МОДЕЛЬ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ВЫБОРА СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИМУЛЬТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КАРОТИДНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ

Аннотация:

Цель. На основании оценки отдаленных результатов различных стратегий хирургического лечения пациентов с сочетанным гемодинамически значимым поражением коронарного бассейна и внутренних сонных артерий разработать модель выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Материал и методы. У 391 пациента с сочетанным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий выполнены различные варианты реконструктивных операций: 1) поэтапная хирургия в объеме коронарного шунтирования (КШ) с последующей каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) (n=151, 38,6%); 2) сочетанная операция КШ и КЭЭ (n=41, 36%); 3) гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и КЭЭ (n=28, 7,2%); 4) поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ (n=71, 18,2%). Проведен анализ частоты и структуры осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (33,95±12,05 мес для общей выборки пациентов). Для выбора оптимальной тактики реваскуляризации были оценены прогностические коэффициенты всех уровней факторов риска для каждой тактики и на их основе рассчитаны интегральные показатели, характеризующие комплексную оценку факторов риска для соответствующей хирургической тактики. Для выбора порога, позволяющего улучшить качество прогноза (чувствительность и специфичность), был проведен ROC-анализ. Результаты. Выявлены факторы неблагоприятного прогноза, в том числе фатальных исходов, в зависимости от реализованной хирургической стратегии. На основании анализа отдаленных результатов разработана модель прогнозирования отдаленных исходов при реализации той или иной хирургической стратегии. В программе Excel создан интерактивный калькулятор, включающий ряд наиболее важных в прогностическом аспекте клинико-демографических и анатомо-ангиографических параметров. Для определения оптимальной стратегии хирургического лечения (одной из четырех) в соответствующие колонки необходимо ввести нужные качественные характеристики (0 - фактор риска отсутствует, 1 - фактор риска имеет место), в результате производится автоматический расчет вероятности неблагоприятного исхода при использовании каждой из четырех стратегий лечения. Заключение. Разработанная модель персонифицированного выбора оптимальной хирургической стратегии, основанная на комплексной оценке факторов риска неблагоприятного исхода (клинико-демографических, коронарных и цереброваскулярных), позволяет прогнозировать вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациентов с симультанным гемодинамически значимым поражением брахиоцефального и коронарного русла в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения. Созданный калькулятор крайне прост и удобен для применения и может быть использован в любой клинике на любом персональном компьютере, содержащем стандартный объем программного обеспечения. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз; каротидная эндартерэктомия; коронарное шунтирование; симультанное поражение; отдаленный послеоперационный период; модель прогнозирования; оптимальная стратегия реваскуляризации. Введение: Точная стратификация хирургического риска имеет решающее значение в кардиохирургической практике. Она позволяет оценить возможные риски вмешательства и осуществить обоснованный выбор стратегии лечения. С целью определения тактики реваскуляризации миокарда в клинической практике получили признание следующие шкалы: TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), Global Risk Classification, GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), EuroSCORE, CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), ACEF SCORE (Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction). Наибольшее распространение в России и Европе получила шкала EuroSCORE II, смоделированная в современных условиях в группе, включавшей 22 381 пациента, в 150 клиниках из 43 стран мира. Тем не менее ряд исследователей сходятся во мнении, что шкала EuroSCORE II недооценивает уровень смертности и вероятность осложнений в группе пациентов с высоким риском, а также не учитывает анатомическую составляющую атеросклеротического поражения коронарных артерий. В 2008 г. Обществом торакальных хирургов США была создана другая шкала стратификации риска - STS SCORE, в основу которой положена многоцентровая база данных, включающая более 100 000 пациентов. С учетом 67 демографических и периоперационных параметров она показывает вероятность развития осложнений и летального исхода, однако ее громоздкость создает неудобства в использовании. В целом, по данным литературы, модель STS SCORE имеет высокую степень доказанности и применяется при стратификации риска в более тяжелой группе пациентов. Как и EuroSCORE II, STS SCORE является простым в использовании онлайн-калькулятором (CIRL: www.sts.org) для прогнозирования послеоперационной смертности у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце, с учетом более подробных данных, при этом, по мнению ряда экспертов, STS SCORE недооценивает периоперационный риск осложнений. С публикацией результатов многоцентрового рандомизированного исследования SYNTAX (CIRL: www.syntaxscore.com), включавшего 1800 больных и основанного на сравнительной оценке эффективности чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и коронарного шунтирования (KШ) у пациентов с множественными окклюзионно-стенотическими изменениями коронарного русла, появилась возможность определять тяжесть поражения в венечном бассейне. Таким образом, существует целый ряд прогностических шкал, которые позволяют стратифицировать риск у пациентов кардиохирургического профиля, основными из которых являются EuroSCORE II, STS SCORE и SYNTAX. Тем не менее каждая из них имеет ряд ограничений и недостатков: EuroSCORE II - универсальность в использовании для всех кардиохирургических больных, отсутствие показателей поражения коронарного русла; STS SCORE - громоздкость, отсутствие показателей поражения коронарного русла; SYNTAX II - ограниченное количество клинических показателей для учета. Кроме того, данные шкалы не предназначены для стратификации риска в группе пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга. В связи с этим существует потребность в разработке моделей для прогнозирования неблагоприятных событий в группе пациентов с МФА, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарного русла и внутренних сонных артерий (ВСА) в зависимости от хирургической стратегии, что и явилось целью настоящего исследования. Материал и методы С 2011 по 2015 г. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний выполнена 391 операция у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий. В зависимости от реализованной хирургической стратегии больные были разделены на четыре группы: 1-я - поэтапная хирургия в объеме коронарного шунтирования с последующей каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) (КШ-КЭЭ, n=151, 38,6%), 2-я - сочетанная операция КШ и КЭЭ (КШ+КЭЭ, n=141, 36%), 3-я - гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и КЭЭ (ЧКВ+КЭЭ, п = 28, 7,2%), 4-я - поэтапная хирургия в объеме КЭЭ с последующей операцией КШ (КЭЭ-КШ, n=71, 18,2%). При поэтапной хирургической реваскуляризации (КШ-КЭЭ или КЭЭ-КШ) второй хирургический этап в большинстве случаев был реализован в период от 3 до 12 мес. При сочетанной хирургической операции (КШ+КЭЭ) в рамках одного вмешательства первым этапом выполнялась КЭЭ, затем КШ. Гибридная стратегия реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ) подразумевала выполнение ЧKB со стентированием коронарных артерий и КЭЭ в течение одного дня, при этом исходно пациенты получали ацетилсалициловую кислоту, а нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг им назначали в течение 6 ч после КЭЭ. Стандартный статистический анализ проводился при помощи программного пакета GraphPad Prism (GraphPad Software), Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), SPSS. В общей группе пациентов средний период наблюдения составил 33,95±12,05 мес. В группе КШ-КЭЭ летальность в отдаленном послеоперационном периоде была наиболее высокой - 15,3% (n=23). Данная группа по сравнению с другими характеризовалась высокой частотой острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки (ОНМК/ТИА) в анамнезе -25,8% (n=39), а также наибольшей долей пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами ВСА - 76,1% (n=115). В группе КШ+КЭЭ летальность составила 12% (n=17), а в группе КЭЭ-КШ госпитальная летальность составила 7,5% (n=5). В группе ЧКВ+КЭЭ частота летальных исходов была наименьшей - 7,1% (n=2) ввиду исходно более благоприятного коморбидного статуса, менее выраженной степени коронарного атеросклероза у пациентов. Наименее благоприятные результаты по частоте ОНМК/ТИА были в группе КЭЭ-КШ (13,4%) и КШ-КЭЭ (12%), тогда как в группе ЧКВ+КЭЭ и КШ+КЭЭ данное осложнение отмечено на минимальном уровне: 3,6 и 4,3% соответственно. Все случаи ОНМК/ТИА произошли в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения. Наибольшее число инфарктов миокарда (ИМ) наблюдалось в группах поэтапной реваскуляризации КЭЭ-КШ (11,9%), КШ-КЭЭ (9,3%) и симультанной тактики КШ+КЭЭ (6,4%). В свою очередь в группе пациентов, перенесших гибридное вмешательство (ЧКВ+КЭЭ), данное осложнение имело место лишь в одном случае. Все случаи ИМ произошли в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения. Частота комбинированной конечной точки, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА, в группах значимо не различалась и варьировалась от 10,7% в группе ЧКВ+КЭЭ до 34,3% в группе КЭЭ-КШ. Результаты и обсуждение Методология построения модели персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации Для выбора наиболее значимых факторов, влияющих на риск развития осложнений в отдаленном периоде наблюдения (ООПН), на первоначальном этапе исследования была построена модель бинарной логистической регрессии. Использовался метод пошагового включения, позволяющий оставить только наиболее значимые факторы для прогноза. Для улучшения прогностической способности модели и комплексной оценки факторов риска был сформирован интегральный показатель. Для его формирования были рассчитаны прогностические коэффициенты, соответствующие риску развития ООПН для каждого класса (уровня) факторов риска (табл. 1). Интегральный показатель, характеризующий комплексную оценку риска развития ООПН на основе факторов риска, можно рассчитать по формулам: для группы клинико-демографических факторов риска: формула; для группы коронарных факторов риска: формула; для группы цереброваскулярных факторов риска: формула. В таблице 2 представлены основные результаты прогностической модели для оценки вероятности риска развития ООПН для каждой стратегии реваскуляризации. Для каждой стратегии ре васкуляризации регрессионный анализ позволил оставить значимую группу интегральных показателей (табл. 2). Чем выше значения показателей R1-R3, тем выше вероятность риска развития ООПН при выбранной тактике реваскуляризации. Используя данные, представленные в таблице 2, оценить вероятность ООПН для пациента при каждой стратегии реваскуляризации можно с помощью логистических моделей: для поэтапной стратегии реваскуляризации КШ-КЭЭ(формула); для симультанной стратегии реваскуляризации КШ+КЭЭ(формула); для гибридной стратегии реваскуляризации ЧКВ+КЭЭ(формула); для поэтапной стратегии реваскуляризации КЭЭ-КШ. Используя результаты ROC-анализа, улучшим качество классификации для каждой из приведенных моделей, изменяя порог классификации (рис. 1-4, табл. 3). В таблице 4 представлены диапазоны распределения вероятности и уровни риска развития осложнений в течение года с их качественной характеристикой в группах пациентов с осложнениями и без них. Ретроспективный пример использования разработанной математической модели выбора стратегии реваскуляризации Рассмотрим на примере, как для конкретного пациента можно выбрать оптимальную хирургическую тактику (сопряженную с минимальным риском осложнений в отдаленном периоде наблюдения) при помощи разработанной прогностической модели. Пациент В.,58 лет, поступил в клинику для выполнения плановой коронарографии и ангиографии брахиоцефальных артерий, по данным которых верифицированы гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (рис. 2) и правой ВСА (рис. 3). Основные факторы риска, имевшиеся у больного, представлены в таблице 5. Так как больной имел множественные значимые окклюзионно-стенотические изменения со стороны церебрального и коронарного бассейнов, IV функциональный класс стенокардии и анатомические предпосылки к неуспешному 4KB (извитость и кальциноз артерий) выбор стратегии реваскуляризации следует осуществлять между поэтапной хирургической тактикой КШ-КЭЭ и одномоментной операцией КШ+КЭЭ. Расчет интегральных показателей, характеризующих комплексную оценку факторов риска, осуществлялся по формулам: для группы клинико-демографических факторов риска: формула; для группы коронарных факторов риска: формула; для группы цереброваскулярных факторов риска: формула. Формула для расчета вероятности риска развития ООПН при применении поэтапной тактики (КШ-КЭЭ) имеет вид: формулы. Так как вероятность развития ООПН больше 0,79, то пациент при выборе поэтапной стратегии реваскуляризации (КШ-КЭЭ) будет отнесен к группе с высоким риском развития осложнений. Формула для расчета вероятности риска развития ООПН при применении симультанной тактики (КШ+КЭЭ): Так как риск развития ООПН при выборе симультанной стратегии реваскуляризации в объеме КШ+КЭЭ меньше 0,08, то пациент будет отнесен к группе с низким риском развития осложнений при реализации этой тактики. На основании выполненных расчетов можно сделать вывод, что применение симультанной тактики (КШ+КЭЭ) сопряжено с наименьшим риском развития неблагоприятных событий. Однако у пациента была применена поэтапная хирургическая тактика (КШ-КЭЭ) и произошло неблагоприятное событие в виде ОНМК по ишемическому типу. Таким образом, разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода после реализации той или иной стратегии реваскуляризации позволяет на основании ряда клинико-демографических и ангиографических показателей прогнозировать вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русла и осуществлять персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации в ООПН. В настоящее время не разработано прогностической модели, с помощью которой можно рассчитать риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий для больных с симультанным атеросклеротическим поражением коронарного и брахиоцефального артериальных бассейнов в зависимости от стратегии реваскуляризации. В связи с вышеперечисленным существует необходимость разработки моделей, которые на основании комплекса объективных данных и прогностических шкал позволят выбрать оптимальную стратегию лечения (поэтапную или одноэтапную, хирургическую или с применением эндоваскулярных методов). В рамках проведенного исследования была разработана прогностическая модель для оценки вероятного исхода реваскуляризации в зависимости от выбранной стратегии для больных с симультанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий и выбора оптимальной тактики хирургического вмешательства. В модели учитывается широкий спектр клинико-демографических и анатомо-ангиографических факторов. На основании этой модели создан интерактивный калькулятор. Для определения оптимальной стратегии хирургического лечения (одной из четырех) в соответствующие колонки необходимо будет ввести нужные качественные характеристики (0 -фактор риска отсутствует, 1 - фактор риска имеет место), в результате будет проведен автоматический расчет вероятности неблагоприятного исхода при использовании каждой из четырех стратегий лечения. Станет возможным выбрать наиболее эффективную стратегию. Данный калькулятор крайне прост и удобен для применения и может быть использован в любой клинике на любом персональном компьютере при стандартном объеме программного обеспечения. Таким образом, разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода при реализации той или иной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга на основании ряда клинико-демографических и ангиографических показателей позволяет прогнозировать вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения (33,95 ±12,05 мес) и осуществлять выбор хирургичесой стратегии, ассоциирующейся с минимальным риском неблагоприятного исхода. Заключение Результатом проведенного исследования стала разработка модели, позволяющей вычислить риск развития неблагоприятных событий в отдаленном послеоперационном периоде при реализации четырех хирургических тактик. Концепция применения данного подхода включает клинико-демографические, ангиографические коронарные и цереброваскулярные характеристики пациентов с расчетом прогностических коэффициентов и интегральных показателей, что способствует оптимизации персонифицированного выбора той или иной опции реваскуляризации и подразумевает снижение частоты развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий в «сложной» группе больных с МФА. Внедрение данной модели в клиническую практику воплощает принципы трансляционной и персонифицированной медицины, что может способствовать снижению смертности пациентов от сердечно-сосудистой патологии и является одним из приоритетов современной системы здравоохранения. С учетом крайней разнородности пациентов по сопутствующей патологии, клиническим и анатомо-ангиографическим данным, касающимся как коронарного, так и прецеребрального атеросклероза, единой оптимальной стратегии лечения для них быть не может, в связи с чем созданная модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации является крайне актуальной и может быть использована как дополнительный инструмент при выборе оптимального способа лечения пациента с МФА.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.133-142. Библ. 18 назв.
Просмотров: 120