СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ И ВЫРАЖЕННОЙ ДИСЛОКАЦИИ СЕРДЦА

Аннотация:

Перенесенная пульмонэктомия и сердечная патология, требующая оперативного лечения, - крайне редкое сочетание. Отсутствие рекомендаций, стандартизированного подхода и крайне малое количество публикаций подобного рода зачастую останавливают хирурга. Однако постепенное увеличение числа успешных случаев операций у этой категории больных указывает на их операбельность и высокую выживаемость. В мировой литературе за период более 40 лет описано 30 случаев. Из них лишь в 30% выполнены операции на клапанах сердца. Пульмонэктомия ведет к значительному изменению анатомии средостения, может создать технические сложности при выполнении кардиохирургического вмешательства и затруднить восстановление дыхания в послеоперационном периоде. В русскоязычной литературе какого-либо описания подобных операций не отмечено. Нами успешно выполнена реконструктивная операция митрального клапана у пациента 76 лет с ранее перенесенной левосторонней пульмонэктомией. Ключевые слова: реконструкция митрального клапана; пульмонэктомия. Пациент Н.,76 лет, поступил в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева (ныне - НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева) в сентябре 2016 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, перебоях в работе сердца. В 2001 г. пациенту выполнена левосторонняя пульмонэктомия по поводу немелкоклеточного рака легкого. При обследовании выявлена митральная недостаточность III степени. Перед госпитализацией пациент прошел стандартное обследование, включавшее обзорную рентгенографию легких (рис. 1), ЭхоКГ, тест функции внешнего дыхания (ФВД) и диагностическую коронарографию. По данным рентгеновского исследования выявлено значительное смещение сердца в левую половину грудной клетки. По ЭхоКГ визуализирована митральная недостаточность III степени за счет пролапса задней митральной створки (ЗМС) в области сегмента Р2 и в этой же области отрыв хорд; глобальная сократимость удовлетворительная, зон гипокинеза миокарда не выявлено, конечный диастолический объем левого желудочка 106 мл. На диагностической коронарографии гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Респираторный тест показал легкую степень рестрикции (жизненная емкость легких 2,55 л, что составляет 70% от нормы, и объем форсированного выдоха 65%). Обследование на госпитальном этапе включало выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с целью уточнения топографии органов. В полученных данных четко отмечены значительное смещение сердца влево, отсутствие его ротации и прилежания аорты, полых вен к костным структурам грудной клетки; правое легкое увеличено в объеме и перекрывает срединную линию грудины (рис. 2). Техника операции. Операция выполнялась под смешанным наркозом с интубацией трахеи. С целью снижения риска травмы правого легкого стернотомия выполнялась маятниковой пилой; на момент выполнения стернотомии анестезиолог кратковременно отсоединял контур искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что также давало возможность безопасного входа в грудную клетку. После выполнения срединной стернотомии повторно отсоединен контур ИВЛ, вскрыта правая плевральная полость, далее правое легкое отведено максимально в правую плевральную полость и прижато операционным бельем. Проведены вскрытие и мобилизация перикарда для улучшения визуализации. Выполнены канюляция аорты, бикавальная канюляциях полых вен. Операция выполнялась в условиях умеренной гипотермии и с защитой миокарда Кустодиолом (1500 мл) антеградно в корень аорты. Доступ к митральному клапану - расширенный двухпредсердный по Guiradon. При ревизии митрального клапана подтвержден фиброэластический дефицит в виде отрыва хорд в зоне сегмента Р2. Выполнена триангулярная резекция сегмента Р2 с дальнейшим восстановлением целостности створки путем ушивания отдельными узловыми полипропиленовыми швами 5-0. Реконструкция дополнена имплантацией мягкого опорного полукольца из политетрафторэтилена длиной 65 мм по периметру ЗМС на 8 П-образных швах. При гидравлической нагрузке регургитации не выявили. После восстановления целостности камер сердца, согревания пациента и стабилизации гемодинамики выполнена интраоперационная транспищеводная ЭхоКГ, при которой также не выявлено резидуальной недостаточности. Время искусственного кровообращения (ИК) 100 мин, пережатия аорты - 60 мин. После окончания ИК выполнена постановка дренажей в полость перикарда, переднего средостения и правую плевральную полость. Мониторинг газообмена осуществлялся путем контроля состава газов венозной и артериальной крови, кардиореспираторного тестирования и теста потребления кислорода. Данные методики в Центре являются рутинными методами контроля у прооперированных пациентов. Значимых различий в показателях газообмена при сравнении со значениями остальных пациентов не отмечено. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями энцефалопатии. На 3-й сутки пациент был экстубирован и переведен в стационар. На 4, 7 и 11-е сутки выполнена контрольная ЭхоКГ, при которой не выявлено регургитации на митральном клапане, признаков перикардита или нарушения сократимости миокарда. Пациент выписан на 12-е сутки после операции с рекомендациями приема антикоагулянтов в течение 3 мес с дальнейшим переходом на пожизненный прием дезагрегантов. Период наблюдения за пациентом составляет более 10 мес, его состояние остается удовлетворительным, регургитации на митральном клапане нет. Пациенты с кардиальной патологией, перенесшие пульмонэктомию, составляют особую группу. Анализ имеющейся литературы не показал оптимального решения проблемы подхода к оперативному лечению этой группы пациентов. По данным зарубежных источников, после резекции легкого анатомия средостения резко меняется. Левосторонняя пульмонэктомия - более благоприятный случай: происходит лишь смещение сердца без его ротации. При правосторонней пульмонэктомии сердце не только смещается в правый гемиторакс, но и претерпевает своего рода вращение с «переносом» аорты и легочной артерии во фронтальную область. При подобной декстрокардии или декстроверсии сердца с возможным сочетанием поражения правой или огибающей коронарных артерий выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) техническо трудно. Однако коррекция клапанной патологии может быть проведена как из срединной стернотомии, так и через боковую торакотомию. С учетом вышесказанного выполнение КТ или МРТ сердца перед операцией принципиально важно для таких больных. A. Fragkidis et al. проанализировали имеющуюся мировую статистику за 45 лет по сочетанию кардиальной патологии и предшествующей ей пульмонэктомии. Авторы сообщили о 29 пациентах, которым выполнялись операции на открытом сердце после удаления правого или левого легкого. Несмотря на сложность выполнения у данных пациентов срединной стернотомии и риск травмы сердца, сосудов или легкого, в 80% случаев использовался именно этот тип доступа (вне зависимости от типа операции - на клапанах или АКШ). Превалируют операции АКШ (70% случаев), протезирование или реконструкция клапанов выполнялась в 23% случаев и в 7% случаев выполнено сочетанное вмешательство. Авторы отмечают значительное число пациентов, у которых были осложнения в раннем послеоперационном периоде, - до 43%. Среди всех осложнений преобладает дыхательная недостаточность (37% случаев) на фоне пневмоторакса или пневмонии единственного легкого. Общая летальность составляет 13%. В данной статье также подчеркивается важность контроля ФВД в до- и послеоперационном периодах как предиктора выживаемости пациентов. Эндоваскулярные процедуры (TAVI, Mitro-Clip® и стентирование) - оптимальная альтернатива открытым операциям в условиях искусственного кровообращения у данной группы пациентов. Также возможно провести гибридное хирургическое лечение: первым этапом выполняется стентирование коронарных артерий, а затем - коррекция клапанной патологии. В рассмотренном случае применили методику резекции створки, так как площадь пролабирующего сегмента была незначительной. При распространенном пролапсе выполняем методику с использованием неохорд. Ранее проведенные операции показали, что обе методики в отдаленном периоде имеют удовлетворительные результаты. С учетом рассмотренного случая и мирового опыта можно сделать вывод, что при индивидуализированном подходе и тщательной оценке функции единственного легкого у пациентов после пульмонэктомии операции на открытом сердце могут быть выполнены с минимальным риском.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.153-156. Библ. 9 назв.
Просмотров: 202