ОПЫТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СИСТЕМНОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ С КОРРИГИРОВАННОЙ ТРАНСПОЗИЦИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Аннотация:

Цель: провести оценку непосредственных результатов операции протезирования системного атриовентрикулярного (АВ-клапана) у пациентов с корригированной транспозицией магистральных сосудов (КТМС). Материал и методы. В период с 1996 по 2015 г. у 39 пациентов с КТМС выполнено протезирование системного АВ-клапана. Возраст пациентов (медиана) составил 20 (4-55) лет. Пациентов женского пола было 13, мужского - 26. У 8 пациентов ранее были выполнены следующие операции: наложение подключично-легочного анастомоза (n=1), операция Растелли (n=4), пластика дефекта межжелудочковой перегородки (n=2), пластика системного клапана (n=1). Тотальная недостаточность системного АВ-клапана была выявлена у 13 пациентов, выраженная - у 22 и умеренная - у 4. Тотальная недостаточность венозного клапана была отмечена у 1 пациента, выраженная - у 12 и умеренная - у 19. Стеноз выводного отдела венозного желудочка был диагностирован у 9 пациентов. Во всех случаях использовались механические протезы: в 23 - двустворчатые и в 16 - дисковые. Пластика венозного АВ-клапана была выполнена у 4 пациентов. Двухклапанное протезирование выполнялось у 5 пациентов (протезирование аортального клапана и системного АВ-клапана у 1 пациента, протезирование венозного клапана биологическим протезом и системного АВ-клапана - у 4 пациентов). Результаты. В раннем послеоперационном периоде умерли 4(10,3%) пациента, все были оперированы до 2006 г. Медиана пребывания в стационаре составила 16 сут, у 26 пациентов вследствие осложнений - более 10 сут. Транспротезные градиенты на момент выписки: пиковый 10±4,3 мм рт.ст., средний 5,0± 1,8 мм рт.ст. Также отмечено недостоверное (р=0,01) снижение среднего значения фракции выброса системного желудочка по сравнению с исходным. Продолжительность пребывания пациентов в отделении после перевода из реанимации (медиана) составила 16(3-49) сут. У 26 пациентов послеоперационный период был оценен как осложненный. Многомерный дисперсионный анализ показал, что независимыми факторами (р<0,001), влияющими на длительность пребывания в отделении, являются женский пол, коррекция сопутствующей недостаточности венозного АВ-клапана, интраоперационное развитие полной поперечной блокады. Заключение. Протезирование системного АВ-клапана у пациентов с КТМС сопровождается хорошими результатами. Коррекция сопутствующей недостаточности венозного АВ-клапана значительно улучшает послеоперационный прогноз. Введение: Исследования, посвященные результатам коррекции недостаточности артериального атриовентрикулярного (АВ) клапана у больных с корригированной транспозицией магистральных сосудов (КТМС), представлены единичными работами. По данным разных авторов, основной причиной недостаточности артериального АВ-клапана являются дисплазия всех его компонентов и прогрессирующая дилатация фиброзного кольца (ФК), приводящая к дисфункции клапана. Недостаточность клапана влечет за собой ухудшение функции артериального желудочка и его дилатацию, что в свою очередь усиливает некомпетентность АВ-клапана и в итоге приводит к выраженной сердечной недостаточности. В некоторых случаях недостаточность клапана усугубляется присоединением инфекционного эндокардита (ИЭ), предпосылкой для развития которого являются гемодинамические изменения с увеличением скорости и турбулентным характером трансклапанного потока с механическим повреждением эндотелия створок. Поскольку ИЭ сопровождается высокой смертностью даже несмотря на современные методы лечения, включая хирургические, пациентам с КТМС необходимо постоянно наблюдаться у кардиолога. Адекватное восстановление функции АВ-клапана возможно в основном при помощи протезирования. Цель настоящей работы - представить анализ непосредственных результатов протезирования системного АВ-клапана у больных с КТМС. Материал и методы За период с 1996 по 2015 г. в отделении хирургии детей старшего возраста с ВПС (после 3 лет) оперированы 39 больных с КТМС и недостаточностью системного АВ-клапана. Возраст больных на момент коррекции варьировал от 4 до 55 лет (в среднем 22,1±14,2 года), вес -52(15-133) кг, рост - 166(100-199) см. Пациентов мужского пола было 26, женского - 13. Распределение больных по функциональному классу (ФК) согласно Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) было следующим: I ФК - 2, II - 6, III-IV - 31. Среднее значение фракции выброса (ФВ) артериального желудочка (по результатам трансторакальной эхокардиографии) составило 56,0±8,1 (42-59)%. У 14(35,9%) больных были сопутствующие ВПС: стеноз выводного отдела венозного желудочка (n=9), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (n=5). В 8 случаях отмечены нарушения ритма сердца, к которым относились фибрилляция предсердий (n=1), частая предсердная экстрасистолия (n=2), полная АВ-блокада, по поводу которой ранее был имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС) (n=5). У 8 больных ранее были выполнены вмешательства: пластика ДМЖП (n=2), пластика системного АВ-клапана (n=1), операция Растелли (n=4), наложение подключично-легочного анастомоза (n=1). Исходные данные о степени выраженности недостаточности АВ-клапанов и параметры фиброзных колец представлены в таблице. В большинстве случаев (89,7%) недостаточность системного АВ-клапана соответствовала III—IV степени. В 13 (33,3%) случаях выявлена недостаточность венозного АВ-клапана III-1V степени. Все операции выполнялись через срединную стернотомию в условиях гипотермического (26,5±2,1 °С) искусственного кровообращения (ИК) с бикавальной канюляцией. Время ИК составило в среднем 194,5±97,5 мин, время пережатия аорты - 110,3±48,0 мин. Доступ к артериальному АВ-клапану у большинства пациентов осуществлялся через правое предсердие и межпредсердную перегородку. Только у 3 больных с аномалией сердца (правосформированое и праворасположенное) доступ был осуществлен через левое предсердие. Такой подход более удобен, так как увеличенное левое предсердие и его ушко расположены слева, на уровне восходящей аорты. Во всех случаях атриовентрикулярный клапан был представлен миксоматозно измененными утолщенными и укороченными передней и септальной створками, хорды и паппилярные мышцы были в значительной степени гипоплазированы, и, в целом, морфология клапана во многом соответствовала аномалии Эбштейна. Механические протезы использовались во всех случаях. Двустворчатый клапан имплантирован в 23(59%) случаях, дисковый -в 16(41%). Выполнены одновременные вмешательства: протезирование аортального клапана - у 1 больного, протезирование венозного АВ-клапана - у 4, пластика венозного АВ-клапана - у 4, операция Растелли - у 8 пациентов. Результаты: Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии варьировало от 10 до 620 ч (142±60, медиана (Me) - 60(21,5-240) ч. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 106,2± 159 ч (Me - 20,5(12,75-150) ч. Длительная ИВЛ и, как следствие, пребывание в отделении реанимации во всех случаях были связаны с явлениями сердечной недостаточности, обусловленными объемом оперативного вмешательства с последующим присоединением вторичной респираторной инфекции. Из нелетальных осложнений следует отметить развитие нарушений ритма сердца (если на момент завершения операции синусовый ритм не восстановился) у 11 больных: у 6 пациентов они купировались медикаментозно с восстановлением синусового ритма, у 3 пациентов на момент выписки зафиксировано спонтанное восстановление синусового ритма, и в 2 случаях ввиду стойкой АВ-блокады был имплантирован искусственный водитель ритма. Госпитальная летальность составила 10,3% (умерли 4 пациента, все оперированы до 2006 г.). Причинами летальных исходов послужили: бронхиальное кровотечение, возникшее на 18-е сутки после операции в одном случае, сложные нарушения ритма сердца с фибрилляцией желудочков в одном случае спустя 11 сут после операции и в двух случаях тяжелая недостаточность артериального желудочка (исходная фракция выброса 42 и 45%) (на 3-й и 5-е сутки после операции), потребовавшая интраоперационного подключения ЭКМО. Длительность пребывания в стационаре (после перевода в профильное отделение) в среднем составила 19,5±11,5 (3-49) сут. Результаты операций оценивались как хорошие при отсутствии жалоб и соответствии состояния I, II функциональному классу по NYHA. Таким критериям соответствовало состояние 33(94,3%) из 35 выживших пациентов. Оставшиеся 2(5,7%) относились к III ФК (см. рисунок). При оценке данных трансторакальной эхокардиографии при выписке отмечено значительное и статистически достоверное уменьшение размеров артериального желудочка (с 187,0+59,0 до 116,4±29,3 мл, р=0,003). Пиковый градиент на протезе составил 10,0±4,3 (3,6-19) ммрт. ст., средний - 5,0±1,8 (3-7) мм рт.ст. У 26 пациентов послеоперационный период был оценен как осложненный, так как его длительность превышала 10 сут. Выявлены факторы (р=0,0001), связанные с увеличением длительности госпитализации, к которым относились женский пол, коррекция недостаточности венозного АВ-клапана и интраоперационное развитие полной поперечной блокады. Отмечено, что у 5 больных, которым проводилась коррекция недостаточности венозного атриовентрикулярного клапана, послеоперационный период протекал намного более благоприятно, и длительность пребывания в стационаре была достоверно меньше, чем у больных, у которых недостаточность венозного клапана не корригировалась. Обсуждение: Корригированная транспозиция магистральных сосудов относится к редким ВПС, частота встречаемости которого составляет около 0,7%, что отражается на общем количестве операций при данной патологии. Длительное бессимптомное течение, особенно при отсутствии сопутствующих пороков, ведет к поздней обращаемости и, как следствие, позднему выявлению данной патологии. Это в свою очередь обусловливает выраженные изменения как со стороны клапанов сердца, так и со стороны миокарда желудочков. Возрастает риск возникновения осложнений, к наиболее грозным из которых относятся инфекционный эндокардит и острая сердечная недостаточность из-за тотальной некомпетентности системного АВ-клапана. В нашей работе средний возраст пациентов на момент постановки диагноза превышал 20 лет, что может свидетельствовать о возможном наличии выраженных изменений клапанов сердца, что было подтверждено интраоперационными наблюдениями. Однако значения Z-SCORE свидетельствуют об отсутствии выраженной недостаточности системного желудочка, что подтверждается удовлетворительными значениями фракции выброса и достоверным уменьшением конечного диастолического объема уже в первые две недели после операции. В литературе также приводятся данные о целесообразности протезирования системного АВ-клапана у тяжелых больных с III-IV ФК по NYHA, при этом отмечается, что фракция выброса менее 40% является дополнительным фактором риска внезапной смерти как в раннем, так и в среднеотдаленном периодах. Тридцать один (79,5%) больной в нашем исследовании также имел III—IV ФК, что согласуется с данными этих исследований. Наличие предшествующих операций по устранению ДМЖП и коррекции АВ-клапанов оказывают влияние на развитие недостаточности АВ-клапанов или усугубляют ее, что имело место в 3 случаях. Подобные случаи описывают и другие авторы. Показаниями для протезирования системного АВ-клапана в данной работе явились его выраженные морфологические изменения, включающие гипоплазию створок и хордопапиллярного аппарата, резкую дилатацию фиброзного кольца, тяжесть общего состояния (ФК по NYHA) и предшествующие вмешательства. Так, по данным некоторых авторов, при сопутствующих ВПС частота развития недостаточности системного АВ-клапана может достигать 67%. Наличие предшествующих операций, таких как устранение ДМЖП, пластика АВ-клапана, также способствует компрометации АВ-клапанов, что описано в литературе. Нельзя не упомянуть о дисфункции системного морфологически правого желудочка, которая, по данным некоторых авторов, влияет на состояние и функцию АВ-клапана. Поэтому выполнять вмешательства следует как можно раньше, не дожидаясь усугубления дисфункции желудочка и утяжеления недостаточности системного АВ-клапана. Дополнительным фактором, оказывающим отрицательное влияние на функцию как системного желудочка, так и АВ-клапана, являются нарушения ритма сердца. В нашей работе нарушения ритма определялись у ряда больных, причем 5 больным ранее имплантировали эндокардиальную систему для ЭКС. В литературе данный фактор отмечается как снижающий функцию системного клапана, что объясняется отличными от физиологических сокращениями межжелудочковой перегородки при работе искусственного водителя ритма. Частота встречаемости нарушений ритма сердца после коррекции данного порока достигает 30%, при этом некоторые авторы описывают случаи спонтанного развития полной АВ-блокады у 40% пациентов в течение 20 лет после операции. Результаты операций протезирования системного АВ-клапана в целом признаны хорошими. Госпитальная летальность, по данным различных авторов, может достигать 10%. В проведенном нами исследовании летальность составила 10,3%, что соответствует данным литературы. Заключение: Прогрессирующая недостаточность системного АВ-клапана, обусловленная его трехстворчатым строением, приводит к дисфункции артериального желудочка у больных с КТМС, является серьезной проблемой для диагностики и лечения. В связи с этим необходима регулярная и тщательная оценка функции сердца таких пациентов с целью своевременного принятия решения о необходимости хирургического лечения. Протезирование системного АВ-клапана сопровождается хорошими непосредственными результатами. Выбор протезирования обусловлен как исходной общей тяжестью состояния, так и выраженными изменениями клапанного аппарата. Отсутствие летальности в последнюю декаду объясняется накоплением опыта хирургического лечения и совершенствованием реанимационного пособия.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.124-128. Библ. 14 назв.
Просмотров: 49