ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Аннотация:

В статье излагаются проблемы микробиологического мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, связанные, главным образом, с отсутствием единой для РФ организационной системы мониторинга, недостаточном отражении данного вопроса в нормативных документах. Как пример, приведены результаты мониторинга в одной из медицинских организаций г. Москвы. Из 70 штаммов микроорганизмов, выделенных в отделениях различного профиля с объектов внешней среды и патологических локусов, 27 оказались резистентными. Дан анализ резистентности в зависимости от вида микроорганизма, химической природы дезинфицирующего средства и т.д. Обоснована необходимость совершенствования нормативной базы по микробиологическому мониторингу резистентности микроорганизмов, циркулирующих в МО к дезинфицирующим средствам. Эффективное осуществление дезинфекционных мероприятий в медицинских организациях (МО) играет большую, а нередко решающую роль в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Вместе с тем, формирование и распространение в МО микроорганизмов, резистентных к используемым химическим дезинфицирующим средствам существенно снижает эффект проведения дезинфекционных мероприятий, что является частой причиной высокого уровня ИСМП. Проблема усугубляется появлением устойчивости к антибиотикам у штаммов, устойчивых к ДС (перекрестная устойчивость), что усугубляет течение основного заболевания у пациентов, способствует быстрой колонизации устойчивыми штаммами клинических отделений. В ряде документов нормативного и рекомендательного характера имеется указание на необходимость проведения в медицинских организациях микробиологического мониторинга с целью выявления устойчивых к ДС штаммов. Вместе с тем полноценное выполнение этих требований сдерживается отсутствием единой для Российской Федерации организационной системы проведения микробиологического мониторинга устойчивости к ДС, отражающей объекты исследований, объем в зависимости от эпидситуации; правильную оценку микробиологического пейзажа отделений МО и рациональный отбор штаммов для исследований; необходимость усиленного контроля контаминации определенных объектов внутрибольничной среды, играющих основную роль в передаче ИСМП или определенным видом микроорганизма, циркулирующим во внешней среде; производственный контроль за мониторингом устойчивости ДС. Отсутствует система быстрого и адекватного реагирования при обнаружении резистентных микроорганизмов. Поэтому на практике мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС проводится в недостаточном объеме и некачественно, либо не проводится совсем, а наличие в обороте не эффективных и недостаточно эффективных ДС усугубляет ситуацию, способствуя формированию устойчивости микроорганизмов к этим ДС. Таким образом, проблема устойчивости микроорганизмов к ДС и контроль этого процесса актуальны и настоятельно требуют всестороннего анализа и поиска путей их практического решения. С целью выявления проблем, возникающих при проведении мониторинга резистентности к ДС микроорганизмов, циркулирующих в одной из медицинских организаций г. Москвы, были проведены исследования выделенных в этой МО штаммов микроорганизмов и 3-х используемых ДС. Средство № 1 представляло собой прозрачную жидкость желтоватого цвета, с характерным запахом, в качестве действующих веществ содержит смесь четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) - алкилдиметилбенизаммоний хлорида и дидецилдиметиламмоний хлорида, суммарно 14,7%, N,N-бис(3-аминопропил)додециламин — 6%, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид (ПГМГ) - 4%. Как указано в инструкции по применению средства, оно обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (включая возбудителей туберкулеза), вирулицидной, фунгицидной, спорацидной активностью. Минимальная бактерицидная концентрация при обработке поверхностей в помещениях — 0,01 % (по препарату) — 45 минут. Фактически, медицинская организация для обработки поверхностей использует режим 0,5 % (по препарату) - 10 минут, что соответствует режиму, обеспечивающему гибель бактерий, вирусов и грибов рода Candida. Средство №2 представляло собой бесцветную прозрачную жидкость, со слабым специфическим запахом, в качестве действующих веществ содержит перекись водорода 20%, алкилдиметилбензиламмоний хлорид 15% и сополимер водорастворимых солей полигексаметиленгуанидина 5,0%. Согласно Инструкции, средство обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая возбудителей туберкулеза), возбудителей особо опасных инфекций, анаэробных и внутрибольничных инфекций, вирулицидной, фунгицидной, спороцидной активностью, овоцидным и ларвицидным действием. Минимальная бактерицидная концентрация при обработке поверхностей в помещениях 0,05% (по препарату) - 60 минут. Медицинская организация для обработки поверхностей использует режим 1,0% (по препарату) — 15 минут, что соответствует режиму, обеспечивающему гибель грибов рода Candida. Средство №3 представляло собой гранулированный порошок белого цвета с включениями в виде окрашенных гранул голубого или зеленого цвета, хорошо растворимый в воде. В состав средства в качестве действующего вещества входит перкарбонат натрия 55%, а также активатор и вспомогательные компоненты. Массовая доля активного кислорода 9—11%. Согласно Инструкции, средство обладает активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая возбудитель туберкулеза), вирулицидной, фугицидной, спороцидной активностью. Минимальная бактерицидная концентрация для обработки поверхностей в помещениях 0,1 % (по препарату) — 60 минут. Медицинская организация для обработки поверхностей использует режим 1 % (по препарату) — 15 минут, что соответствует режиму, обеспечивающему гибель грибов рода Candida. При поступлении средств в ФБУН «НИИДезинфектологии» Роспотребнадзора был проведен химический контроль, все три образца средства соответствовали нормативной документации по содержанию действующих веществ (ДВ) и значениям рН. После входного химического контроля был проведен анализ инструкций по применению средств и оценка чувствительности к воздействию минимальных бактерицидных режимов музейного штамма P. aeruginosa АТСС 27853, для того чтобы выявить заведомо не эффективные средства. Параллельно проводили исследования по оценке режимов, применяемых в медицинской организации, значительно превышающих минимально эффективные бактерицидные (от 5 до 50 раз). Все исследования по оценке чувствительности микроорганизмов проведены в соответствии с МУ 3.1.5. 3439-17. Результаты исследований эффективности средств в отношении музейного штамма синегнойной палочки P. aeruginosa АТСС 27853 приведены в табл. 1. Как видно из табл. 1 средство № 1 в минимальном бактерицидном режиме не обладает достаточной активностью в отношении P. aeruginosa АТСС 27853, что свидетельствует, что в Инструкции представлен заниженный бактерицидный режим. Применяемый в МО режим в 50 раз выше по концентрации, и он обеспечивает гибель бактерий, однако нет гарантии, что этот режим эффективен в отношении вирусов и грибов рода Candida, на которые он рассчитан. Кроме того, анализ инструкции по применению средства № 1, показал, что в ней имеются рекомендации в отношении возбудителей туберкулеза в явно заниженной концентрации (минимальный режим для обработки поверхностей — 0,25 % по препарату, соответствует 0,0015% по третичному амину, содержащемуся в препарате в количестве 6% — единственному компоненту в рецептуре, обладающему туберкулоцидным действием), а также в отношении спор бацилл, что не соответствует химической природе действующего вещества средства. Средства № 2 и № 3 в минимальных бактерицидных концентрациях обладают активностью в отношении P. aeruginosa АТСС 27853. В инструкциях по применению отсутствуют заведомо неэффективные режимы. Однако в Инструкции по применению средства № 2 содержатся недостоверные сведения о наличии туберкулоцидного и спороцидного действия, которыми действующие вещества, входящие в его состав, не обладают. Следующим этапом была оценка чувствительности к 3-м ДС 70 штаммов микроорганизмов, выделенных в МО (рис. 1). Преобладала грамотрицательная микрофлора. Все микроорганизмы обладали устойчивостью к антибиотикам. Проверены режимы, используемые в МО для обработки поверхностей, которые, в соответствии с Инструкцией по применению средства, должны обеспечить гибель бактерий, вирусов и грибов рода Candida. Микроорганизмы были выделены в различных отделениях МО, в основном, в отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР) — 36 штаммов микроорганизмов, и неврологическом отделении (НО) — 8 штаммов микроорганизмов (рис. 2). Штаммы были выделены с объектов внешней среды - 20 штаммов (29 %), и из патологических локусов пациентов стационара 50 штаммов (71 %). При изучении чувствительности микроорганизмов к ДС, применяемым в МО, установлено, что резистентные штаммы представлены следующими видами: A. baumannii — 10 штаммов, из них 5 из внешней среды; К. pneumonia - 8 штаммов, из них 2 из внешней среды; P. aeruginosa - 6 штаммов, из них 2 из внешней среды; Е. соИ - 2 штамма, S. aureus - 1 штамм (рис. 3). Большинство резистентных штаммов были выделены в ОАиР — 11 штаммов (рис. 4). Резистентные штаммы были выделены с объектов внешней среды — 9 штаммов (33 %) и из патологических локусов пациентов — 18 штаммов (67%) (рис. 5). Как видно из табл. 2, среди К. pneumonia наибольшее количество штаммов были устойчивы к средству № 1 — 6 шт., к средствам № 2 и № 3 устойчивы по 1 штамму. Штаммы А. Ьаитапnii имели наибольшую устойчивость к средству №3 — 5 штаммов, к средству № 1 - устойчивы 3 штамма, к средству № 2 — 2 штамма. У P. aeruginosa выявлена устойчивость ко всем трем средствам по 2 штамма. Е. coli — установлена устойчивость к средству № 2 и № 3 - по 1 штамму. Штамм S. aureus был устойчив к средству № 3. По группам ДС, к которым показана резистентность, установлено, что 11 штаммов были устойчивы к действию КПАВ (средство 1), 10 штаммов устойчивы к действию активного кислорода (средство 3), 6 штаммов имеют устойчивость к ЧАС в комплексе с активным кислородом (средство 2) (рис. 6). Выводы. Инструкции по применению средств 1 и 2 содержат режимы, не обеспечивающие заявленный уровень дезинфекции. Из 70 штаммов микроорганизмов, выделенных из объектов внешней среды и от пациентов, 27 (38,7%) являются резистентными к применяемым ДС. Резистентные штаммы выделены практически во всех отделениях МО, однако наибольшее количество резистентных штаммов выделены в отделении анестезиологии и реанимации. Штаммы К. pneumonia, A. baumannii, P. aeruginosa устойчивы ко всем применяемым ДС. Наиболее распространена устойчивость у штаммов A. baumannii (10 из12), P. aeruginosa (6 из 13). Идентичность резистентных штаммов, выделенных от пациентов и во внешней среде, свидетельствует о перекрестном обсеменении и приводит к распространению резистентных штаммов среди пациентов. По результатам исследования для МО даны рекомендации, касающиеся исключения неэффективных дезинфекционных средств и выбора эффективных, организации мониторинга микробного пейзажа, включая выявление резистентных штаммов. Также даны рекомендации, касающиеся эпидемиологического расследования случаев гнойно-септических заболеваний пациентов, особенно в отделении анестезиологии и реанимации. В целом, анализ данных об осуществлении дезинфекционных мероприятий в медицинских организациях, как важнейшей меры по предупреждению ИСМП, показал настоятельную необходимость реализации системных мероприятий в этой сфере. Необходима разработка и утверждение методических указаний по вопросам мониторинга за формированием устойчивых к дезинфицирующим средствам микроорганизмов и реагирования в случае их выявления. В методических указаниях следует отразить вопросы планирования исследований, оценки результатов микробиологического мониторинга, подготовки и реализации мероприятий в случае выявления резистентных штаммов микроорганизмов, другие вопросы. Требуется внесение соответствующих дополнений и уточнений в СаНПиН 2.1.3. 2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Актуальной является проблема внедрения в деятельность клинических лабораторий МУ 3.1.5. 3439-17 «Оценка чувствительности к ДС микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организациях». Также необходима систематическая профессиональная подготовка врачей-эпидемиологов, бактериологов, помощников эпидемиологов, заместителей главврачей по эпидвопросам, главных медсестер и других специалистов, занимающихся вопросами организации и проведения дезинфекционных мероприятий.

Авторы:

Издание: Дезинфекционное дело
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.14-18. Библ. 4 назв.
Просмотров: 87