АННУЛОПЛАСТИКА ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА НА МЯГКОЙ ПОЛОСКЕ ИЗ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Аннотация:

Введение. Функциональная трикуспидальная регургитация всегда связана с расширением фиброзного кольца, и в большинстве случаев для коррекции порока достаточно выполнить аннулопластику. Существует два принципиально разных метода аннулопластики - шовная, или безимплантационная, и имплантационная. Цель исследования: оценить непосредственные результаты аннулопластики трикуспидального клапана на полоске из политетрафторэтилена (ПТФЭ) при функциональной трикуспидальной недостаточности. Материал и методы. В НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца за период с 2010 г. по декабрь 2015 г. выполнено 163 операции аннулопластики трикуспидального клапана на полоске из ПТФЭ при функциональной недостаточности. Большинство пациентов имели стадию недостаточности кровообращения 2Б (61,3%), фибрилляцию предсердий (64,4%) и трикуспидальную аннулодилатацию (81,6%) с тяжелой трикуспидальной регургитацией (66,9%). Результаты. Госпитальная летальность составила 11,7% (19 пациентов). Имплантация электрокардиостимулятора по поводу полной поперечной блокады сердца выполнялась 2 (1,4%) пациентам. У 141 (98%) пациента на момент выписки остаточная трикуспидальная регургитация отсутствовала либо была меньше 1 степени, у 3 (2%) пациентов отмечался возврат трикуспидальной регургитации II степени, пациентов с большей степенью регургитации не было. Заключение. Аннулопластика трикуспидального клапана на мягкой полоске из ПТФЭ является технически несложным методом аннулопластики и обеспечивает удовлетворительные непосредственные результаты. Полученные результаты сопоставимы с мировыми данными, что позволяет рекомендовать предложенную методику в качестве имплантационного метода аннулопластики трикуспидального клапана при его функциональной недостаточности. Ключевые слова: аннулопластика трикуспидального клапана; имплантационная аннулопластика. Введение. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана (ТК) часто развивается при поражении левых отделов сердца. Игнорирование умеренной и тяжелой трикуспидальной регургитации при коррекции пороков левых камер сердца ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений и летальности. Функциональная трикуспидальная регургитация всегда связана с расширением фиброзного кольца, и в большинстве случаев для коррекции порока достаточно выполнить аннулопластику. Существует два принципиально разных метода аннулопластики - шовная, или безимплантационная, и имплантационная, при выполнении которой используют мягкие, жесткие опорные кольца и полоски из синтетических и биологических тканей. У каждого метода существует ряд преимуществ и недостатков. Ранее уже было проведено исследование, в котором сравнили сегментарную пластику трикуспидального клапана по Де Вега с его протезированием при тяжелой функциональной недостаточности. Получены неудовлетворительные отдаленные результаты шовной аннулопластики: возврат трикуспидальной регургитации II степени через 8 лет после операции составил 19%, а возврат трикуспидальной регургитации III—IV степени - 20,5% (все больные были реоперированы). К тому времени мы имели опыт аннулопластики митрального клапана на полосках из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и начали внедрение предлагаемой нами методики. Проведенная работа базировалась на исследовании A. Calafiore et al., которые предложили использовать в качестве имплантируемого устройства полоску из полиэфирного волокна фиксированной длины 50 мм. Первый шов накладывают на трикуспидальное кольцо в области переднесептальной комиссуры. Учитывая, что окружность измерителя № 25 равна 78,5 мм, а длина полоски 50 мм, второй шов накладываем на расстоянии 28,5 мм от первого у основания септальной створки. Таким образом, окружность кольца была равна окружности измерителя № 25. Чтобы проверить гипотезу о едином конечном размере отверстия трикуспидального клапана, выполнили эхокардиографию (ЭхоКГ) 20 здоровым добровольцам. Диаметр клапана (4 камер) в диастолу составил 27,4±2 мм. Линейная регрессия показала отсутствие корреляции диаметра трикуспидального клапана с площадью поверхности тела. Цель исследования - оценить непосредственные результаты аннулопластики трикуспидального клапана на полоске из ПТФЭ при функциональной трикуспидальной недостаточности. Материал и методы В НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца за период с 2010 г. по декабрь 2015 г. выполнено 163 операции аннулопластики трикуспидального клапана на полоске из ПТФЭ при функциональной недостаточности ТК. При этом 47(28,8%) пациентов были после предшествующего кардиохирургического вмешательства, в том числе 11 реоперированы на трикуспидальном клапане. В нашей группе пациентов с функциональной трикуспидальной недостаточностью у 6(3,7%) пациентов не было патологии левых отделов сердца. Предоперационная характеристика представлена в таблице 1. Большинство (61,3%) пациентов имели стадию недостаточности кровообращения 2Б, фибрилляцию предсердий (64,4%) и трикуспидальную аннулодилатацию (81,6%) с тяжелой трикуспидальной регургитацией (66,9%). Хирургическая техника На начальных этапах, помимо выкроенной из полотна полоски, в качестве имплантационного устройства также использовали сосудистый протез из ПТФЭ (рис. 1, а). В последующем мы полностью перешли на применение пленки из ПТФЭ. Из нее заготавливают полоски длиной 50 мм, шириной 10 мм, которые в последующем раздельно стерилизуют и используют для аннулопластики. Одной пленки хватает на 25 процедур (рис. 1, б-г). Мы используем дубликатуру полоски, так как нас насторожили шовные каналы после прошивания однослойной полоски. Таким образом, окончательные параметры полоски 50x5x1,6 мм. Техника операции заключается в имплантации полоски на П-образных швах. Швы располагают по окружности кольца в области передней и задней створок и частично в области септальной створки до уровня проекции коронарного синуса на трикуспидальное кольцо, что соответствует свободной стенке правого желудочка. Первый шов накладывают в области переднесептальной комиссуры, последний - на уровне коронарного синуса. Прошивают полоску, причем расстояние между вколами на полоске меньше, чем на кольце для редукции фиброзного кольца трикуспидального клапана. Полоску укладывают, швы завязывают и стандартно выполняют гидравлическую пробу путем нагнетания холодного физиологического раствора в полость правого желудочка (рис. 2). Среднее время имплантации полоски - 10-12 мин. У 13 пациентов помимо аннулопластики трикуспидального клапана потребовалось дополнительное вмешательство на створках и/или подклапанных структурах. Характеристика выполненных хирургических вмешательств представлена в таблице 2. Статистический анализ: Все значения представлены в виде среднего ± ± стандартное отклонение либо в виде абсолютных чисел и процентов. Статистический анализ выполнялся с использованием программы Statistica. Результаты: Госпитальная летальность составила 11,7% (19 пациентов). Среднее время искуственного кровообращения составило 177 мин, среднее время пережатия аорты - 95 мин. Имплантация электрокардиостимулятора по поводу полной поперечной блокады сердца выполнялась 2 (1,4%) пациентам. Всем пациентам проведено контрольное ЭхоКГ-исследование перед выпиской. Функция трикуспидального клапана оценивалась у 144 пациентов. У 141 (98%) пациента на момент выписки остаточная трикуспи-дальная регургитация отсутствовала либо была I степени, у 3 (2%) пациентов отмечался возврат трикуспидальной регургитации II степени, пациентов с большей степенью регургитации не было (табл. 3). На наш взгляд, причинами возврата трикуспидальной регургитации у 1 пациента являлась легочная гипертензия на момент выписки: 80 мм рт.ст., у 1 пациента по данным дооперационной ЭхоКГ имелось втяжение створок в полость правого желудочка (глубина коаптации 11 мм, площадь втянутости 3,6 см2), у 1 пациента было сочетание остаточной легочной гипертензии (43 мм рт.ст.) и втяжения створок (глубина коаптации 19 мм, площадь втянутости 7,2 см2). Обсуждение Возврат тяжелой трикуспидальной регургитации на момент выписки, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 15% вне зависимости от метода аннулопластики. Однако F. Roshanali et al. показали достоверно значимые различия между шовной аннулопластикой и применением жесткого опорного кольца уже через 1 мес после операции -16 и 8% соответственно. По другим данным, непосредственные результаты аннулопластики ТК по степени трикуспидальной регургитации варьируют от 0,3±0,4 до 0,9 ±0,5 при использовании жестких опорных колец и от 0,5±0,5 до 1,2±0,7 при имплантации мягких опорных колец. По данным Н. Izutani et al., степень трикуспидальной регургитации на момент выписки достоверно выше при выборе полосок по сравнению с жесткими опорными кольцами: 0,71±1,0 и 0,22±0,6 соответственно. Непосредственные результаты аннулопластики трикуспидального клапана сопоставимы и показывают удовлетворительные результаты вне зависимости от метода аннулопластики. К преимуществам шовной аннулопластики, безусловно, относятся быстрота и техническая простота. Однако, по мнению большинства кардиохирургов, безимплантационная аннулопластика показывает менее стабильные отдаленные результаты по сравнению с имплантационным методом. Также существует риск прорезывания шва, так называемый string-эффект. Мы в своей практике за период с 2009 по 2015 г. при повторных вмешательствах на трикуспидальном клапане в 15 случаях отметили string-эффект после ранее выполненной аннулопластики по Де Вега. Главное преимущество жестких опорных колец - наиболее стабильные результаты среди всех видов аннулопластики. Однако данный метод является более длительным и технически наиболее сложным, также при использовании жестких опорных колец достоверно выше риск прорезывания швов по сравнению с имплантацией мягких опорных колец, что наглядно показали в своей работе В. Pfannmiiller et al. Мягкие опорные кольца, по мнению большинства авторов, показывают более стабильные отдаленные результаты по сравнению с шовной аннулопластикой, однако менее стабильные результаты по сравнению с применением жестких опорных колец. Однако в 2016 г. изданы 2 работы, авторы которых оспаривают мнение, что жесткие опорные кольца дают более предсказуемые отдаленные результаты по сравнению с другими методами аннулопластики. Так, в клинике братьев Мэйо сравнивалась пластика трикуспидального клапана по Де Вега и с помощью мягких опорных колец. В этом исследовании нет различий между видами аннулопластики при оценке отдаленной летальности, как в общих, так и в сопоставимых группах. Также нет различий в возврате трикуспидальной регургитации через 5 лет после операции, как в общих, так и в сопоставимых группах. Авторы находят несколько объяснений различиям в полученных данных с результатами других исследований. Во-первых, в тех исследованиях шовная пластика использовалась в более ранние периоды. Во-вторых, имелись различия в техниках шовной аннулопластики. Авторы используют нить пролен 0 и шов накладывают от переднесептальной комиссуры до проекции на кольцо коронарного синуса на 18 или 20 буже, тем самым выполняется гиперкоррекция, потому что шовная пластика несколько расслабляется после восстановления сердечной деятельности. Причем средний трансклапанный градиент редко превышал 3 мм рт. ст. Другое исследование проведено в Италии: G. Gatti et al. проанализировали 16-летний опыт использования жестких опорных колец и мягких полосок. Госпитальная летальность достоверно не различалась в обеих группах и составила 7,5% в группе полосок и 12% в группе колец. Однако операционный риск в группе колец был достоверно выше. Частота транзиторной полной поперечной блокады и низкого сердечного выброса была выше в группе колец. G. Gatti et al. не выявили различий между используемыми устройствами при оценке отдаленной летальности, как в общих, так и в сопоставимых группах. Возврат трикуспидальной регургитации достоверно не различался и составил 7,8% в группе полосок и 4,9% в группе колец. Госпитальная летальность, по данным разных исследований, составляет 1,4-12%. Естественно, это связано не с методом аннулопластики, а с отбором пациентов - исходной тяжестью больных, сопутствующей патологией, этиологией поражения и объемом вмешательств на левых клапанах сердца. Мы включили в исследование всех пациентов с функциональной трикуспидальной недостаточностью вне зависимости от исходной тяжести пороков сердца, этиологии поражения и объема вмешательств на левых клапанах сердца. Таким образом, большинство пациентов в представленной группе имели недостаточность кровообращения по обоим кругам - венозный застой в легких, отеки на нижних конечностях, гепатомегалию. Также более четверти пациентов были после предшествующего кардиохирургического вмешательства, у 25,2% пациентов выполнялось вмешательство на трех клапанах, в 17,8% случаев имелось снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Частота возврата трикуспидальной регургитации II или умеренной степени на момент выписки и госпитальная летальность в нашем исследовании соответствуют мировым данным. В структуре летальности преобладали пациенты с НК 2Б по классификации Стражеско-Василенко (68,4%), в 42% случаев имелась исходно сниженная фракция выброса ЛЖ. У 31,6% умерших больных операции были повторными, еще у 31,6% проведено многоклапанное вмешательство. Заключение: Оптимальный метод коррекции функциональной трикуспидальной недостаточности не определен. Аннулопластика трикуспидального клапана на мягкой полоске из ПТФЭ является технически несложным методом и обеспечивает удовлетворительные непосредственные результаты. Полученные нами результаты сопоставимы с мировыми данными, что позволяет рекомендовать предложенную методику в качестве имплантационного метода аннулопластики трикуспидального клапана при его функциональной недостаточности. Планируются оценка отдаленных результатов и сравнение с другими методами аннулопластики.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.111-117. Библ. 23 назв.
Просмотров: 816