Репродуктивные нарушения и акушерские осложнения при гинекологических заболеваниях

Аннотация:

Настоящая публикация отражает существующие риски акушерских осложнений и друтих репродуктивных нарушений у женщин с гинекологическими заболеваниями. В работе также рассматриваются вопросы прегравидарной подготовки женщин с гинекологическими заболеваниями с особым акцентом на применение дипиридамола ввиду его плейотропного действия. Ключевые слова: акушерские осложнения, прегравидарная подготовка, гинекологические заболевания, комбинированные оральные контрацептивы, антиоксидантная защита, венозная тромбоэмболия, дипиридамол, Курантил. Актуальной проблемой женского репродуктивного здоровья является определение материнских факторов, ассоциированных с риском акушерских осложнений. Для благоприятных акушерских и перинатальных исходов крайне важно на этапе прегравидарной подготовки четкое осознание сущности гинекологических проблем, представляющих угрозу репродуктивному здоровью женщины. Целый ряд гинекологических заболеваний может обусловливать серьезные репродуктивные нарушения, в частности бесплодие, невынашивание беременности, преэклампсию и другие акушерские осложнения . К наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям, способствующим повышению риска репродуктивных неудач, относятся: эндометриоз, аденомиоз, эндометриопатии, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), миома матки, цервикальные интраэпителиальные неоплазии шейки матки и др. Эндометриозом страдают более 170 млн человек во всем мире - практически каждая 10-я женщина репродуктивного возраста. Однако актуальность проблемы эндометриоза обусловлена не только и не столько высокой частотой его встречаемости к структуре гинекологической заболеваемости, сколько тем значительным ущербом, который эндометриоз оказывает на женское репродуктивное здоровье . Бесплодие при эндометриозе обусловлено множеством этиопатогенетических факторов, снижающих фертильность как в отдельности, так и в сочетании . Для повышения шансов наступления беременности женщинам с I/II стадией эндометриоза по AFS/ASRM (Американское общество фертильности/Американское общество репродуктивной медицины) следует проводить оперативную лапароскопию (иссечение или аблация эндометриоидных поражений) с сопутствующим адгезиолизисом . Согласно данным Кохрановского обзора, лапароскопическое лечение нетяжелых форм эндометриоза приводит к повышению частоты наступления беременности и показателей живорождения . Однако хирургическое лечение эндометриомы яичников заслуживает особого внимания ввиду также возможного негативного влияния на фертильность . Выявлено, что женщины с эндометриомой яичника изначально имеют сниженный овариальный резерв (сниженный уровень антимюллерова гормона) по сравнению с женщинами, не имеющими эндометриомы. Хирургическое иссечение эндометриомы еще больше снижает данный показатель, но примерно через 6 мес уровень гормона возвращается к первоначальным показателям (ниже по сравнению с нормой) . Согласно недавнему метаанализу данных, исходы экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) не отличаются значительно у женщин с предшествующим хирургическим лечением эндометриомы яичников и без такового . Повторные оперативные вмешательства по поводу эндометриоза эффективны с точки зрения подавления боли, но они могут снижать шансы наступления беременности . Нет доказательств пользы медикаментозного лечения после операции для улучшения фертильностиподавление овуляции может отсрочить беременность, а это не рекомендуется . Внутриматочная инсеминация в сочетании с контролируемой стимуляцией яичников является эффективным методом для женщин с эндометриозом легкой стадии, но эффективность внутриматочной инсеминации без стимуляции не доказана . Назначение препаратов агонистов гона-дотропин-рилизинг-гормона за 3-6 мес до ЭКО/ИКСИ в 4 раза повышает шансы наступления беременности у женщин с эндометриозом . Эндометриоз следует считать фактором акушерского риска, требующим соответствующего ведения беременности . Пациентки с эндометриозом, у которых беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеют повышенный риск пред-лежания плаценты и послеродовых кровотечений , а те, кто забеременел спонтанно, имеют повышенный риск выкидышей, преждевременных родов и плацентарных осложнений . Женщины, страдающие эндометриозом, во время первой беременности имеют повышенный риск задержки внутриутробного развития плода, гестационного диабета, преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов . Пациентки с яичниковой эн-дометриомой, достигшие беременности через ВРТ, вдвое больше склонны к преждевременным родам и задержке внутриутробного развития плода по сравнению с пациентками с другими формами эндометриоза . Что касается неонатальных исходов у женщин, страдающих эндометриозом, наблюдается повышение частоты мертворож-дения независимо от использования ВРТ . В последнее время увеличилось количество беременностей, осложненных аденомиозом, однако влияние адено-миоза на акушерский исход недостаточно изучено. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у женщин, страдающих аденомиозом, повышены риски выкидыша во II триместре беременности (12,2% против 1,2%, относительный риск - ОР 11,2, 95% доверительный интервал - ДИ 2,2-71,2), преэклампсии (18,3% против 1,2%, ОР 21,0,95% ДИ 4,8-124,5), преждевременных родов (24,4% против 9,3%, ОР 3,1, 95% ДИ 1,2-7,2) и неправильного расположения плаценты (14,2% против 3,2%, ОР 4,9, 95% ДИ 1,4-16,3) по сравнению с контрольной группой . Эффективность многих известных на сегодняшний день способов лечения аденомиоза (даназолсодержащие внутриматочные устройства, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, хирургическое лечение, эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук) в улучшении шансов наступления беременности и профилактике акушерских осложнений не доказана . В настоящее время единственными надежными мерами по предупреждению акушерских осложнений эндометриоза и аденомиоза являются адекватное консультирование женщин на этапе прегравидарной подготовки и осознание врачом возможных исходов беременности. Всех женщин с эндометриозом или аденомиозом следует информировать о рисках акушерских осложнений, связанных с их основным заболеванием . По-видимому, одним из ключевых факторов, определяющих репродуктивные нарушения у женщин с эндометриозом/аденомиозом, является патологическое состояние эндометрия. Выявлено наличие сильной взаимосвязи методу эндометриозом и хроническим эндометритом (ХЭ). ХЭ был найден у 52,94% пациенток с эндометриозом и у 27,02% - не имеющих эндометриоза . ХЭ является частой причиной рецидивирующих ранних потерь беременности и/или гибели плода . В одном исследовании ХЭ выявлен у 66% женщин с необъяснимыми повторными неудачными попытками ЭКО. Антибактериальная терапия позволила значительно повысить эффективность программ ЭКО у данной категории пациенток . Согласно ретроспективному исследованию R.Yang со-авт., у женщин с ХЭ показатели имплантации (18,6% против 4,9%) и прогрессирования беременности (29,3% против 7,4%) во время ВРТ значительно возросли после антибактериальной терапии по сравнению с показателями до начала лечения . Однако важно отметить, что морфологически верифицированный ХЭ часто имеет в основе аутоиммунный генез и без доказанной персистенции причинно значимого инфёкта начинать лечение антимикробными препаратами не следует . СПКЯ - одна из самых распространенных эндокринопа-тий, которая является причиной 80% случаев ановулятор-ного бесплодия . Инсулинорезистентность является частым проявлением заболевания, что обусловливает повышенный риск развития у женщин с СПКЯ гестационного диабета и метаболического синдрома с гипертонией, а гипертония, в свою очередь, увеличивает риск развития преэклампсии и отслойки плаценты . Также при беременности, сопровождающейся СПКЯ, наблюдается повышенный риск преждевременных родов и невынашивания, оперативного родоразрешения и перинатальной смерти . Акушерские осложнения при СПКЯ также связывают с ги-перандрогенным состоянием, в частности концентрация тестостерона в сыворотке перед зачатием прямо пропорционально коррелирует с выраженностью осложнений беременности и обратно пропорционально коррелирует с гестационным возрастом плода . Более того, ожирение, которое тесно связано с СПКЯ, является независимым фактором риска акушерских осложнений (преждевременные роды, гестационный диабет, преэклампсия и гипертензивные осложнения беременности, макросомия плода) и снижения числа благоприятных исходов беременностей после применения ВРТ . Женщинам с ожирением, планирующим беременность, следует рассмотреть программы по снижению массы тела (до показателя индекса массы тела менее 35 кг/м2) и программы долгосрочной тактики стабилизации массы тела, а также предотвратить избыточную прибавку массы тела при беременности . Исследования показывают, что женщины с высоким индексом массы тела (ожирение) в возрасте 30-35 лет, имеющие бесплодие на протяжении 2 лет и более, смогли достичь значительного повышения частоты зачатия (88% против 54%) и живорождения (71% против 37%) в результате снижения массы тела на 10% . Контроль массы тела достигается программой модификации образа жизни, которая соединяет в себе диету, повышение физической активности, поведенческую терапию (психологические, поведенческие и антистресс-направленные аспекты) . Данные о хирургическом снижении массы тела свидетельствуют о том, что риск развития у матери акушерских осложнений, связанных с ожирением (гестационного диабета, преэклампсии, гипертензивных расстройств и макро-сомии плода), после бариатрического лечения снижается . Данные систематического обзора 2016 г. свидетельствуют о том, что кломифена цитрат повышает вероятность наступления беременности по сравнению с плацебо (8-50% против 5% у контрольной группы), но может снизить вероятность живорождения по сравнению с гона-дотропином, однако частота таких осложнений остается невысокой . Летрозол по сравнению с кломифена цитратом характеризуется более высокими показателями живорождения и наступления беременности, однако требуются исследования более высокого качества в отношении данного факта . Метформин рекомендуется использовать в качестве адъювантной терапии для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ, подвергающихся ВРТ . Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наличие миомы матки у беременной женщины ассоциировано с неблагоприятными акушерскими исходами, в частности наблюдается повышение риска преждевременных родов , в особенности при большом размере миоматозного узла (>5 см) . Также миома матки связана с повышением риска неправильного положения плода, задержки внутриутробного развития плода, предде-жания и отслойки плаценты . Подслизистые миома-тозные узлы должны быть удалены для увеличения шансов зачатия и улучшения исхода беременности, тогда как удаление субсерозных узлов не рекомендуется. При наличии необъяснимого бесплодия не рекомендуется также мио-мэктомия интрамуральных узлов (при гистероскопически установленном интактном эндометрии) вне зависимости от их размера . В последнее время возросла частота атипичной гиперплазии и инвазивного рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста (<40 лет). В частности,молодые женщины с СПКЯ и ассоциированным с ним ожирением подвержены повышенному риску развития атипичной гиперплазии эндометрия [46]. Для молодых женщин с атипичной гиперплазией и инвазивным раком эндометрия может быть предпочтительным лечение с сохранением фертильности . Что касается исходов беременности после терапии прогестинами, систематический обзор, включающий 45 исследований, сообщает, что 41% женщин с атипичной гиперплазией и 35% -с раком эндометрия I стадии достигли беременности (в общей сложности -117 живорожденных) . Известно, что женщины, которым проводилось хирургическое лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (конизация), имеют укороченную шейку матки при беременности (в отличие от тех, кому лечение не проводилось). Это значительно увеличивает риск преждевременных родов на сроке более 37 нед, риск перинатальной заболеваемости и смертности . Уменьшить риск преждевременных родов можно с помощью целенаправленного цервикаль-ного серкляжа. Таким образом, исходя из понимания ключевых аспектов этиопатоге-неза указанных гинекологических заболеваний и, соответственно, обусловливаемых ими репродуктивных нарушений, чрезвычайно важным компонентом их комплексной терапии и профилактики на этапе прегравидарной подготовки является лечебная направленность на общие ключевые звенья патологической цепи, характеризующиеся нарушением микроциркуляции и снижением анти-оксидантной защиты. В указанных аспектах терапии и профилактики репродуктивных нарушений особое место занимает дипиридамол, прежде всего потому, что плейотропное противовоспалительное, антиоксидантное и эндотелиопротективное действия дипиридамола в дополнение к классическому антитромботическому и сосудорасширяющему эффектам могут напрямую или опосредованно повышать эффективность лечения заболеваний, в генезе которых задействовано нарушение указанных механизмов . В нашей стране дипиридамол известен в качестве лекарственного средства Курантил® («Берлин-Хеми/А. Менарини», Италия), обладающего высоким качеством. Гарантией качества препарата является фармацевтическое объединение «Группа Менарини» (Menarini Group), имеющее безупречную репутацию производителя и разработчика лекарственных препаратов с использованием новых технологий в соответствии со строжайшими стандартами GMP (надлежащая производственная практика). При ряде заболеваний (СПКЯ, эндометриоз, аденомиоз), обусловливающих репродуктивные нарушения, имеют место убедительные доказательства лечебной эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с учетом их положительных неконтрацептивных свойств. Вместе с тем существует определенный риск развития венозного тромбоза, связанный с использованием КОК, особенно высокий в первые месяцы применения. Частота развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин с СПКЯ выше, чем в общей популяции. Также у женщин с СПКЯ чаще выявляются атеро-склеротические сердечно-сосудистые заболевания. Интенсивное лечение ВТЭ или атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях может уменьшить риски развития других тромбогенных состояний у женщин с СПКЯ. Риск развития ВТЭ у женщин с ожирением, принимающих КОК, более чем в 2 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела (+КОК) [57]. Женщины с аденомиозом (объем матки 100 см3 и более) могут быть подвержены риску тромботических заболеваний и иметь потенциальный риск тромбоза, вместе с тем у части пациенток с активированной коагуляцией во время менструации активируется фибринолиз, который обусловливает меноррагию. С учетом доказанного риска возникновения тромбозов на фоне приема КОК, особенно у женщин в первые 3-12 мес применения, с избыточной массой тела или ожирением, старше 35 лет, табакокурением, наличием других факторов сердечнососудистого риска, целесообразно со-четанное применение КОК с препаратом, обладающим атиагрегантным и антитромботическим эффектом. В указанном контексте обосновано сочетанное с КОК применение дипиридамола ввиду его доказанной анти-тромботической способности, которая реализуется за счет активации эндогенных антитромботических систем и модуляции или подавления протромботических процессов . Для уменьшения агрегации тромбоцитов на фоне приема КОК рекомендуется принимать препарат Курантил® №75 в суточной дозе 75-225 мг (1-3 таблетки). Сочетанное применение КОК и Курантила - необходимый союз эффективного лекарственного взаимодействия, позволяющий не только нивелировать риски приема КОК, но и потенцировать неконтрацептивные терапевтические преимущества КОК Сочетанное применение препаратов направлено на сохранение женского репродуктивного здоровья. Существуют убедительные данные, свидетельствующие о том, что применение антиоксидантов у женщин с эндомет-риозом снижает хроническую тазовую боль, а также уровни перитонеальных воспалительных маркеров. В частности, N.Santanam и соавт. удалось обнаружить значительное снижение уровней маркеров воспаления RANTES (р<0,002), ин-терлейкина-6 (р<0,05) и МСР-1 (р<0,01) после 8 нед анти-оксидантной терапии женщин с эндометриозом (п=4б) . Дипиридамол обладает доказанной мощной антиоксидант-ной активностью, в связи с чем его применение обосновано, там, где патофизиологические пути зависят от оксидатив-ного стресса: атеросклероз, тромбоз, патология центральной нервной системы, опухолевый процесс и др. Результаты проведенного нами ранее исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Курантил® в комплексной медикаментозной терапии миомы матки в сочетании с аденомиозом с целью улучшения микроциркуляции, профилактики гипоксии, тромботических осложнений и улучшения реологических свойств крови, а также иммуномодулирующего действия у данного контингента больных . Результаты другого ранее проведенного нами исследования свидетельствуют об улучшении микроциркуляции и восстановления морфофункционального потенциала эндометрия и в целом - повышении эффективности комплексной консервативной терапии ХЭ с использованием препарата Курантил®, что является основанием рекомендовать этот препарат для лечения больных ХЭ. Существуют данные, подтверждающие вклад дипиридамола в восстановление нормальной структуры и функции плаценты у беременных с плацентарной недостаточностью . Спонтанные преждевременные роды являются важной причиной неонатальной смертности и заболеваемости. Имеются данные, свидетельствующие о том, что ма-точно-плацентарная ишемия играет важную роль в этиологии спонтанных преждевременных родов . В исследовании, которое сравнивало влияние антиагрегантного лечения (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол) на риск спонтанных преждевременных родов, было отмечено снижение данного риска на сроке менее 37 нед (ОР 0,93, 95% ДИ 0,86-0,996) и менее 34 нед гестации (ОР 0,86, 95% ДИ 0,76-0,99) [66]. Считается, что такие осложнения беременности, как преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода и преждевременная отслойка плаценты, имеют общее происхождение и связаны с нарушением функции плаценты. По данным крупного систематического обзора (более 32 тыс. женщин), риск развития пре-эклампсии снижается на 15% при применении антиагре-гантов (низких доз ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола) в качестве профилактических мер (ОР 0,85, 95% ДИ 0,78-0,92). Было отмечено также снижение на 8% риска преждевременных родов до 37-й недели (ОР 0,92, 95% ДИ 0,88-0,97) и на 14% - риска младенческой смертности (ОР 0,86,95% ДИ 0,75-0,98). В заключение следует отметить, что дипиридамол имеет все основания для того, чтобы быть препаратом выбора на этапе прегравидарной подготовки у женщин с гинекологическими заболеваниями, обусловливающими высокий риск акушерских осложнений. -

Авторы:

Издание: Гинекология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.77-81. Библ. 67 назв.
Просмотров: 1153