомов были использованы периуретеральные инъекции ботулотоксина типа А. Последний, являясь конкурентным ингибитором пресинаптического высвобождения ацетилхолина, позволяет уменьшать выраженность прежде всего болевых симптомов, связанных с наличием дистального завитка стента в мочевом пузыре. В проспективном одностороннем слепом исследовании 51 пациента использовали трехточечное периуретральное введение ботулотоксина типа А в дозе 10 ЕД/мл. При оценке показателя по 10-балльной визуальной аналоговой шкале на 7-й день после установки стента в основной группе была отмечена меньшая выраженность болевой симптоматики (3,4 против 6,0 баллов, р=0,02). Однако, как и при других вариантах инъекционной ботулинотерапии, для определения ее места в терапии стентзависимых симптомов требуются более длительные исследования на большей выборке пациентов. Альфа-адреноблокаторы Большой опыт использования а-адреноблокаторов в терапии симптомов нижних мочевыводящих путей позволил урологам на протяжении десятилетий назначать данную группу препаратов пациентам с внутренними стентами вне зарегистрированного показания («off-label»). Подобное использование препаратов позволило отдельным пациентам уменьшить выраженность стентзависимых симптомов и улучшить качество жизни. Однако до сих пор не разработаны четкие показания к назначению именно а-адреноблокаторов, а не препаратов других классов. Более того, использование препаратов «off-label» всегда сопряжено с рядом проблем, хорошо знакомых врачам-урологам. Например, можно ли назначать а-адреноблокаторы, скажем тамсулозин, женщинам, когда в инструкции к препарату у ряда компаний написано, что тамсулозин должен применяться только в отношении мужчин? Другая проблема — возможное нарушение сексуальной жизни мужчин при развитии ретроградной эякуляции на фоне терапии стентзависимых симптомов а-адреноблокаторами. Еще одним нерешенным вопросом остается недоказанная оправданность присоединения а-адреноблокатора у пациентов со стентами и наличием артериальной гипотензии (синатриальная блокада, гипотиреоз, пароксизмальная форма тахиаритмии), т.е. в тех клинических ситуациях, когда терапия а-адреноблокаторами может приводить к развитию нежелательных явлений, более опасных, чем сами симптомы. И так далее. Механизм действия тамсулозина связан с блокадой a1A- и а1D-адренорецепторов, что приводит к расслаблению гладких мышц простаты, шейки мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточника. Блокада а-адренорецепторов позволяет расширять просвет мочеточника, уменьшать его спастические сокращения за счет как понижения базального тонуса, так и ослабления его сократительной активности в ответ на спазмы и раздражения. Снижение боли, по мнению, связано с расслаблением гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, что сопровождается понижением внутрипузырного давления и уменьшением вероятности развития рефлюкса на фоне градиента давления в мочевом пузыре и лоханке. Нерешенным вопросом в рассматриваемом аспекте является выбор а-адреноблокатора с позиции соотношения эффективность/безопасность при назначении по данному показанию. В частности, при наличии серьезной кардиальной патологии более оправданно назначение селективного а-адреноблокатора, например тамсулозина, а при желании пациента сохранить естественную эякуляцию лучшим соотношением характеризуется альфузозин. М-холиноблокаторы Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые рецепторы и реализуют свой эффект посредством ослабления сокращений детрузора. Рекомендации Комиссии по контролю за лекарственными средствами США (FDA) содержат в качестве показаний к использованию данного класса препаратов наличие симптомов гиперактивного мочевого пузыря: ургентности, учащенного мочеиспускания и императивного недержания мочи. Из всех препаратов данного класса только два (солифенацин и толтеродин) наиболее часто используются в монотерапии или в комбинации с а-адреноблокаторами для коррекции стентзависимых симптомов. В то же время существует несколько спорных аспектов, которые требуют изучения. Наименее изучен вопрос: каким больным показана монотерапия м-холиноблокаторами, а каким — терапия а-адреноблокаторами? Какова эффективность проводимого лечения и насколько эффективность комбинированной терапии будет выше? Кроме непосредственного влияния на детрузор применение м-холиноблокаторов оправданно тем, что завиток стента может способствовать обострению скрыто протекающей гиперактивности детрузора, когда их применение клинически обосновано. К сожалению, кроме многочисленных случаев клинических наблюдений, указывающих на эффективность данного похода, четких рекомендаций по данному вопросу нет. Y. Lee et al., оценивая эффективность монотерапии солифенацином стентзависимых симптомов с помощью китайской версии опросника USSQ, констатировали снижение выраженности симптомов, уменьшение боли и гематурии у пациентов обоих полов. Исследователи полагают, что солифенацин ослабляет раздражение, уменьшает боль путем расслабления мочевого пузыря и мочеточника, снижает вероятность развития пузырно-почечного рефлюкса по стенту. A. El-Nahas et al. сравнили эффективность тамсулозина и солифенацина для коррекции стентзависимых симптомов с помощью аналогичного опросника. Авторы показали преимущество солифенацина перед тамсулозином в ответах на все пункты анкеты, за исключением оценки половой жизни. Несмотря на то что в этом исследовании солифенацин показал более высокую эффективность по сравнению с тамсулозином, нельзя отрицать того факта, что тамсулозин более длительно применяется по данному показанию. В связи с различным механизмом действия препаратов также проведены исследования комбинированного назначения а-адреноблокаторов и м-холиноблокаторов. Изучая симптомы с помощью анкеты IPSS и визуальной аналоговой шкалы, К. Lim et al. продемонстрировали более высокую эффективность комбинированной терапии по сравнению с группами монотерапии. Тем не менее данное исследование нельзя считать идеально подходящим для оценки стентзависимых симптомов. Во-первых, использовалась невалидизированная анкета, во-вторых, дозировка тамсулозина для корейских мужчин составляет 0,2 мг/сут, что делает неприемлемыми полученные выводы для российских, европейских и американских пациентов. Менее оптимистичные данные опубликованы J. Park et al., согласно полученным результатам, комбинированная терапия не выявила преимуществ перед монотерапией. Другой м-холиноблокатор, толтеродин (формы с немедленным или пролонгированным высвобождением), также был использован в комбинации с другими а-адреноблокаторами: альфузозиномитеразозином. S. Park et al. оценивали эффективность альфузозина и тол-теродина с медленным высвобождением в терапии стентзависимых симптомов. Не было выявлено различий в показателях шкалы USSQ для обоих препаратов спустя 6 нед. после установки стента. В исследовании показаны преимущества комбинированной терапии стентзависимых симптомов теразозином и толтеродином с немедленным высвобождением в отношении показателей шкалы 1PSS, ирритативной симптоматики, качества жизни, интенсивности болей в поясничной области и при мочеиспускании, снижении количества анальгетиков по сравнению с плацебо. S. Sivalingam et al. провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности комбинированной терапии стентзависимых симптомов тамсулозином 0,4 мг и толтеродином 4 мг с пролонгированным высвобождением по сравнению с монотерапией тамсулозином 0,4 мг. Пациенты заполняли анкету накануне операции, в 1-е сутки после операции и спустя 1 день после удаления стента. По результатам оценки, проведенной после удаления стента, комбинированная терапия не показала значительного преимущества в отношении симптомов нижних мочевыводящих путей, болевого синдрома и уровня общей социальной активности. Изменение общего показателя здоровья и уровня половой активности на 1-е сутки после его установки и после удаления стента было статистически значимо различным, что еще раз показывает, что стент оказывает серьезное влияние как на общий статус, так и на половую жизнь пациентов. Положительная динамика общего показателя здоровья была 0,49 балла в группе комбинированной терапии против 0,05 - в группе монотерапии (р=0,0271). Изменение оценки половой жизни в сторону улучшения было существеннее в группе комбинированной терапии против группы монотерапии (0,219 против 0,063 балла; р=,0108). Сами авторы отмечают некоторые ограничения своего исследования. Несмотря на то что ни у одного больного не было отмечено случаев острой задержки мочи на фоне приема толтеродина с модифицированным высвобождением, авторы указывают, что нежелательные явления, связанные с приемом препарата, могут превышать его пользу при коррекции стентзависимых симптомов. Кроме того, продолжительность исследования была недостаточной для того, чтобы препарат успел оказать свое максимальное терапевтическое действие. Серьезным недостатком антихолинергических препаратов считается наличие у них ряда нежелательных явлений, которые могут в свою очередь ухудшать стентзависимые симптомы и снижать качество жизни пациентов. Среди них — деменция, изменение зрения, головная боль, сухость во рту, ортостатическая гипотензия, запор и задержка мочи. Несмотря на это, в большинстве исследований указывается, что вероятность их развития невысока и профиль переносимости препаратов может считаться удовлетворительным. L. Zhou et al. провели мета-анализ исследований по сравнению а-адреноблокаторов, м-холиноблокаторов и комбинированной терапии при стентзависимых симптомах и отметили нежелательные явления в разделе, описывающем безопасность препаратов. A. Tehranchi et al. сообщили о трех пациентах в группе м-холиноблокаторов, у которых была выявлена ортостатическая гипотензия и сухость во рту, в то время как в группе комбинированной терапии подобные эффекты были отмечены у 11 пациентов. Американское общество по гериатрии в 2015 г. провело собственный анализ использования антихолинергических препаратов пожилыми пациентами. В результате такие препараты, как оксибутинин, солифенацин и толтеродин, были отнесены к таковым с выраженными антихолинергическими свойствами, которые могут вызывать отсроченные нарушения высшей нервной деятельности у пожилых пациентов старше 65 лет. I. Katz et al. использовали модифицированный опросник и компьютерные тесты для оценки когнитивной функции пожилых пациентов после приема оксибутинина. Способность проникать через гематоэнцефалический барьер служит одним из возможных механизмов ухудшения памяти и возникновения когнитивных расстройств на фоне приема препарата. Авторы считают, что к назначению оксибутинина следует подходить с осторожностью, имея в виду и другие препараты для консервативной терапии. Несмотря на отдельные факты в виде наступления острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде при назначении м-холиноблокаторов, антихолинергические препараты продемонстрировали свою эффективность и наряду с а-адреноблокаторами должны рассматриваться как основные препараты для терапии стентзависимых симптомов с учетом индивидуальных особенностей пациента и риска развития нежелательных явлений. Несмотря на рутинное использование внутренних стентов в клинической практике и их незаменимость, на сегодняшний день лучшей профилактикой стентзависимых симптомов является строго дифференцированный подход к их установке и понимание врачами-урологами того, что даже идеально установленный и правильно подобранный по длине стент является по сути инородным телом, которое может не только вызывать симптомы нижних мочевыводящих путей и боли в малом тазу, снижающие качество жизни, но и быть источником жизненно опасных осложнений, таких как острый пиелонефрит, кровотечение и др. Поскольку стент находится внутри пациента, его миграция или окклюзия может сопровождаться первое время лишь усилением стентзависимых симптомов, поэтому диагностика и подбор терапии являются актуальной частью современной урологии. Гетерогенность большинства исследований и относительно небольшой размер выборок служат причиной отсутствия единых рекомендаций по данному вопросу, подобно наличию рекомендаций по терапии симптомов нижних мочевыводящих путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией простаты. Для получения дополнительных данных по этому вопросу требуется проведение дальнейших исследований.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.134-140. Библ. 31 назв.
Просмотров: 5200