Аплазия влагалища и матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера): этиология, патогенетические аспекты и теории формирования порока (обзор литературы)

Аннотация:

В статье представлена классификация пороков развития половых органов, отражены современные сведения об этиологии, патогенезе порока развития половых органов - аплазии влагалища и матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера). Ключевые слова: аплазия влагалища и матки, этиология, классификация, эмбриогенез, генные нарушения. Пороки развития половых органов составляют 14% от всех врожденных аномалий с увеличением в 10 раз у девочек за последние 5 лет . Аномалии развития органов репродуктивной системы являются полиэтиологичными, связанными с хромосомными и генными нарушениями, с результатом тератогенного воздействия на плод различных факторов, гормональными изменениями в период органогенеза . Существует множество классификаций пороков развития половых органов, основывающихся на различиях эмбриогенеза, результатах рентгенологического исследования, отдельных клинико-анатомических формах. Наиболее применима на практике классификация Е.А.Богдановой и Г.НАлимбаевой (1991 г.), в которой рассматриваются пороки, клинически проявляющиеся в пубертатном возрасте . Класс I - атрезия девственной плевы (варианты строения девственной плевы). Класс II - полная или неполная аплазия влагалища и матки: • полная аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера); • полная аплазия влагалища и шейки матки при функционирующей матке; • полная аплазия влагалища при функционирующей матке; • частичная аплазия влагалища до средней или верхней трети при функционирующей матке. Класс III - пороки, связанные с отсутствием слияния или неполным слиянием парных эмбриональных половых протоков: • полное удвоение матки и влагалища; • удвоение тела и шейки матки при наличии одного влагалища; • удвоение тела матки при наличии одной шейки матки и одного влагалища (седловидная матка, или двурогая матка, или матка с полной и неполной внутренней перегородкой, или матка с рудиментарным функционирующим замкнутым рогом). Класс IV - пороки, связанные с сочетанием удвоения и аплазии парных эмбриональных половых протоков: • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; • удвоение матки и влагалища с полной аплазией обоих влагалищ; • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией обоих влагалищ; • удвоение матки и влагалища с полной аплазией всего протока с одной стороны (однорогая матка). В последующем ЕАБогданова (2011 г.) объединила III и IV классы в один . Пороки развития матки и влагалища составляют 6,5% от всей гинекологической патологии у девочек . Самыми частыми среди них являются аплазия матки и влагалища и пороки, связанные с нарушением оттока менструальной крови . Аплазия влагалища и матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хауйзера - СМРКХ) является крайней степенью врожденного дисморфогенеза среди всех случаев врожденной патологии органов репродуктивной системы. Частота встречаемости таких пациенток составляет 1 на 4-5 тыс. новорожденных девочек . Впервые синдром был описан в начале XIX в. немецким ученым АМайером (August Franz Karl Mayer, 1829) как отсутствие влагалища у мертворожденных девочек с множественными пороками развития . Аномалии развития организма формируются в эмбри нальный период, который включает 2 фазы: бластогенез (до 28 дней развития) и органогенез (с 29 до 56-го дня). Генные влияния, серьезные и иногда смертельные, в период бластогенеза сказываются на всем зародыше. В период ор ганогенеза происходит влияние на какой-то один орган и без ущерба выживания развивающегося организма. Чем раньше развивается порок в эмбриональном периоде, тем серьезнее проявления в последующем . СМРКХ - это результат неудачного развития между 5 и 6-й неделями беременности . С 4 по 20-ю неделю внутриутробного развития по теории Мюллера происходит процесс формирования женских половых органов. Из мезодермы образуются парные мезонефральные - вольфовы протоки (из собирательных канальцев первичной почки) и латеральнее от них - парамезонефральные - мюллеровы протоки (из эпителия урогенитальной складки). У плодов женского пола происходят рост и слияние мюллеровых протоков в каудальном направлении с образованием маточно-влагалищных полостей, разделенных перегородкой, с последующей редукцией перегородки в краниальном направлении. В результате формируются маточные трубы, единая матка, шейка и влагалище. Образование влагалища завершается к 20-й неделе эмбрионального развития в результате слияния урогенитального синуса (нижняя треть влагалища и преддверие) и каудального отдела мюллеровых протоков (верхние 2/3 влагалища). При отсутствии роста парамезо-нефральных протоков в каудальном направлении формируется аплазия влагалища и матки. При отсутствии слияния протоков с урогенитальным синусом - частичная аплазия влагалища, протяженность которого зависит от степени задержки роста протоков. Удвоение матки и влагалища формируется при нерассасывании общей стенки протоков после их слияния. Вольфовы протоки регрессируют и остаются в виде пара- и эпиофорона, располагающихся в собственной связке яичника, и, иногда, в виде гартнеровых ходов и кист вдоль боковых стенок влагалища (см. рисунок). Ряд авторов на основании клинического материала придерживаются теории, что влагалище формируется из мезо-нефральных (вольфовых) протоков, а не мюллеровых . Матка предположительно образуется при слиянии мезонефральных протоков с гонадными тяжами (гонады закладываются на вентральной стороне мезонефроса). Преддверие влагалища, возможно, является частью урогенитального синуса . Однозначного механизма развит™ пороков половых органов нет, появившиеся новые данные, не совпадающие с общепринятыми закономерностями морфогенеза органов половой системы, свидетельствуют о необходимости продолжения дальнейших исследований, накопления фактов и их обсуждения . Известно, что К.Рокитанский (Carl Freiherr von Rokitansky, 1838) и Г.Кюстер (Hermann KQster, 1910) , изучая патофизиологию и патологическую анатомию нарушений развития женских половых органов, утверждали, что при этом пороке развития часто отсутствует и матка, и он сочетается с аномалиями других органов и систем. Г.Хаузер (Georges Andre Hauser, 1961) обобщил данные между аплазией матки и влагалища и аномалиями развития скелета и почек . СМРКХ характеризуется физиологически развитыми вторичными половыми признаками (женский фенотип), нормальным женским кариотипом (46, XX), врожденным отсутствием матки и влагалища или отсутствием матки и верхних 2/3 влагалища и нормально функционирующими яичниками . По данным зарубежной литературы, СМРКХ подразделяют на 3 варианта. Первый вариант - типичный (простой или изолированный) - характеризуется отсутствием матки и влагалища. Второй вариант называют атипичным или сложным. Для него характерна кроме отсутствия матки и влагалища еще и почечная или скелетная патология . Третий вариант -MURCS-ассоциация (синдромокомплекс, включающий аплазию мюллеровых протоков, почечную дисплазию и патологию шейно-грудного отдела позвоночника) . Некоторые авторы зачастую отождествляют атипичный вариант и MlJRCS-ассоциацию . Другие исследователи считают, что типичный вариант и М iRCS-ассоциация - это два разных синдрома . По данным исследования, проведенного P.Oppelt и соавт. (2006 г.), встречаемость типичной формы синдрома составляет 47%, атипичной - 21%, MURCS-ассоциация - 32% случаев . Отечественные авторы указывают, что аномалии развития матки и влагалища в 77,9% случаев сочетаются с отклонениями в развитии других органов и систем, в 33,3% случаев - с пороками мочевыделительной систем . Патология опорно-двигательного аппарата при СМРКХ проявляется от сколиоза до синдрома Клиппеля-Фейля (это врожденный порок развития шейных и верхнегрудных позвонков, для которого характерна короткая и малоподвижная шея) .Пороки органов мочевыделительной системы характеризуются аплазией почки, дистопией (тазовой или поясничной) единственной почки, одной или обеих, гипоплазией одной из почек, L-образной или подковообразной почкой, аплазией одной почки и перекрестной дистопией мочеточника. Также при СМРКХ выделяют 3 варианта аплазии матки: в виде одного цилиндрического валика (справа, слева, в центре), двух мышечных валиков и полного отсутствия рудиментов матки. По данным инструментальных исследований, эндометрий визуализируют у 25% пациенток, а функционирующий - у 6-10% . Современные исследователи отмечают достаточно частую встречаемость семейных случаев заболевания, что подтверждает гипотезу о генетических причинах, видимо он передается по аутосомно-доминантному типу наследования с неполной пенетрантностью и экспрессивностью. Это говорит либо о мутации в крупном гене, либо о хромосомном дисбалансе. Выделяют несколько генов, участвующих в нормальном развитии мюллеровых, почечных и скелетных структур; они делятся на 2 группы, предположительно важнейшие из них: НОХА и WNT4. Так, ген НОХА10 ответственен за развитие матки, НОХА 11 - нижней сегмент матки и шейку матки, НОХА 13 - за влагалище; нарушение их экспрессии привело к развитию СМРКХ. Интересно, что гены НОХ связаны с нормальным развитием почек, костных и сосудистых структур, что подкрепляет гипотезу о дисрегуляции генов в период эмбрионального развития женского полового тракта . Возможно, еще 2 гена детерминируют эту патологию - TCF2 (HNF1B) и ТНХ1 . Специфические мутации нескольких генов -WT1, Рах2, НОХА7-НОХА13, РВХ1, WNT4 могут играть ключевую роль в этиопатогенезе этого синдрома . Имеются данные, что ген WNT4 играет ведущую роль в эмбриональной эволюции женских половых органов.Отсутствие экспрессии в генах WNT4, RSP01, FOXL2 и ТВХб может быть связано с делецией в 1бр11.2 и 17q12, где 26-е гены задействованы в дифференцировке мюллеровых протоков. Кроме того, изменения в апоптозе регуляторного белка Вс1-2 связаны с отсутствием регрессии маточной перегородки. Несмотря на очевидное объяснение классического обнаружения рудиментарной или отсутствующей матки и влагалища у индивидуума с кариотипом 46, XX, имеется неправильная активация мюллерового ингиби-рующего вещества, которое способствует торможению развития парамезонефральных структур у женщин при отсутствии доказательств на молекулярном уровне . Кроме того, существует предположение о мутации в гене антимюллерова гормона или его рецепторов, что можно рассматривать в качестве потенциальных причин СМРКХ.Также в литературе имеются сведения о влиянии на формирование пороков половых органов токсических агентов, таких как талидомид и диэтилстилбестрол . Таким образом, СМРКХ - это патология со сложной и многофакторной этиологией; притом, генетические изменения, влияющие на эмбриональный профиль, вносят свой вклад в ее определение. Несмотря на достигнутые успехи в последнее десятилетие в области генетики и эмбриологии, которые позволяют лучше выяснить этиологию и открыть новые возможные терапевтические горизонты , остается еще много этиопатогенетических вопросов, что не позволяет в настоящее время разработать профилактику синдрома .

Авторы:

Издание: Гинекология
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.64-66. Библ. 40 назв.
Просмотров: 3324