СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ОДНОМОМЕНТНОЙ ТРАНССОСУДИСТОЙ ЛИКВИДАЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КОРОНАРНО-СЕРДЕЧНОЙ ФИСТУЛЫ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНОЙ 68 ЛЕТ

Аннотация:

Термином «коронарно-сердечная фистула» обозначается наличие аномального сообщения между одним из коронарных сосудов с одной из камер сердца или магистральным сосудом. Частота встречаемости в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения (0,2-2% всех ВПС). Этиологически различают врожденные (изолированные, в сочетании с другими ВПС) и приобретенные (посттравматические, ятрогенные, инфекционные) разновидности. Клинически врожденные коронарно-сердечные фистулы проявляются к 20-30-му году жизни пациентов, когда развиваются органические нарушения в бассейне отличного от нормы коронарного кровотока с тяжелой декомпенсацией кровообращения. Выполнение детального обследования больных, включающего коронарографию, компьютерно-томографическую ангиографию, позволяет выявить эту редкую патологию. Методика выполнения операции (открытая или эндоваскулярная) зависит от показаний и анатомо-топографических особенностей коронарно-сердечной фистулы, риск выполнения открытой операции и развития осложнений не превышает 3,6%. Ключевые слова: коронарно-сердечная фистула; коронарные сосуды; коронарография. Термином «коронарно-сердечная фистула» (КСФ) обозначается наличие аномального сообщения между одним из коронарных сосудов с одной из камер сердца или магистральным сосудом. Первое описание данной патологии датировано 1865 г. и принадлежит Krause. Частота встречаемости в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения (0,2-2% всех ВПС). Этиологически различают врожденные (изолированные, в сочетании с другими ВПС) и приобретенные КСФ (посттравматические, ятрогенные, инфекционные). Клинически данная аномалия чаще протекает бессимптомно, но с возрастом частота осложнений увеличивается. К ним можно отнести синдром «обкрадывания» миокарда, сердечную недостаточность, различные аритмии сердца. Первая успешная открытая операция при КСФ была выполнена G. Bjork и С. Crafoord в 1947 г. Первая эндоваскулярная эмболизация фистулы была выполнена двухлетнему ребенку 6 декабря 1982 г. профессором Ю.С. Петросяном. Цель настоящего сообщения - продемонстрировать безопасность и эффективность выполнения одномоментной транссосудистой ликвидации врожденной КСФ и протезирования митрального клапана. Больная К., 68 лет, 14.02.2011 г. поступила в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель профессор P.M. Муратов) НЦССХ им. А.Н. Бакулева (ныне НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева) с диагнозом: недостаточность митрального клапана IV степени, недостаточность трикуспидального клапана IV степени. Высокая легочная гипертензия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. НК 2Б. Функциональный класс (ФК) IV. Жалобы: на одышку при минимальной физической нагрузке, выраженные отеки нижних конечностей, увеличение живота. Из анамнеза: шум в сердце выслушивается с 2004 г., постоянная форма фибрилляции предсердий с 2007 г. Неоднократно госпитализировалась с клиникой декомпенсации сердечной недостаточности, выполнено 5 процедур лапароцентеза с эвакуацией от 10 до 15 л жидкости. Объективно: состояние тяжелое, ортопное. Дыхание жесткое. Тоны сердца аритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Печень увеличена на 10 см. Выраженная отечность нижних конечностей. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. Результаты ЭхоКГ: левое предсердие - 60 мм. ЛЖ: конечный систолический размер (КСР) - 3,4 см, конечный диастолический размер (КДР) - 5,4 см, конечный систолический объем (КСО) - 51 мл, конечный диастолический объем (КДО) - 141 мл. Фракция выброса (ФВ) - 64%. Аортальный клапан не изменен. Митральный клапан: передняя створка подвижна с краевым уплотнением, задняя створка втянута в левый желудочек. Диаметр фиброзного кольца 40 мм. Тотальная регургитация. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, втянуты в правый желудочек. Диаметр фиброзного кольца 55 мм. Тотальная регургитация. Расчетное давление в правом желудочке 60 мм рт.ст. В правом предсердии отмечается расширение устья коронарного синуса с подозрением на добавочную левостороннюю верхнюю полую вену (ВПВ). При аортокоронарографии выявлены резкое расширение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с переходом на огибающую ветвь и коронарно-сердечная фистула между системой огибающей ветви (ОВ) от левой коронарной артерии с правым предсердием и добавочная левосторонняя верхняя полая вена, дренирующаяся в коронарный синус (рис. 1). Остальные сосуды сердца без сужений. Для уточнения диагноза больной выполнена компьютерная томография, по результатам которой был подтвержден диагноз врожденной аномалии развития коронарных артерий: коронарно-сердечная фистула между огибающей ветвью левой коронарной артерии и большой веной сердца, которые дренируются вместе с добавочной левосторонней ВПВ в коронарный синус. Диаметр ствола ЛКА 13 мм, делится на обычного размера переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и резко расширенную ОВ. Диаметр ОВ 13 мм, резко извита. Стенка кальцинирована в дистальной трети, просвет без сужений. Между ОВ и большой веной сердца определяется коронарно-сердечная фистула диаметром 9 мм. 05.03.2011 г. пациентке первым этапом была выполнена неудачная попытка эндоваскулярного закрытия коронарно-сердечной фистулы из-за узости и выраженной извитости ее хода. 10.03.2011 г. больной была выполнена операция протезирования митрального клапана механическим протезом «МИКС-27», пластики трикуспидального клапана на мягком опорном кольце и транссосудистое ушивание фистулы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии, выполнено стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Защита миокарда осуществлялась введением 2 л раствора Кустодиол в корень аорты. При ревизии задней поверхности сердца идентифицирована крупная огибающая ветвь левой коронарной артерии. Выполнена продольная артериотомия в месте впадения коронарно-правопредсердной фистулы. При ревизии обнаружены устье ветви тупого края диаметром около 3 мм и отверстие фистулы диаметром около 5 мм. Выполнены ушивание фистулы двурядным проленовым швом 6-0 и восстановление целостности стенки огибающей ветви также двурядным проленовым швом 6-0. На митральном клапане отмечался выраженный пролапс створок, выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом «МИКС-27» с сохранением подклапанных структур задней митральной створки. На трикуспидальном клапане отмечались расширение фиброзного кольца до 5,5 см и отсутствие коаптации створок. Выполнена аннулопластика клапана с удовлетворительной замыкательной функцией на мягком опорном кольце из PTFE, которое имплантировано по периметру передней и задней створок. Время искусственного кровообращения - 186 мин. Время пережатия аорты - 101 мин. Пациентке интраоперационно выполнена коронарография, по результатам которой отмечались отсутствие сброса контрастного вещества в правое предсердие и заполнение огибающей ветви и ветви тупого края на всем протяжении (рис. 2). Больная переведена в отделение реанимации со стабильной гемодинамикой: артериальное давление 120/70 мм рт. ст., кардиотоническая поддержка адреналином 0,07 мкг/кг/мин, допамин 4 мкг/кг/мин; уровень гемоглобина - 95 г/л, удовлетворительный состав газов крови. Кровопотеря по дренажам за 1 сут составила 300 мл геморрагического экссудата. Пациентка экстубирована и переведена в отделение на следующие сутки после операции. Кардиотоническая поддержка отключена на 5-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, без предъявления активных жалоб, печень уменьшилась до 3 см. ЭхоКГ на момент выписки: ЛП 44 мм. КСО 31 мл, КДО - 104 мл, ФВ - 69%. Функция протеза митрального клапана - в полном объеме. На трикуспидальном клапане регургитация до I степени. Расчетное давление в правом желудочке 40 мм рт. ст. В динамике больная обследована через 5 мес после операции. На момент осмотра жалоб не предъявляла. Печень у края реберной дуги, живот уменьшился в размерах. На ЭКГ нормосистолический вариант фибрилляции предсердий. Принимает фенилин (2 табл./сут), триампур (1 табл./нед). На ЭхоКГ ЛП 45 мм. КСО 43 мл, КДО - 130 мл. Удовлетворительная функция митрального протеза. На трикуспидальном клапане минимальная регургитация. Расчетное давление в правом желудочке 30 мм рт. ст. Пациентке выполнена компьютерная томография, по результатам которой патологических сбросов из системы левой коронарной артерии в правое предсердие не отмечено (рис. 3). Клинически врожденные КСФ проявляются к 20-30-му году жизни пациентов, когда развиваются органические нарушения в бассейне отличного от нормы коронарного кровотока с тяжелой декомпенсацией кровообращения. В литературе описаны единичные случаи успешного лечения данной патологии у пациентов старшего возраста. Выполнение детального обследования больных, включающего коронарографию, компьютерно-томографическую ангиографию, позволяет выявить эту редкую патологию. Методика выполнения операции (открытая или эндоваскулярная) зависит от показаний и анатомо-топографических особенностей КСФ, риск выполнения открытой операции и развития осложнений не превышает 3,6%. В нашем случае попытка эндоваскулярного закрытия не увенчалась успехом из-за выраженной извитости коронарных артерий, выполненная одномоментная операция протезирования митрального клапана и транссосудистого ушивания КСФ показала эффективность и безопасность.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.143-146. Библ. 5 назв.
Просмотров: 41