ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ СТЕНТ-ГРАФТА И СТЕНТА С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ

Аннотация:

Имплантация стент-графта является малоинвазивной и эффективной методикой эндоваскулярной коррекции аневризм коронарных артерий, которая, однако, сопряжена с высокой частотой рестеноза и повторных вмешательств. Представляем случай успешной одномоментной имплантации стента с лекарственным покрытием в стент-графт с целью профилактики развития рестеноза у пациента с хронической ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. Ключевые слова: аневризма коронарных артерий; стент-графт; стент с лекарственным покрытием. Аневризмой коронарной артерии принято считать расширение ее просвета на 50% и более от референтного диаметра. Данная патология часто выявляется случайно при выполнении коронарографии, встречаемость составляет 0,3-5%. В большинстве случаев аневризмы коронарных артерий протекают бессимптомно, однако имеется риск спонтанного разрыва аневризмы, формирования фистул, дистальной эмболизации тромботических масс, образующихся в аневризматическом мешке, с развитием острого коронарного синдрома. Пациент М., 56 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III—IV функционального класса. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Состояние после маммарно-коронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМУКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) правой коронарной артерии (ПКА), трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с введением аутологичных стволовых клеток костного мозга в условиях искусственного кровообращения (ИК) от 2014 г. Сахарный диабет II типа. Ожирение III степени. Дислипидемия. Из анамнеза известно, что после перенесенной операции коронарного шунтирования пациент отмечал повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты возникновения и интенсивности приступов загрудинных болей. Однако за 3-4 мес до текущей госпитализации стала нарастать одышка, появились загрудинные боли в покое. Данные коронарографии, выполненной при поступлении: правый тип кровоснабжения миокарда; ствол левой коронарной артерии (ЛКА) без гемодинамически значимых сужений; ПМЖВ - аневризматическое расширение передней трети до 7 мм, далее артерия окклюзирована (рис. а); окклюзия огибающей ветви, ПКА; функционирующий шунт к ПКА, окклюзия маммарно-коронарного шунта к ПМЖВ. По данным ангиометрии диаметр артерии проксимальнее аневризмы составил 3,7 мм. По данным ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка 56%, незначительная дисфункция митрального и трикуспидального клапанов, зоны гипокинеза в дистальном отделе межжелудочковой перегородки с переходом на верхушечные сегменты. Учитывая высокий риск повторной операции аортокоронарного шунтирования, «сердечная команда» приняла решение провести эндоваскулярную река-нализацию ПМЖВ и изоляцию аневризмы ПМЖВ. Перед проведением вмешательства пациент получал двухкомпонентную антиагрегантную терапию: аспирин (100 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут). Агрегация тромбоцитов составила 31%. Пациенту под местной анестезией пунктирована правая лучевая артерия, установлен интродьюсер 6 Fr. После селективной катетеризации устья ЛКА проводниковым катетером выполнена проводниковая реканализация ПМЖВ, последовательная баллонная дилатация окклюзированного сегмента. По данным ангиографии, выполненной после последовательной предилатации, дистальнее аневризматического расширения артерия диффузно сужена на протяжениии передней и средней третей до 80% (рис. б). Для изоляции аневризмы ПМЖВ в проекции аневризматически расширенного участка артерии имплантирован стент-графт Aneugraft 4,0x23 мм (Endotech, ЕС), дистальнее стент Promus 3,5х32 мм (Boston Scientific, США). С целью профилактики развития рестеноза в стент-графт имплантирован стент с лекарственным покрытием Xience 4x38 мм (Abbott V., США). Получен хороший ангиографический результат - стенты полностью раскрыты, полость аневризмы не контрастируется (рис. в). Пациент выписан на 3-й сутки после вмешательства с отсутствием клиники стенокардии. По данным телефонного опроса, проведенного через 8 мес, пациент чувствует себя удовлетворительно, отмечает достаточную толерантность к физической нагрузке. Аневризмы коронарных артерий могут формироваться на фоне атеросклероза, васкулитов (синдром Кавасаки, артериит Такаясу), генетических заболеваний соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана). Также в литературе имеется ряд сообщений о развитии аневризм коронарных артерий после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Наличие аневризмы данной локализации может сопровождаться ее разрывом, формированием фистул, ишемическими повреждениями миокарда. Разработаны хирургические (лигирование аневризматического мешка, шунтирование артерии) и эндоваскулярные (имплантация стент-графта, стент-ассистированная эмболизация) методы лечения данной патологии. Использование стент-графтов для коррекции аневризм коронарных артерий является эффективной процедурой (выключение полости аневризмы из кровотока достигается интраоперационно), которая, в отличие от стент-ассистированной эмболизации, технически более проста. Основное ограничение данной методики - высокая частота развития рестеноза в стент-графте (до 40%). Для профилактики данного осложнения была предложена методика, заключающаяся в имплантации непосредственно в стент-графт стента с лекарственным покрытием. Имеется лишь несколько работ, отражающих использование подобной комбинации стентов, в которых отмечены хорошие отдаленные результаты, стенты оказываются проходимыми в течение 9-12 мес наблюдения. В работе М. Papafaklis et al. проведена оценка эффективности и безопасности этой методики у 14 пациентов. Частота рестеноза в стенте в течение 21,9 мес наблюдения составила 7,7%, инфарктов миокарда, летальных исходов зафиксировано не было. На основании полученных результатов авторы сделали вывод об эффективности и безопасности данной методики. Представленный клинический случай подтверждает высокую эффективность применения комбинации стент-графта и стента с лекарственным покрытием - отсутствие контрастирования аневризматического мешка было зафиксировано при контрольной интраоперационной ангиографии. В дальнейшем через 12 мес пациенту планируется выполнить коронарографию в сочетании с внутри-сосудистой визуализацией (оптическая когерентная томография) для оценки проходимости и степени эндотелизации стентированного сегмента, выявления возможного рестеноза.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.157-159. Библ. 12 назв.
Просмотров: 467