Функциональное состояние суставов как критерий оценки эффективности использования озонотерапии в восстановительном лечении больных гонартрозом

Аннотация:

Обоснование. В последние годы отмечается рост дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Увеличение медикаментозной нагрузки пациентов, которое часто связано не только с хронической патологией суставов, но и с наличием сопутствующей патологии, определяет необходимость поиска новых немедикаментозных методов лечения. Цель — оценить эффективность параартрикулярного использования озонотерапии на ранних стадиях остеоартроза коленных суставов с выраженным болевым синдромом. В исследование были включены 89 пациентов с остеоартрозом коленных суставов: мужчин было 67,2%, женщин — 32,8%. Средний возраст составил 42±5 года (от 33 до 54 лет), длительность заболевания — 4±1,2 года. Пациенты были рандомизированы на две группы: основную (n=45) и группу сравнения (n=44). Обе группы были однородны по полу, возрасту, давности, степени заболевания и получаемой терапии. В обеих группах применяли общепринятые схемы лечения, в основной группе дополнительно использовали параартрикулярную озонотерапию (концентрация озона была постоянной — 8 г/л, площадь инъекций — 15-20 см2). Оценку результатов проводили через 1 и 6 мес после начала лечения. В результате комплексного лечения с использованием озонотерапии у пациентов основной группы показатели биомеханической активности суставов и клинико-функциональных шкал были достоверно лучше (р<0,01) и приближались к нормативным параметрам, чем после общепринятой медикаментозной терапии. Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности применения озонотерапии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Позитивная динамика показателей функциональной активности, интенсивности и продолжительности болевого синдрома, сокращение сроков временной нетрудоспособности по поводу обострения остеоартроза коленного сустава подчеркивают клиническую и экономическую эффективность параартрикулярного применения озонотерапии. Заключение. Целесообразность и эффективность параартрикулярного введения кислородно-озонированной смеси для лечения обострения гонартроза I-II степени подтверждены данными функциональной активности коленного сустава по индексу WOMAC, шкале Lysholm и визуальной аналоговой шкале через 1 и 6 мес после проведенной терапии. Сокращение дней временной нетрудоспособности больных гонартрозом подчеркивает экономическую обоснованность предложенной комплексной терапии. Обоснование. Как известно, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов относятся к одной из наиболее распространенных хронических патологий пациентов трудоспособного возраста, которые нередко приводят к необходимости дорогостоящих оперативных вмешательств или инвалидизации. Хронический болевой синдром — важная причина потери социальной активности, с ним связаны такие патологические состояния, как депрессия, нарушения сна и дестабилизация сопутствующих заболеваний. Вместе с тем проблема оптимизации лечебного процесса заболеваний суставов с хроническим течением стоит достаточно остро. С одной стороны, сложность лечения состоит в резистентности болевого синдрома, а с другой — в развитии разных осложнений при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Эти риски возникают как при пероральном, так и парентеральном введении, а также многочисленных местных блокадах стероидными препаратами. На ранних стадиях остеоартроза (OA) хрящевые структуры еще способны к самоограничению деструкции. Однако через определенный период времени процесс разрушения хряща становится необратимым, резко ограничивается синтез нормального коллагена и протеогликанов, гипоксия суставных и параартикулярных тканей возрастает. Широкое использование физиотерапевтических методов при OA, которые удачно дополняют медикаментозную терапию, является общепризнанным фактом. Применение озонированного кислорода в лечебных целях (озонотерапия) — одно из современных направлений физиотерапии. Позитивное влияние на микроциркуляцию параартикулярной зоны, репаративные процессы хрящевой ткани, уменьшение оксидантного стресса в очаге воспаления и обезболивающий эффект позволяют рекомендовать этот метод в качестве патогенетического дополнения в план лечения дегенеративнодистрофических процессов опорно-двигательного аппарата. К сожалению, в современных научно-практических источниках имеется незначительное количество ссылок на исследования, посвященные эффективности применения активного кислорода в лечении заболеваний суставов. Цель исследования — оценить эффективность параартикулярного использования озонотерапии на ранних стадиях OA коленных суставов с выраженным болевым синдромом. Материал и методы. Объекты исследования. В исследование были включены 89 пациентов с OA коленных суставов: мужчин было 67,2%, женщин — 32,8%. Средний возраст составил 42±5 года (от 33 до 54 лет), длительность заболевания — 4±1,2 года. Анализ в подгруппах. Пациенты были рандомизированы на две группы: основную (n=45) и группу сравнения (n=44). Обе группы были однородны по полу, возрасту, давности, степени заболевания и получаемой терапии. Дизайн исследования. Исследование является проспективным, контролируемым, рандомизацию на группы проводили с использованием таблицы случайных чисел. Пациенты обеих групп получали стандартную терапию OA. Кроме того, на фоне базисного лечения больным основной группы проводили ежедневную параартрикулярную озонотерапию (№10) в область пораженных суставов. Эффективность проводимого лечения оценивали в динамике: через 1 и 6 мес от начала терапии по клинико-функциональным тестам, приведенным ниже. Конечными точками исследования были восстановление биомеханики коленного сустава (объем сгибания/разгибания), уменьшение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) и регрессия степени суставной декомпенсации (по функциональной шкале Lysholm (The Lisholm knees coring scale) и индексу WO MAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), сокращение сроков временной нетрудоспособности. Критерии соответствия. Критерием включения пациентов в исследование было наличие OA коленного сустава I—II степени посттравматического генеза с бытовыми и профессиональными повреждениями в анамнезе. Критериями исключения были системные заболевания соединительной ткани, псориатическая и подагрическая артропатии, ревматический и ревматоидный артриты, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, онкологическая патология. Кроме того, пациенты с хроническим холециститом, гепатитом и остеохондрозом в стадии обострения, патологией щитовидной и паращитовидной желез также были исключены из исследования. Оценка данных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические маркеры воспаления) свидетельствовала об отсутствии общей воспалительной реакции организма у всех пациентов. Результаты рентгенологического исследования суставов (шкала Kellgren—Lawrence) указывали на начальные проявления OA (I—II степень). При ультразвуковом исследовании суставов (Sonoline Omnia, «Siemens») были выявлены начальные и умеренные признаки синовита коленного сустава у 12% больных. До лечения объем разгибания в поврежденных суставах составлял 168+3,2°, объем сгибания — 72±2,4° (физиологический объем разгибания — 180°, объем сгибания — 40—50°). Показатели клинико-функциональных тестов для оценки состояния коленных суставов достоверно не отличались в группах исследования. Показатель функциональной активности суставов по шкале WOMAC имел статистически незначимые межгрупповые отклонения (55,1 и 56,3 балла соответственно; р>0,05). По шкале Lysholm и ВАШ показатели соответствовали умеренно выраженному болевому синдрому и нарушению функции сустава без существенной разницы в обеих группах (/>>0,05) (см. таблицу). Все больные переносили лечение хорошо, побочных действий лекарственных препаратов и процедур озонотерапии ни у одного пациента зафиксировано не было. Продолжительность исследования. Пациенты проходили лечение в физиотерапевтическом отделении Городской клинической больницы №2 Винницы с февраля 2013 г. по декабрь 2015 г. После окончания лечения пациенты, принимавшие участие в клиническом исследовании, находились под наблюдением в течение 1 года. Таким образом, общий срок лечения и наблюдения за пациентами составил 13 мес (по март 2014 г. — январь 2017 г.). Описание медицинского вмешательства. Диагноз OA коленных суставов был верифицирован у всех 89 пациентов после обследования по программе соответствующего европейского стандартного протокола. Согласно данному документу, схема лечения состояла из НПВС, хондропротекторов, витаминотерапии и местного аппликационного воздействия — противовоспалительных мазей и гелей. Суточные дозы препаратов не превышали общепринятые терапевтические. Дизайном исследования не был предусмотрен учет химических составляющих назначенных медикаментозных препаратов. Кроме того, как указано выше, пациентам основной группы было назначено местное лечение в виде параартрикулярного подкожного введения кислородно-озонированной смеси в область поврежденных суставов. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур с допустимым перерывом на выходные дни. Концентрация газовой смеси была постоянной (8 г/л). Площадь проведения манипуляций составляла от 15 до 20 см2 в зависимости от индивидуальных размеров суставов. Исходы исследования и методы их регистрации. При анализе результатов лечения учитывали скованность движений и оценку выполнения ежедневной нагрузки по индексу WO MAC, оценку боли по ВАШ и функционального состояния коленного сустава по шкале Lysholm. Перечисленные клинико-функциональные тесты дают возможность определить состояние и степень суставной декомпенсации. Индекс WOMAC — высокоинформативный показатель, который рассчитывается с помощью опросника, состоящего из 24 вопросов, которые характеризуют боль, скованность движений и функциональную активность суставов. По шкале Lysholm определяют функциональное состояние суставов: «неудовлетворительное», «удовлетворительное», «хорошее» или «отличное». Абсолютно здоровому коленному суставу соответствует показатель 100 баллов. Показатель 84 балла считается нижней границей отличных/хороших результатов лечения. ВАШ является общепризнанным инструментом оценки степени болевого синдрома, представляет собой горизонтальную линию с отметками от 0 до 10 баллов (от отсутствия болевого синдрома до нестерпимой боли). Дополнительно учитывали среднюю продолжительность сроков временной нетрудоспособности у пациентов с различным планом лечения. Этическая экспертиза. Протокол исследования был одобрен комиссией по биоэтике Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова (протокол №2 от 20.01.13). Статистический анализ. Для статистической обработки результатов исследования были использованы методы вариационной статистики. Преимущественно распределение показателей, которые учитывались, было правильным. Достоверность различия значений между независимыми количественными величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Пороговая величина вероятной погрешности для статистически значимой разницы устанавливалась на уровне менее 0,05. Для подсчетов использовали программу Statistica v.6 «StatSoft». Результаты. Основные результаты исследования. Следует отметить, что результаты лечения были лучше у тех пациентов, у которых слабее были выражены симптомы заболевания в начале исследования, а именно болевой синдром по ВАШ, утренняя скованность, функциональные изменения суставов по индексу WOMAC и шкале Lysholm. В результате проведенного лечения все пациенты отмечали субъективное уменьшение болевого синдрома при движении и в покое, что подтверждалось данными опросников WOMAC, Lysholm и ВАШ. Функция ходьбы практически восстановилась у большинства пациентов (в 92% случаев в основной группе и в 75% — в группе сравнения). Признаков экссудативного процесса при повторном ультразвуковом исследовании ни в одном случае зафиксировано не было. Эффективность проведенного лечения подтверждали все пациенты. Биомеханические показатели коленного сустава приблизились к нормативным значениям в основной группе: углы разгибания (180±0,7°) и сгибания (52±1,3°) соответствовали физиологическим. Данные показатели в достоверно меньшей степени 0К0,01) изменились у пациентов группы сравнения (угол разгибания — 170±0,9°, угол сгибания — 68±0,7°), хотя также имелась позитивная динамика. Подобные позитивные изменения показателей клинико-функциональных шкал также имели место в обеих группах. Оценка эффективности лечения по индексу WOMAC выявила регресс болевого синдрома, утренней скованности и улучшение функциональной активности коленного сустава у пациентов обеих групп, но после параартрикулярного введения озонированной смеси показатель был ниже (р<0,05), что соответствовало лучшему результату. Индекс WOMAC в основной группе уменьшился до уровня 22,5 балла, а в группе сравнения — до 29,8 балла (рис. 1). Оценка результатов лечения по шкале ВАШ свидетельствовала о значительном уменьшении болевого синдрома (/К0,01) через 1 мес от начала лечения (рис. 2). Разница показателей по ВАШ в основной группе составила 4,21 (66,4%) балла, в группе сравнения — 3,25 (51,8%) балла. Динамика показателей по шкале Lysholm при повторном осмотре (через 1 мес после начала лечения) продемонстрировала позитивные результаты лечения в обеих группах. После проведения комплексного лечения с использованием параартрикулярной озонотерапии уровень функциональной активности вырос на 46%, в группе сравнения — на 33,5%, что имело достоверное межгрупповое различие ОКО,01). Через 6 мес пациенты были вновь приглашены для анкетирования по ВАШ и шкале Lysholm в целях определения отдаленных результатов лечения. После применения озонотерапии пациенты отмечали увеличение толерантности к физической нагрузке, возможность без ограничений выполнять ежедневные обязанности в быту и трудовой деятельности. При этом в группе сравнения у меньшего числа пациентов была зарегистрирована ремиссия OA. Показатели по ВАШ у пациентов обеих групп достоверно отличались между собой: 2,21 балла в основной группе и 4,56 баллав группе сравнения (p<0,01). Функциональное состояние коленного сустава по шкале Lysholm характеризовалось пациентами основной группы как «хорошее» или «отличное» и не оценивалось ниже 84 баллов (89,5+1,9 балла). Однако в группе сравнения функциональная активность пораженных суставов была на порядок ниже и оценивалась как «хорошая» или «удовлетворительная», показатель составлял 73,7± 1,8 балла. Данные шкал в основной группе отличались стабильностью позитивных изменений (через 1 и 6 мес), что подтверждает наступление стойкой клинической ремиссии (рис. 3). Дополнительные результаты исследования. Следует обратить внимание, что большинство пациентов после комплексного лечения смогли приступить к работе раньше, чем закончился 15-дневный курс лечения, срок временной нетрудоспособности составил 14,9±1,2 дня. Общепринятая схема медикаментозной терапии была более длительной, срок временной нетрудоспособности составил 19,1+1,2 дня. Нежелательные явления. В ходе проведенного исследования нежелательных явлений, побочных действий препаратов или других методов лечения ни в одном случае отмечено не было. Обсуждение. Резюме основного результата исследования. Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности применения озонотерапии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Позитивная динамика показателей функциональной активности, интенсивности и продолжительности болевого синдрома, сокращение сроков временной нетрудоспособности по поводу обострения OA коленного сустава подчеркивают клиническую и экономическую эффективность параартрикулярного применения озонотерапии. Обсуждение основного результата исследования. Положительные результаты лечения с применением различных методов озонотерапии самостоятельно или в комбинации с НПВС и глюкокортикостероидными препаратами описаны и другими современными исследователями. Так, эффективность внутрисуставной озонотерапии в комбинации с нимесулидом доказана А.Н. Захватовым и соавт. (2012, 2015) при лечении травматического повреждения коленного сустава у крыс. Патологоанатомическим исследованием подтверждено, что введение озонированной кислородной смеси приводит к замедлению распада коллагена, значительно тормозит воспалительные процессы и склерозирование в поврежденном суставе. По данным М. Chansoria и соавт. (2016) и Т. Duymus и соавт. (2016), внутрисуставное введение озонированной кислородной смеси при гонартрозе было достаточно эффективным, хотя и связано с определенными техническими трудностями выполнения процедуры. Доказанная эффективность патогенетического влияния озонотерапии на дегенеративнодистрофические процессы в суставах подчеркивает перспективность дальнейших исследований в этом направлении. Ограничения исследования. Ограничения настоящего исследования могут быть связаны с неучитыванием количества, давности и характера повреждений коленного сустава (бытовые, профессиональные или спортивные). При более детальном изучении влияния озонотерапии на функциональную активность коленного сустава следует уделить внимание особенностям базисной терапии, а именно химическому составу противовоспалительных и хондропротекторных препаратов. Однако однонаправленность полученных в ходе исследования результатов с данными других специалистов подтверждает обоснованность применения озонотерапии в составе комплексной терапии OA посттравматического генеза. Заключение. Озонотерапия — это современный метод физиотерапии для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, который оказывает антиоксидантное, обезболивающее, трофическое и метаболическое действия. Проведенное клиническое исследование доказало эффективность и безопасность использования кислородной озонированной смеси в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией у больных гонартрозом I—II степени. Отмечены достоверный регресс болевого синдрома (р<0,01) и улучшение функционального состояния коленных суставов. Катамнестическим исследованием определена более продолжительная ремиссия после комплексного лечения с использованием озонотерапии. Практическое отсутствие противопоказаний и дополнительной медикаментозной нагрузки, хорошая переносимость, экономическая доступность позволяют рекомендовать метод параартрикулярной озонотерапии в комплексное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Авторы:

Издание: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.42-48. Библ. 27 назв.
Просмотров: 158