СЕЛЕКТИВНАЯ ХОЛОДОВАЯ КРИСТАЛЛОИДНАЯ ПЕРФУЗИЯ ПОЧЕК КАК МЕТОД НЕФРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ

Аннотация:

Введение. Острая почечная недостаточность - одно из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений при оперативных вмешательствах на торакоабдоминальном отделе аорты. Развитие острой почечной недостаточности является крайне неблагоприятным критерием для прогноза выздоровления пациента. Цель - изучить результаты применения селективной холодовой кристаллоидной перфузии почек у пациентов, оперированных на торакоабдоминальном отделе аорты и почечных артериях. В период с 2014 по 2016 г. в отделении хирургии артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева выполнено 38 операций в условиях селективной холодовой кристаллоидной перфузии почек. Средний возраст пациентов - 56±4 года (р = 0,05). Средний показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции составил 74,68±8,28 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,05). Большинство операций (60,5%, п= 23) - резекция торакоабдоминальной аневризмы аорты с протезированием по методике Coselli/Crawford, 23,7% (п = 9) - хирургическая фенестрация на уровне интервисцерального, интерренального отделов брюшной аорты, выполняемая с целью купирования синдрома мальперфузии почек. Пяти (13,1%) пациентам выполнена реконструкция супра-, интер-, инфраренального сегментов аорты по поводу аневризмы. В одном (2,7%) случае выполнена реконструкция почечной артерии. Результаты. Заместительная почечная терапия применена в 5,2% случаев (пациенты с исходно имеющейся почечной недостаточностью). В 2 случаях имела место выраженная кровопотеря во время операции, вследствие чего проводилась массивная гемотрансфузия, что, по всей видимости, и явилось причиной развития почечной недостаточности. У двух пациентов с СКФ до операции 30 мл/мин/1,73 м2 также наблюдалось значительное нарушение функции почек в послеоперационном периоде. Средний показатель СКФ после операции составил 65,97± 10,76 мл/мин/1,73 м2 (р=0,05). Заключение. Нефропротекция является неотъемлемой частью хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм. Селективная холодовая кристаллоидная перфузия почек является безопасным и эффективным методом нефропротекции. Ключевые слова: защита почек; хроническая болезнь почек; селективная холодовая кристаллоидная перфузия. Введение: Острая почечная недостаточность - одно из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений при оперативных вмешательствах на торакоабдоминальном отделе аорты. Развитие острой почечной недостаточности является крайне неблагоприятным критерием для прогноза выздоровления пациента. По данным литературы, дисфункция почек развивается в 20-30% случаев реконструкции торакоабдоминальной аорты. В 3-6% случаев требуется заместительная почечная терапия. В случае предполагаемого пережатия аорты или почечной артерии более 30 мин рекомендуется применение одного из методов защиты почек. Риск развития почечной дисфункции возрастает при исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2. Материал и методы В период с 2014 по 2016 г. в отделении хирургии артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева выполнено 38 операций в условиях селективной холодовой кристаллоидной перфузии почек. Средний возраст пациентов - 56±4 года (р= 0,05), большинство пациентов (81,5%) были мужского пола. У всех пациентов в клинической картине ведущим симптомом была резистентная к гипотензивной терапии артериальная гипертензия (наряду с болями, дискомфортом в грудной клетке и одышкой в группе пациентов с аневризмой торакоабдоминального отдела аорты). Факторами риска служили ишемическая болезнь сердца (36,8% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (7,8%), сахарный диабет (13,2%), пиелонефрит (7,8%), киста почки (15,8%), мочекаменная болезнь (10,5%). Компьютерная томографическая ангиография -основной метод диагностики (95%), в 2 случаях проведена рентгеноконтрастная ангиография. Всем пациентам старше 40 лет (89,5%) выполнялась коронарография с целью оценки кардиального статуса. На диагностическом этапе также оценивалось состояние функции почек (УЗИ, динамическая нефросцинтиграфия). Нефросцинтиграфия преимущественно выполнялась пациентам с расслоением аорты или патологией почечных артерий (этим пациентам в последующем выполнены операции интимэктомии, пластики почечных артерий). У 31,5% пациентов по результатам обследования диагностировано уменьшение почки в размерах. Расчет скорости клубочковой фильтрации проводился с использованием формулы CKD-EPI. Средний показатель СКФ до операции составил 74,68±8,28 мл/мин/1,73 м2 (р=0,05). Показанием к проведению селективной холодовой кристаллоидной перфузии почек являлось снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, а также предполагаемое время ишемии почки более 30 мин. В соответствии с расчетом СКФ до оперативного вмешательства пациентам выставлялся диагноз «хроническая болезнь почек»: I стадии у 34,2% пациентов, II стадии -у 36,8%, III стадии - у 30% (табл. 1). Большинство операций (60,5%, п = 23) составила резекция торакоабдоминальной аневризмы аорты с протезированием по методике Coselli/Crawford, 23,7% (п = 9) - хирургическая фенестрация на уровне интервисцерального, интерренального отделов брюшной аорты, выполняемая с целью купирования синдрома мальперфузии почек (среди всех операций хирургической фенестрации нефропротекция применялась у пациентов с выраженным нарушением функции почек, в частности, одним из критериев было снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2). Пяти (13,1%) пациентам выполнена реконструкция супра-, интер-, инфраренального сегментов аорты по поводу аневризмы: в 2 случаях в сочетании с протезированием обеих почечных артерий, в 1 случае - с имплантацией правой почечной артерии в протез брюшной аорты (почечная артерия аномально отходила от аневризматически измененной правой общей подвздошной артерии), в 2 случаях - без реконструкции почечных артерий. У одного пациента с расслоением аорты III типа, отхождением левой почечной артерии от ложного просвета, тромбозом ложного просвета аорты в брюшном отделе, ранее оперированного по поводу аневризмы грудного отдела аорты, выполнено протезирование левой почечной артерии. В качестве перфузионного раствора использовался охлажденный до 4°С раствор на основе 0,9% раствора NaCI с добавлением 15% маннита и солумедрола (2000, 300 и 500 мг соответственно). Перфузия осуществлялась в режиме: 6 мин введение холодового раствора через каждые 10 мин. При операциях по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты средний объем перфузии составил 1495±151,8 мл (р=0,05), при хирургической фенестрации и реконструкции почечных артерий -480±68 мл (р=0,05). Результаты: Летальность составила 7,8% (в одном случае смерть наступила из-за развития дыхательной недостаточности на фоне двусторонней пневмонии, во втором - от острой сердечной недостаточности на фоне гипокоагуляционного кровотечения, в третьем случае летальный исход был на 11-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности на фоне отека и вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие. Заместительная почечная терапия применена в 5,2% случаев (пациенты с исходно имеющейся почечной недостаточностью). В 2 случаях имела место выраженная кровопотеря во время операции, вследствие чего проводилась массивная гемотрансфузия, что, по всей видимости, и явилось причиной развития почечной недостаточности. У двух пациентов с СКФ до операции 30 мл/мин/1,73 м2 также наблюдалось значительное нарушение функции почек в послеоперационном периоде. Средний показатель СКФ после операции составил 65,97±10,76 мл/мин/1,73 м2 (р=0,05). У 71% пациентов в послеоперационном периоде наблюдались нормальные или умеренно сниженные показатели функции почек (табл. 2). Обсуждение В литературе описывают следующие методы защиты почек: - временный шунт от грудной к инфраренальной аорте (в настоящее время не используется ввиду технической сложности и ограниченности применения); - дистальная аортальная перфузия; - селективная нормотермическая кровяная перфузия; - селективная гипотермическая кровяная перфузия (по данным исследований, у пациентов, у которых применялась гипотермическая кровяная перфузия, летальность ниже по сравнению с группой нормотермической перфузии, однако частота осложнений со стороны почек примерно одинакова); - селективная холодовая кристаллоидная перфузия, которая в настоящее время является наиболее предпочтительной методикой нефропротекции в большинстве клиник. По данным литературы, в случае применения селективной гипотермической кровяной перфузии острая почечная недостаточность после операций на торакоабдоминальном отделе аорты возникает у 8-29% больных, несмотря на то, что все время пережатия аорты почка кровоснабжается оксигенированной кровью. Во-первых, это может быть связано с непульсирующим кровотоком в почечной артерии, при котором активизируется ренин-ангиотензиновая система, усиливается вазоконстрикция. Во-вторых, при кровяной перфузии аппаратом искусственного кровообращения ишемизированной почке не хватает перфузионного давления для компенсации метаболических потребностей. Механизм действия холодовой кристаллоидной перфузии почек заключается в физическом охлаждении почечной паренхимы и снижении ее потребности в кислороде. При охлаждении почки до 30°С ее потребность в кислороде снижается на 40%, при температуре 20°С - на 15% и при 10°С - менее 5%. Несмотря на то что в среднем температура почки в ишемический период при применении холодовой кристаллоидной перфузии составляет 15°С, последние данные свидетельствуют о том, что температура 28°С или менее обеспечивает качественную защиту. Однако при ишемии почки более 75 мин даже при адекватном охлаждении возрастают риски развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Методы использования холодовой кристаллоидной почечной перфузии могут существенно различаться. В большинстве случаев используется охлажденный до 4°С раствор Рингера, в некоторых центрах - 0,9% раствор NaCl. Кроме того, используются различные добавки в перфузионный раствор, в том числе маннит (12-72 г/л), метилпреднизолон (500-1000 мг/л) и гепарин (1000-2000 ед/л). Ряд авторов предлагают использовать Кустодиол, указывая на ряд его преимуществ, в частности за счет наличия в составе раствора гистидина, увеличивающего буферную емкость раствора, триптофана, осуществляющего мембранопротекцию, и маннитола, который обеспечивает необходимую осмолярность. Перфузия осуществляется несколькими способами: роликовым насосом аппарата искусственного кровообращения, путем гравитационной инфузии или болюсно шприцем. В основном используются перфузионные катетеры 9-12 Fr, но в случае стенозов или диссекции почечных артерий можно использовать и катетеры меньшего диаметра. При болюсном введении требуется 200-300 мл перфузионного раствора каждые 10-30 мин, при непрерывном введении оптимальная скорость 20 мл/мин. Большинство авторов склоняются к прерывистому введению охлажденного перфузионного раствора. Выводы 1. Как показывают множественные исследования, нефропротекция является неотъемлемой частью хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм. 2. Гипотермическая кровяная перфузия почек не является эффективным методом нефропротекции и требует дальнейшего совершенствования и изучения механизмов защиты. 3. Селективная холодовая кристаллоидная перфузия почек является безопасным и эффективным методом нефропротекции.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.129-132. Библ. 11 назв.
Просмотров: 229