СРАВНЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК РЕКОНСТРУКЦИИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА ПРИ АНОМАЛИИ ЭБШТЕЙНА

Аннотация:

Введение. При хирургическом лечении аномалии Эбштейна (АЭ) применяются различные методики, такие как протезирование или разнообразные техники пластической коррекции трехстворчатого клапана (ТК), включая конусную реконструкцию. Цель настоящего исследования - оценить непосредственные и отдаленные результаты различных методов хирургической коррекции АЭ. Материал и методы. В исследование включены 42 пациента, которым в период с ноября 1992 г. по июнь 2017 г. выполнялась хирургическая коррекция АЭ в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере и Детской городской больнице № 1 г. Санкт-Петербурга. В 1-ю группу включен 21 пациент, которому выполнена конусная реконструкция ТК, во 2-ю группу - 21 пациент, которому выполнена пластика или протезирование ТК. Результаты. В 1-й группе летальности не было. Послеоперационная летальность (в период 30 сут и менее) во 2-й группе составила 4,7%. Средний период наблюдения составил 1,4±1,1 года в 1-й группе и 10,8±5,8 года во 2-й группе (р= 0,0003). Летальности в течение периода наблюдения не наблюдалось. В течение периода наблюдения в 1-й группе повторные операции выполнены одному (4,7%) пациенту, во 2-й группе - 8 (38%) пациентам (р=0,02). Заключение. Непосредственные результаты конусной реконструкции ТК сопоставимы с результатами традиционных методов хирургического лечения АЭ, такими как пластика или протезирование ТК. В отдаленном периоде высокой остается необходимость повторных операций, особенно после пластики или протезирования ТК. Ключевые слова: аномалия Эбштейна; пластика трехстворчатого клапана; протезирование трехстворчатого клапана; конусная реконструкция трехстворчатого клапана. Введение Аномалия Эбштейна (АЭ) является пороком развития правых отделов сердца, характеризуется нарушением деламинации створок трехстворчатого клапана (ТК) и их смещением в полость правого желудочка (ПЖ). АЭ встречается с частотой 1 на 20 000 новорожденных детей (1% от всех врожденных пороков сердца) и в 30% случаев сочетается с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. В качестве хирургического лечения АЭ могут применятся различные методики, такие как протезирование или разнообразные техники пластической коррекции ТК. При протезировании ТК высоким остается риск повторной операции по поводу тромбоза, дисфункции протеза или развития пациенто-протезного несоответствия. К традиционным методикам пластической коррекции АЭ относятся пластика по Danielson, бикуспидализация ТК, пластика по Carpentier. Эти методики основаны на пликации атриализованной части ПЖ и трехстворчатого кольца и создании условий для выполнения передней створкой ТК основной запирательной функции. Однако данные виды пластики не могут применяться у всех пациентов, и высоким остается риск осложнений в отдаленном периоде. В 2007 г. J. Pedro da Silva et al. описали новую методику коррекции АЭ - конусную реконструкцию ТК. Данная методика позволяет улучшить результаты хирургического лечения АЭ, особенно у пациентов младшего возраста, и расширить показания к пластической коррекции. Помимо этого, в настоящее время есть сообщения об использовании конусной реконструкции ТК для повторной пластики ТК после различных вариантов пластической коррекции АЭ. Цель настоящего исследования - сравнить непосредственные результаты различных методов хирургической коррекции АЭ - пластики, протезирования ТК и конусной реконструкции ТК, а также оценить отдаленные результаты пластики и протезирования ТК. Материал и методы: Выполненное исследование является ретроспективным, одобрено локальным этическим комитетом. В исследование включены 42 пациента, которым в период с ноября 1992 г. по июнь 2017 г. выполнялась хирургическая коррекция АЭ в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере и Детской городской больнице № 1 г. Санкт-Петербурга. Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу включен 21 пациент, которому выполнялась конусная реконструкция ТК, во 2-ю группу - 21 пациент, которому выполнена пластика или протезирование ТК. Пациенты с дисплазией ТК или сочетанными комплексными врожденными пороками сердца, такими как корригированная транспозиция магистральных сосудов, а также пациенты, которым выполнялась паллиативная одножелудочковая коррекция АЭ, были исключены из исследования. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 11,9±12,3 года (от 8 мес до 39 лет), во 2-й группе - 13,4±12,4 года (от 2,5 мес до 35 лет). По исходным клинико-демографическим параметрам достоверных различий между группами не выявлено (табл. 1). Двадцати одному пациенту выполнена конусная реконструкция ТК. У этих пациентов септальная створка ТК была диспластична, уменьшена в размере, смещена в полость ПЖ, отмечалось сращение створки с эндокардом желудочка. Хордальный аппарат створки также был изменен: наблюдались множественные короткие хорды, которые соединялись с множественными маленькими папиллярными мышцами. Суть операции заключалась в том, что основание створок ТК отсекали от кольца ТК, створки отсепаровывали от миокарда ПЖ, выполняли деламинацию створок. После этого отсеченный край задней створки ротировали по часовой стрелке на 180° и фиксировали к краю септальной створки. Реконструированный трехстворчатый клапан при этом имел вид конуса, который фиксировали к плицированному истинному фиброзному кольцу ТК. Обязательным этапом операции являлась резекция или пликация атриализованной части ПЖ, при необходимости - резекция части правого предсердия. Девяти пациентам старше 9 лет имплантировано опорное кольцо в трехстворчатую позицию. Во 2-й группе протезирование ТК биологическим протезом проведено 8 пациентам, различные виды пластической коррекции АЭ выполнены 13 пациентам: пластика ТК по Danielson - 6 пациентам, у 7 пациентов использовалась бикуспидализация ТК. В 1-й группе всем пациентам перед операцией выполнялось электрофизиологическое исследование, однако наджелудочковые нарушения ритма выявлены не были. Несмотря на это, всем пациентам во время операции выполнялась криоаблация для профилактики предсердных нарушений ритма в послеоперационном периоде. Для профилактики типичного трепетания предсердий проводили криоаблацию кавотрикуспидального перешейка, для профилактики инцизионного трепетания предсердий и других инцизионных предсердных тахиаритмий осуществляли криоаблацию от кольца ТК до коронарного синуса и от коронарного синуса до нижней полой вены. Помимо этого, разрез правого предсердия выполняли по боковой стенке от нижней до верхней полой вены. Во 2-й группе у двоих пациентов отмечался синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, у 1 пациента - суправентрикулярная тахикардия, этим пациентам выполнена криоаблация дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС). Обработка и анализ данных проводились с помощью пакета программ Statistica 7. Результаты для качественных переменных представлены в виде частоты (%), а для количественных переменных - в виде среднего и стандартного отклонений для нормально распределенных данных. Для сравнения средних значений по независимым выборкам использовался t-критерий Стьюдента. Уровень значимости отличий принят менее 0,05 (р< 0,05). Результаты В 1-й группе летальности не было. Послеоперационная летальность (30 сут и менее) во 2-й группе составила 4,7%. Пациент был в возрасте 2,5 мес, ему выполнены бикуспидализация ТК, наложение верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза. В послеоперационном периоде развился синдром низкого сердечного выброса, что и послужило причиной смерти. Во 2-й группе у одного пациента, которому не выполнялась операция криоаблация ДПЖС, развилась наджелудочковая тахикардия, потребовавшая инфузии амиадорона. В 1-й группе в послеоперационном периоде нарушений ритма не наблюдалось. Наложение верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза в связи с тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточностью потребовалось 3 пациентам во 2-й группе и одному пациенту в 1-й группе (табл. 2). В 1-й группе после операции у всех пациентов отмечался синусовый ритм. У одного пациента через 6 мес после операции возникла эктопическая предсердная тахикардия, купирована амиадороном. Средний период наблюдения составил 1,4±1,1 года в 1-й группе и 10,8±5,8 года во 2-й группе (р=0,0003). Летальности в течение периода наблюдения не отмечалось. В 1-й группе 1(4,7%) пациенту потребовалась реоперация через 2,3 года после первой операции в связи с возросшей недостаточностью ТК. Во 2-й группе повторные операции выполнены 8(38%) пациентам в среднем через 3,45±3,4 года после первой операции. Четырем пациентам выполнено репротезирование ТК биологическим протезом (2 - по поводу тромбоза протеза), 4 - протезирование ТК после ранее выполненной бикуспидализации ТК (у 2 пациентов использовался биологический протез, у 2 - аортальный гомографт) (табл. 3, рисунок). В течение периода наблюдения в 1-й группе у одного пациента отмечена недостаточность ТК II степени, которую пациент хорошо переносит, у остальных пациентов запирательная функция ТК удовлетворительная. Во 2-й группе у одного пациента отмечена недостаточность ТК IV степени, пациент готовится к повторной операции. Обсуждение: Аномалия Эбштейна является врожденным пороком развития ТК и ПЖ и включает следующие основные морфологические проявления: 1) сращение створок ТК с миокардом ПЖ (нарушение деламинации); 2) переднеапикальное смещение функционального кольца ТК (максимально смещены септальная и задняя створки); 3) дилатация атриализованной части ПЖ с разной степенью истончения стенки; 4) зачастую - избыточность передней створки, аномалии прикрепления ее свободного края, фенестрации; 5) дилатация истинного фиброзного кольца ТК; 6) различная степень дисфункции миокарда желудочков. При хирургическом лечения АЭ может применяться протезирование ТК или разнообразные техники пластической коррекции. Однако биологические протезы в трехстворчатой позиции имеют ограниченный срок службы, особенно у детей, а механические протезы требуют пожизненной антикоагуляционной терапии, к тому же при использовании их у детей младшего возраста со временем может развиться пациенто-протез-ное несоответствие. По данным Н.Т. Kiziltan etal., свобода от репарации при протезировании ТК при АЭ составила 97,5±1,9% через 5 лет и 80,6±7,6% через 10 и 15 лет. Конусная пластика при АЭ, предложенная J.F. da Silva, является, по сути, дальнейшим развитием техники Carpentier. Преимущества данной методики заключаются в том, что она максимально приближена к «анатомической реконструкции». Результат конусной пластики - наличие ткани створок на 360° окружности ТК. Это позволяет створкам коаптировать друг с другом так, как это происходит в здоровом клапане. Реконструированный ТК фиксируют к истинному фиброзному кольцу, в итоге клапан оказывается в нормальной анатомической позиции. Истонченную атриализованную часть ПЖ плицируют, а избыточную часть правого предсердия иссекают, что позволяет придать правым отделам сердца размер и форму, максимально приближенную к физиологической. К самым грозным осложнениям в послеоперационном периоде после коррекции АЭ относятся предсердные нарушения ритма. Так, M.L. Brown etal., оценивая опыт хирургического лечения 539 пациентов с АЭ, выявили, что самым частым осложнением в раннем послеоперационном периоде являлись предсердные нарушения ритма, которые отмечались у 15% больных. Для профилактики типичного и инцизионного трепетания предсердий, а также других инцизионных предсердных тахаритмий всем пациентам в 1-й группе выполнена криоаблация, в этой группе в раннем послеоперационном периоде нарушений ритма не наблюдалось. В нашем исследовании в группе пациентов, которым выполнена конусная реконструкция ТК, повторная операция в среднесрочном периоде выполнена одному больному - девочке 12 лет. При этом конусная реконструкция ТК была проведена без имплантации опорного кольца в трехстворчатую позицию. После операции отмечалась тривиальная трикуспидальная регургитация, которая прогрессировала в течение первого года. Через 2,3 года после первой операции пациентке выполнена повторная пластика ТК. При операции обнаружен отрыв задней створки конуса от фиброзного кольца ТК. Выполнена дополнительная пликация фиброзного кольца ТК, ПЖ, створка конуса фиксирована к фиброзному кольцу ТК, имплантировано опорное кольцо в трехстворчатую позицию, что позволило полностью восстановить запирательную функцию ТК. В дальнейшем мы использовали опорные кольца у всех пациентов старше 9 лет. Биопротезирование ТК как первая операция выполнена 8 пациентам. Из них 4 пациентам потребовалось репротезирование ТК в среднем через 4,5±4,4 года (от 1 мес до 9 лет), при этом 2 пациентам повторная операция проводилась в экстренном порядке по поводу острого тромбоза протеза, еще 2 пациентам репротезирование ТК выполнено по поводу тромбоза протеза. Из 13 пациентов, которым исходно выполнена пластика ТК, повторная операция потребовалась 4(30%) в среднем через 2,6±1,1 года (от 1,5 до 3 лет). При этом количество реопераций среди пациентов, которым выполнялась бикуспидализация ТК, достоверно больше (4 из 7), чем среди пациентов, которым выполнена пластика ТК по Danielson (0 из 6) (р=0,026). При сравнении количества реопераций после протезирования (4 из 8) и пластики (4 из 13) ТК достоверных различий не выявлено (р=0,5). Во 2-й группе в течение периода наблюдения повторная операция на ТК потребовалась 8(38%) пациентам в сроки от 26 сут до 9 лет (табл. 3). Свобода от реопераций через 1, 5 и 10 лет составила 90,5±5,70, 0±10 и 53,9±13,3% соответственно. Заключение: Непосредственные результаты конусной реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна сопоставимы с результатами применения «традиционных» методов хирургического лечения, таких как пластика или протезирование ТК. Данная операция может сопровождаться низкой летальностью и небольшим количеством осложнений. Мы не сравнивали отдаленные результаты конусной реконструкции и традиционной хирургии при АЭ из-за недостаточного периода наблюдения после конусной реконструкции ТК. Отдаленные результаты пластики или протезирования ТК остаются неудовлетворительными, частота повторных операций у этих пациентов, по нашим данным, достигает 38%, а у пациентов, перенесших протезирование ТК, - 50%. Необходимы дальнейшее наблюдение за пациентами, накопление опыта и оценка отдаленных результатов конусной реконструкции ТК.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.118-123. Библ. 16 назв.
Просмотров: 100