ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЕДИНЫМ БЛОКОМ

Аннотация:

«Золотым» стандартом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) на сегодняшний день является трансуретральная резекция (ТУР). Стандартная ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью не лишена недостатков, к основным из которых вносятся вероятность развития рецидива опухоли вследствие имплантации свободно флотирующих опухолевых клеток в ходе операции, а также нерепрезентативность гистологического материала, что затрудняет правильное стадирование онкологического процесса. Несоответствие стандартной ТУР критериям радикальности в подходе к лечению РМП послужило причиной поиска наиболее оптимального метода. Резекция стенки МП с опухолью единым блоком была предложена как альтернативный метод лечения немышечно-инвазивного РМП. Использование данной методики подразумевает удаление опухоли мочевого пузыря без нарушения ее целостности единым блоком с подлежащим мышечным слоем, что обеспечивает получение качественного материала для последующего морфологического исследования и снижает риск имплантационного метастазирования опухолевых клеток. В данной работе представлен анализ научной литературы за последние 20 лет, посвященной данной тематике, описаны все существующие на сегодняшний день техники удаления опухоли мочевого пузыря с применением различных источников энергии, в том числе лазерной. Ключевые слова: лазерная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, удаление опухоли мочевого пузыря единым блоком, лазерная еn bloc-резекция мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря В России показатель заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) находится на третьем месте среди онкоурологических заболеваний после рака предстательной железы и рака почки. По данным систематического ежегодного анализа, заболеваемость РМП в России в 2016 г. составила 71,3 на 100 тыс. населения против 47,8 на 100 тыс. в 2006 г. Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, среди больных с впервые установленным диагнозом РМП на 2016 г. составил 92,4%, из них 46,7% приходится на рак стадии Т1 и 2,8% — на неустановленную стадию. Летальность в течение первого года с момента постановки диагноза (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) на 2016 г. составила 16,6%, в то время как в 2006 г. данный показатель был равен 23,1%. Своевременная диагностика, адекватное лечение и контроль за пациентом, которому проводится лечение по поводу РМП, — актуальные задачи современной урологии. Уротелиальный РМП является гетерогенной группой заболеваний и подразделяется на мышечно-инвазивный (Т2-Т4) и немышечно-инвазивный, к которому относятся стадии Та, Т1 и Tis. Надолго немышечно-инвазивного рака приходится около 75% случаев. «Золотым» стандартом в верификации диагноза и лечении немышечно-инвазивного РМП является цистоскопия с проведением трансуретральной (ТУР) стенки мочевого пузыря (МП) с опухолью, а также биопсия подозрительных участков слизистой МП, с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала. Основные цели ТУР МП: удаление видимой патологически измененной ткани МП, определение гистологического типа опухоли, оценка глубины инвазии и степени злокачественности. Несмотря на постоянное совершенствование технологического обеспечения, наличие возможностей наиболее достоверной верификации диагноза и не прекращаемые поиски новых методов визуализации опухоли МП на самых ранних стадиях, частота рецидива после проведения стандартной ТУР остается достаточно высокой. Высокая вероятность рецидивирования опухоли после первичной ТУР, отсутствие мышечного слоя в гистологических образцах при проведении резекции не в полном объеме, а также выявление низкодифференцированной опухоли требуют проведения повторной ТУР МП. Так, согласно исследованию D. A. Lazica et al., частота развития рецидива опухоли после первичной ТУР, диагностируемого при повторной ТУР МП, составляет 41,4%, причем среди женщин, несмотря на более низкую заболеваемость, чем среди мужчин, риск рецидивирования опухоли выше. Данный факт можно связать с несоответствием стандартной ТУР МП как полноценной самостоятельной операции, критериями радикальности в подходах к лечению онкологических заболеваний. В том числе из-за вероятности опухолевой имплантации при обсеменении МП и уретры опухолевыми клетками при фрагментации опухоли в ходе проведения стандартной ТУР. Невозможность проведения резекции в полном объеме из-за большого размера опухоли, неудобного ее расположения, а также при недостаточном опыте хирурга и боязни осложнений в виде перфорации стенки МП увеличивает риск оставления остаточной опухоли в зоне резекции. Так, при повторной ТУР остаточная опухоль стадии рТ1 выявляется в 25% случаев. Кроме вышеперечисленного недостатком стандартной ТУР МП является нерепрезентативность гистологического материала, взятого в ходе резекции, в связи с чем патоморфолог не всегда может дать достоверное заключение. Отсутствие мышечного слоя в препарате, термическое повреждение ткани в ходе ТУР и нарушение микроархитектоники ткани из-за фрагментации опухоли затрудняют оценку качества проведенной резекции, как следствие — постановку точного диагноза, что служит показанием к проведению повторной резекции. Такие осложнения, как инфекция мочеполовых путей, встречающаяся в 23% случаев, перфорация стенки МП (5%) и кровотечение, требующее трансфузионной терапии (13%), катетер-ассоциированная боль и задержка мочеиспускания, увеличивают продолжительность нахождения пациента в стационаре, следовательно, увеличивают расходы ЛПУ. Появление опухолевых клеток в общем кровотоке, стимуляция запирательного нерва при резекции МП и как следствие — неконтролируемая перфорация стенки МП с последующей экстравезикальной диссеминацией опухолевых клеток исключают радикальность проведенной операции. Таким образом, ТУР МП является не только лечебным мероприятием, но и диагностической процедурой, а качество и полнота ее проведения прямо коррелируют с наличием периоперационных осложнений. Оптимизация методики резекции необходима как для предотвращения возможных осложнений, так и для увеличения показателя безрецидивной выживаемости пациентов и повышения их качества жизни. В поисках оптимального подхода к удалению опухоли, удовлетворяющего всем вышеизложенным требованиям, Т. Kawada в 1997 г. описал новую методику резекции стенки МП с опухолью единым блоком (en-bloc) посредством нового арочного электрода, представляющего собой незамкнутую дугу (рис. 1). Техника предусматривала выполнение резекции стенки МП путем проведения электрода под основание опухоли. Одновременно осуществлена ротация электрода рукой на 180° таким образом, чтобы относительно опухоли выгнутая часть петли описывала дугу окружности по внешнему радиусу, а вогнутая — по внутреннему (рис. 2). Было отмечено более высокое качество гистологического материала из-за возможности визуализации интактного мышечного слоя в ходе резекции, а также меньшая вероятность интраоперационного кровотечения. Недостаток данной техники в том, что она не может быть применена при более крупных опухолях и не всегда позволяет удалить ее с окружающей интактной тканью. В 2000 г. R. Ukai описал резекцию en-bloc, которая и легла в основу техники, используемой на данный момент в клинической практике. После нанесения вспомогательных точечных прижиганий на интактной слизистой на расстоянии 5—10 мм от основания опухоли осуществляется разрез, соединяющий эти точки, до момента визуализации поверхностного мышечного слоя МП (рис. 3 а, б). Далее опухоль постепенно отделяется за счет движений, производимых непосредственно в мышечном слое и направленных параллельно слизистой оболочке МП (рис. Зв—д). В данном исследовании использован J-образный электрод, представляющий собой модифицированный петлевой электрод (рис.4). Опухоль извлекалась через резектоскоп с помощью биопсийных щипцов с дальнейшим патоморфологическим исследованием. Авторы отметили высокое качество гистологического материала с сохранением анатомической ориентации, что предоставляет патоморфологам возможность объективно оценить глубину инвазии опухоли, однако позднее отмечено неудобство данного электрода при работе в толще мышечной стенки из-за его маленького размера. S. Saito в 2001 г. впервые описал резекцию стенки МП с опухолью единым блоком с использованием гольмиевого лазера, отметив удобство его применения при расположении новообразования в шейке МП, где опухоль малодоступна для монополярного электрода. Часть новообразований МП была удалена с помощью электроножа единым блоком. После отсечения опухоль со стенкой МП извлечена посредством петлевого электрода. Проведение дополнительной биопсии участков зоны резекции стенки МП позволило автору сделать выводы о радикальности выполненной операции и о высоком качестве гистологического материала для проведения патоморфологического исследования. М. Lodde et al. опубликовали свой опыт резекции еn-blос-стенки МП с опухолью с применением стандартного плоского петлевого электрода (с возможностью его сгибания в случае необходимости), также сделав заключение о высоком качестве гистологического материала. Однако к недостаткам применения описанной техники авторы отнесли невозможность ее выполнения при расположении опухоли на передней стенке и/или на верхушке МП и при размере опухоли более 2,5 см. Кроме того, отмечена возможность перфорации стенки МП при применении электрода вышеописанной конфигурации. Обобщая вышеизложенное, суть резекции en-bloc заключается в том, что опухоль удаляется единым конгломератом с окружающей ее основание интактной слизистой и подлежащим мышечным слоем. Сама резекция происходит под контролем зрения в мышечном слое МП без разделения экзо-/эндофитной части опухоли, что обеспечивает попадание мышечного слоя в образец более чем в 95% случаев. В рекомендациях Европейского и Японского обществ урологов резекция en-bloc показана для опухолей менее 1 см в диаметре, в то время как Международный урологический консилиум допускает применение данной методики при опухолях размером до 3 см в диаметре. При резекции МП с опухолью более 3 см возникают трудности с дальнейшим удалением препарата через тубус резектоскопа. R. Ukai et al. описали «раздельную резекцию», когда опухоль, удаленная единым блоком, разделяется на две или более части для дальнейшего последовательного извлечения через тубус резектоскопа. Авторы акцентировали внимание на возможности сопоставления этих участков с сохранением изначальной анатомической ориентации перед фиксацией, что позволит морфологу объективно оценить степень инвазии. При этом были отмечены более низкое качество препаратов по сравнению с истинной резекцией en-bloc и более высокое по сравнению с традиционной ТУР. Данных о рецидивировании после «раздельной резекции» не представлено. Описана методика удаления опухоли размером до 4,5 см, когда резецированный участок стенки захватывается щипцами и извлекается из МП с одновременной тракцией резектоскопа, при этом в процессе извлечения опухоль должна постоянно находиться под контролем зрения (рис. 5). Авторы отмечают возможность применения данного способа для извлечения папиллярных опухолей, в то время как с солидными образованиями могут возникать сложности. Не исключается вероятность имплантации опухолевых клеток при ее продвижении по уретре, данных о безрецидивной выживаемости не приводится. Описан метод извлечения опухоли с помощью эндоскопических захватывающих сеток (рис. 6), которые могут быть применены для опухолей небольшого размера. Удаление опухоли МП единым блоком может быть выполнено с применением различных методик: монополярной и биполярной резекции, резекции с применением водоструйного гибридного ножа, а также лазерной (гольмиевая, тулиевая и калий-титанил-фосфатная) резекции. Монополярная резекция по сравнению с биполярной чаще вызывает стимуляцию запирательного нерва, что сказывается на частоте перфораций стенки МП во время проведения операции. М. Kramer et al. провели мультицентровое исследование по сравнению резекции en-bloc с применением электрохирургии и лазеров. Авторы не выявили существенной разницы в идентификации мышечного слоя на препаратах при патоморфологическом исследовании, отрицательный хирургический край констатировали в обеих группах. В группе электрической резекции чаще регистрировали осложнения в виде кровотечения, однако послеоперационное снижение гемоглобина было незначительным, в той же группе был зарегистрирован один случай стимуляции запирательного нерва. Продолжительность операции и сроки госпитализации в группах не различались. Авторы отметили более высокую эффективность лазерной резекции при опухолях большого размера. В другом проспективном исследовании, где сравнивались монополярная и гольмиевая резекция en-bloc, также не было выявлено значительной разницы между группами. Однако при использовании монополярной резекции отмечено большее число осложнений, таких как стимуляция запирательного нерва и перфорация МП. Основным преимуществом применения моно-/биполярных резектоскопов является их материальная доступность. Описан опыт одной клиники по применению гибридного ножа для резекции en-bloc, в котором отмечено высокое качество гистологических образцов. На данный момент ведутся клинические исследования по применению этого метода в комбинации с флуоресцентным агентом. В работе представлены результаты эксперимента с удалением опухоли методом подслизистой эндоскопической диссекции с использованием ножа двойного действия после введения в мышечный слой МП раствора гиалуроновой кислоты (создание гидравлической подушки). Авторы сообщили о присутствии мышечного слоя в препаратах и об эффективности инъекций препарата гиалуроновой кислоты в качестве гемостатического агента; время безрецидивного выживания не исследовалось. По мнению ряда авторов, применение лазерной резекции en-bloc позволяет достигать наилучших результатов за счет минимального термического повреждения тканей, что обеспечивает репрезентативность гистологического материала. Это также исключает вероятность раздражения запирательного нерва в ходе резекции и как следствие — снижает вероятность перфорации стенки МП, а также риск послеоперационных осложнений, таких как кровотечение и тампонада МП. В исследовании отмечается отсутствие симптомов раздражения МП после одноразовой инстилляции митомицина С в группе пациентов, которым проведена лазерная резекция en-bloc, в отличие от тех, кому была выполнена монополярная стандартная ТУР. R. Migliari et al. опубликовали исследование, целью которого было сравнить монополярную электрорезекцию стенки МП и энуклеацию опухоли посредством тулиевого лазера с комбинацией волн (1940 +1470 нм). При использовании лазера авторы отметили отсутствие таких осложнений, как кровотечение и неконтролируемая перфорация МП из-за стимуляции запирательного нерва, а также сокращение продолжительности послеоперационной катетеризации и сроки госпитализации по сравнению с группой электрорезекции. По результатам биопсии основания опухоли (спустя 90 дней), не было зарегистрировано ни одного случая рецидива в группе лазерной энуклеации в отличие от группы, в которой осуществлена монополярная резекция. Частота рецидивирования при последующих исследованиях была выше в группе электрорезекции, однако была отмечена гетерогенность полученных результатов. Авторы акцентируют внимание на удобстве и безопасности применения тулиевой резекции en-bloc при опухолях любой локализации, в том числе вблизи устья мочеточника, на боковых стенках и на верхушке МП. Высокое качество гистологического материала из-за минимального повреждения резецируемых тканей при максимальной интраоперационной дифференцировке слоев МП говорит о перспективности применения тулиевого лазера для лечения немышечно-инвазивного РМП. Z. Zhang et al. описали свой опыт применения тулиевого лазера с длиной волны 1940 нм с режимом холодного резания для еn-bloc-резекции МП с опухолью размером от 0,5 до 3 см. После резекции проведена биопсия зоны резекции и только в одном случае была обнаружена опухолевая ткань (стадия Т2b), после чего пациенту была выполнена цистэктомия. Средний срок наблюдения за пациентами составил 21,8 мес., в течение которого проведены цистоскопия, цитологическое и радиологическое исследования. Частота развития рецидивов в течение года составила 21,6%. Авторы отмечают меньшее количество осложнений, более высокое качество гистологического материала и удобство использования тулиевого лазера. Одним из основных преимуществ удаления опухоли МП en-bloc по сравнению со стандартной резекцией является сохранение как макроскопической ориентации всего опухолевого конгломерата, так и микроскопической архитектоники резецируемых образцов. При этом опухоль окружена интактной тканью на нижней поверхности (наличие детрузора в срезах) и на периферии опухоли (наличие неизмененного уротелия в срезах). За счет большого массива ткани минимизируется вероятность термического повреждения образцов, что дает возможность максимально адекватно верифицировать диагноз при гистологическом исследовании. При резекции en-bloc соблюдается критерий полноты удаления опухоли, соответственно, увеличивается срок безрецидивной выживаемости. Благодаря этому уменьшается число повторных резекций, рекомендованных в отсутствие мышечного слоя в гистологическом препарате. В конечном итоге это приводит к уменьшению расходов больницы на одного пациента и улучшению качества жизни пациента. В проспективном нерандомизированном исследовании приводятся данные сравнения частоты рецидивов и случаев прогрессирования опухолей после стандартной ТУР и еn-bloс-резекции МП, где рецидивы встречались в 62,5 и 28,6% случаев соответственно, а частота прогрессирования составила 33,3 против 19% (со средним сроком наблюдения 30 и 40 мес.) соответственно. В другом проспективном одноцентровом исследовании при проведении повторной цистоскопии через 40 дней не было выявлено опухоли ни в одном из случаев после проведения резекции en-bloc. Молекулярные исследования показали, что в большинстве случаев мультифокальные опухоли уротелия монокло-нальные. чем объясняется необходимость соблюдения критерия радикальности резекции. При проведении стандартной резекции происходит фрагментация опухоли и как следствие — обсеменение раковыми клетками поверхности МП, в том числе раневой поверхности, что может служить причиной их имплантации с последующим развитием рецидива заболевания. Вышеописанный патогенез опухолевой инвазии исключается при удалении опухоли en-bloc с окружающими неизмененными тканями, что подтверждает клиническую значимость данного метода резекции МП. Для снижения вероятности развития рецидивов может быть применена адъювантная терапия. Резекция en-bloc, как уже было сказано выше, минимизирует риск перфорации МП, что дает возможность немедленно вводить химиопрепарат. Мета-анализ данных рандомизированных клинических исследований показал, что немедленная после ТУР инстилляция химиопрепарата снижает риск развития рецидива при одиночных опухолях МП низкого и промежуточного рисков. Заключение. Несмотря на достигнутые успехи в подходах к ведению пациентов с РМП, есть необходимость во внедрении новых методов как диагностики, так и лечения данной патологии. En-bloc-резекция МП позволяет объективно оценивать глубину инвазии опухоли, снижать количество периоперационных осложнений, уменьшать частоту развития рецидивов, а также сокращать сроки госпитализации пациента и повышать качество его жизни. Резекция en-bloc с применением лазерных технологий представляется наиболее перспективным методом лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком МП, так как лишена множества недостатков применения электрохирургии.

Авторы:

Издание: Урология
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.147-153. Библ. 52 назв.
Просмотров: 682