ЗАВИСИМОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОТ ДИАМЕТРА И ПОЛОЖЕНИЯ ИМПЛАНТИРОВАННОГО ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Аннотация:

ведение. Активное развитие кардиохирургии и клинической аритмологии, в частности электрокардиостимуляции, привело к разработке новых имплантируемых сердечных устройств, таких как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и постоянные электрокардиостимуляторы (ЭКС). В настоящее время общепринятым методом стимуляции является имплантация электрода в верхушку правого желудочка или в межжелудочковую перегородку. Однако электрод, проходя через клапан, взаимодействует с его элементами и может повлиять на функционирование клапана и создать неблагоприятные условия для коаптации створок клапана. Целью данного экспериментального исследования является оценка степени недостаточности трикуспидального клапана (НТК) в зависимости от диаметра и положения электрода, установленного в полости правого желудочка для ЭКС или ИКД. Материал и методы. Экспериментальное исследование проводили в лаборатории моделирования и изучения патологии сердца НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России. Для измерений использовали 25 свиных сердец, извлеченных из трупов убойного скота. Для исследования использовали эндокардиальные электроды разных диаметров: Boston Scientific Fine Line II 5,1 Fr, Medtronic Cap Sure Fix Novus 5,7 Fr и дефибрилляционный электрод Medtronic Sprint Quattro 8,6 Fr. Электроды были установлены в верхушку ПЖ. При проведении гидравлического теста электрод фиксировали в различных позициях по отношению к створкам ТК: центральное расположение электрода, расположение электрода в комиссуре между задней и септальной створками и в перфорационном отверстии задней створки ТК. Таким образом, анализ регургитации для трех размеров проводили в трех положениях электрода. Результаты. Сравнительный статистический анализ полученных данных по группам в зависимости от диаметра и расположения электрода по отношению к створкам ТК показал достоверность различий между группами. Заключение. На основании экспериментального исследования показано, что имплантация электрода для постоянной ЭКС и ИКД приводит к регургитации на ТК, причем степень вызванной НТК зависит от положения и размера имплантированного электрода. Ключевые слова: электрокардиостимулятор; недостаточность трикуспидального клапана; имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор; эндокардиальные электроды. Введение Активное развитие кардиохирургии и клинической аритмологии, в частности электрокардиостимуляции, привело к разработке новых имплантируемых сердечных устройств, таких как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и постоянные электрокардиостимуляторы (ЭКС). Острая потребность в электрокардиостимуляции возникла одновременно с первыми операциями в кардиохирургии, и первые ЭКС были имплантированы кардиохирургами с использованием эпикардиальных электродов. В дальнейшем были разработаны чрескожные методы доставки электрода в камеры сердца, в том числе современная методика имплантации электродов в правый желудочек (ПЖ). Данная методика состоит в трансвенозной установке электрода в верхушечном отделе ПЖ или на межжелудочковой перегородке через трикуспидальный клапан (ТК), что может повлиять на его функционирование и создать неблагоприятные условия для коаптации створок клапана. Недостаточность трикуспидального клапана (НТК) является одной из наиболее распространенных клапанных патологий сердца и встречается у 65-85% населения. Согласно данным S. Agarval et al., в Соединенных Штатах Америки 1,6 млн человек страдают от умеренной и выраженной степени НТК. Первые данные о зависимости НТК от имплантированного желудочкового электрода для ЭКС или ИКД появились в 1980 г., а в последнее время все чаще встречаются пациенты с выраженной НТК, возникающей в связи с имплантацией ЭКС или ИКД. Распространенность НТК с имплантированными антиаритмическими устройствами, по данным различных авторов, неодинакова. Частота возникновения НТК составляет от 25 до 29% у пациентов с ЭКС. У 11 -25% пациентов манифестировало ухудшение ранее существовавшей НТК на 1 или 2 степени в течение 1 -827 сут после имплантации ЭКС или ИКД (табл. 1). Также было показано, что НТК может прогрессировать или появиться менее чем через 7 лет после имплантации устройства (см. табл. 1). Исследования сердец умерших больных с кардиостимуляторами показали, что электрод может прирастать к створкам ТК и к папиллярным мышцам ПЖ. Перфорация или надрыв чаще всего происходят на задней створке ТК, за счет которой спустя годы развивается недостаточность клапана. S. Iskandar et al. в 2006 г. сообщили, что адгезия электрода к створкам ТК вызывает существенное ограничение их движения, приводящее к аномальной коаптации створок ТК. Таким образом, существуют доказательства, подтверждающие увеличение риска развития НТК после имплантации сердечных устройств. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о зависимости НТК от размера и конструкции имплантированного электрода, хотя они представляют большой интерес, особенно при необходимости постоянной электрокардиостимуляции или дефибрилляции. Целью данного экспериментального исследования является оценка степени НТК в зависимости от диаметра и положения электрода, установленного в полости правого желудочка для ЭКС или ИКД. Материал и методы Экспериментальное исследование проводили в лаборатории моделирования и изучения патологии сердца НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России. Для измерений использовали 25 свиных сердец, извлеченных из трупов убойного скота. Сердца перед исследованием брали после разрешения трупного окоченения, чтобы диастолическое наполнение ПЖ было полным. Правое предсердие резецировали на расстоянии 5-10 мм от фиброзного кольца ТК. При подготовке были испорчены 5 сердец, которые в дальнейшем не были включены в исследование. Использовали эндокардиальные электроды разных диаметров: Boston Scientific Fine Line II 5,1 Fr, Medtronic Cap Sure Fix Novus 5,7 Fr и дефибрилляционный электрод Medtronic Sprint Quattro 8,6 Fr. Перед введением эндокардиального электрода выполняли измерение конечного диастолического объема (КДО), диаметра фиброзного кольца ТК, массы сердца. Оценивали анатомическую и функциональную целостность ТК. КДО измеряли путем наполнения ПЖ физиологическим раствором. Объем трикуспидальной регургитации определяли путем измерения количества воды, вытекающей обратно через клапан после установки электрода. Электроды были установлены в верхушку ПЖ. При проведении гидравлического теста электрод фиксировали в различных позициях по отношению к створкам ТК: центральное расположение, расположение в комиссуре между задней и септальной створками и в перфорационном отверстии задней створки ТК. Таким образом, анализ регургитации для трех размеров проводили в трех положениях электрода (рис. 1). Результаты измерений обрабатывали стандартными статистическими методами, оперирующими обобщенными моментами. Для исследования статистической значимости гипотез использовался критерий Фишера, в качестве нулевой гипотезы выбирали не удовлетворяющую эмпирическим данным альтернативу. Результаты: В среднем масса сердца составила 325,0±26,3 г, диаметр фиброзного кольца в среднем — 31,1±2,0 мм. Среднее значение КДО было 60,8±19,3 мл. Исходно при проведении гидравлического теста регургитация ТК не была зарегистрирована ни в одном сердце. При установке электрода ошибка измерений определялась размерами сердца и уровнем разрешения трупного окоченения. Несмотря на значительную величину ошибки, доказана статистическая достоверность отмеченных различий. Результаты экспериментов представлены в таблицах 2-4. Сравнительный статистический анализ полученных данных по группам в зависимости от диаметра и расположения электрода по отношению к створкам ТК показал достоверность различий между группами. Обсуждение: Недостаточность ТК после имплантации желудочкового электрода для ЭКС или ИКД может возникать по механическим причинам: повреждение структур клапанного аппарата (перфорация, разрыв и придавливание створок, образование рубцов или тромба на электродах) которые приводят к нарушению запирательной функции клапана и нефизиологичное (дисинхронное) сокращение ПЖ от верхушки к основанию в результате активной правожелудочковой стимуляции, независимо от механического воздействия на клапан электродом ЭКС и ИКД. В литературе нет сообщений о диаметрах электродов и их положении по отношению к структурам клапана, которые были бы ассоциированы с меньшей или большей степенью НТК после имплантации ЭКС и ИКД. По нашим данным, во всех группах наибольшее увеличение регургитации (р<0,001) обусловлено механическим повреждением створок вследствие перфорации задней створки ТК. Наименьшая регургитация во всех группах отмечена при расположении электрода в комиссуре (рис. 2). Отмечено, что объем регургитации напрямую зависит от диаметра электрода и от его расположения по отношению к створкам ТК. Так, при положении дефибрилляционного электрода (8,6 Fr) в комиссуре объем регургитации достоверно меньше (р<0,01), чем при положении электрода для стимуляции (5,7 Fr) в центральной позиции: 1,24±0,44 мл против 1,53+0,39 мл соответственно. В одном случае при проведении электрода через ТК наблюдали запутывание электрода в хордах задней створки клапана (рис. 3). При любом дальнейшем движении электрод запутывался еще больше. В данном случае экскурсия задней створки была ограничена настолько, что вся вода вытекала обратно в предсердие, что соответствует тотальной недостаточности ТК. Для разработки стратегии и принципов ведения пациентов с НТК в зависимости от диаметра имплантированного электрода для постоянной электрокардиостимуляции и ИКД необходимо провести хорошо контролируемые исследования, которые позволят точно оценить риски и частоту возникновения НТК. Заключение На основании экспериментального исследования показано, что имплантация электрода для постоянной электрокардиостимуляции и ИКД приводит к регургитации на ТК, причем степень вызванной НТК зависит от положения и размера имплантированного электрода.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.105-110. Библ. 16 назв.
Просмотров: 47