ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ РЕИМПЛАНТАЦИЯ БИОПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА ПАЦИЕНТУ С КРИТИЧЕСКОЙ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СПУСТЯ 32 ГОДА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Аннотация:

Представлены результаты успешного транскатетерного репротезирования (протез в протез) у пациента с критической аортальной недостаточностью и тромбозом левого предсердия спустя 32 года после биопротезирования аортального клапана. По сравнению с хирургическим репротезированием выбранная транскатетерная стратегия ассоциировалась с менее высоким риском, позволила достичь клинической компенсации сердечной недостаточности, улучшить прогноз и качество жизни пациента. Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана; клапан в клапан; биологический протез; репротезирование, тромбоз левого предсердия. Наиболее распространенным методом хирургической коррекции приобретенных пороков сердца является протезирование клапанов в условиях искусственного кровообращения с применением торакотомного или стернотомного доступа. Однако в ряде клинических ситуаций при высоком риске открытых оперативных вмешательств предпочтительно использование малоинвазивных стратегий. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) представляет собой альтернативный современный подход, с успехом реализуемый у пациентов старших возрастных групп, людей с тяжелой соматической патологией и/или при выполнении повторных операций протезирования, когда изменение анатомии сердца наряду с наличием спаечного процесса в переднем средостении сопровождается высокой вероятностью ранений миокарда, травматизации магистральных сосудов и развития прочих интраоперационных осложнений. Преимущественным показанием к использованию транскатетерной имплантации является необходимость оперативной коррекции критического стеноза аортального клапана (АК) у больных пожилого возраста. Кроме того, возможность применения методики ТИАК протез в протез оправдана в группе пациентов с высоким хирургическим и анестезиологическим риском при развитии дисфункций ранее имплантированных биологических клапанов и отсутствии активного инфекционного процесса. Настоящее клиническое наблюдение представляет собой уникальный случай применения данной стратегии у пациента с первичной тканевой несостоятельностью биопротеза АК, период функционирования которого составил 32 года, декомпенсацией сердечной недостаточности и тромбозом левого предсердия. Пациент Т., впервые обратился в клинику НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 30 лет с жалобами на одышку при ускорении темпа ходьбы, умеренную слабость, снижение переносимости физических нагрузок. Из анамнеза известно о наличии ревматической атаки в детстве, по поводу чего проводились курсы бициллинопрофилактики. В последующем был установлен диагноз приобретенного порока сердца с преимущественным поражением АК, рекомендовано динамическое наблюдение. На момент первичной консультации специалистов клиники по данным трансторакального эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) выявлена гемодинамически значимая недостаточность клапана аорты при удовлетворительном состоянии митрального клапана (МК) и отсутствии нарушений глобальной сократимости миокарда. Определены показания к оперативной коррекции имеющегося поражения. В 1985 г. больному выполнена имплантация каркасного ксеноаортального протеза «Биопакс-1» (ЗАО «Неокор», г. Кемерово) 27-го типоразмера в аортальную позицию. Обоснованием для выбора биологического клапана были отсутствие возможности адекватного контроля показателей гемокоагуляции и наличие устойчивого синусового ритма. Послеоперационный период осложнился остеомиелитом грудины и ребер,что явилось поводом к выполнению процедур санационной рестернотомии и в последующем обусловило развитие деформации грудной клетки. На момент выписки из стационара самочувствие больного оценено как удовлетворительное, по данным ЭхоКГ показатели внутрисердечной гемодинамики соответствовали нормативным (максимальный систолический градиент давления на протезе (Рмах) составил 9 мм рт.ст.). В последующем пациент вернулся к трудовой деятельности, а спустя некоторое время полностью прекратил использование рекомендованных лекарственных препаратов. В 2010 г., через 25 лет после оперативного вмешательства, больной начал отмечать появление одышки инспираторного характера при физической активности, сердцебиения и отеков нижних конечностей. При регистрации электрокардиограммы зафиксирована фибрилляция предсердий (ФП), попыток медикаментозной и электрической кардиоверсии не предпринималось. По данным ЭхоКГ, выполненной в указанный период времени, выявлена умеренная транспротезная регургитация (до II степени) и увеличение Рмах до 22 мм рт.ст. Пациенту рекомендовано наблюдение в кардиохирургической клинике, назначены пульс-урежающие препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики. На фоне медикаментозной терапии проявления сердечной недостаточности регрессировали. При очередном ЭхоКГ-исследовании в клинике НИИ, к моменту выполнения которого период функционирования биопротеза составил 30 лет, впервые отмечены снижение глобальной сократительной способности левого желудочка (фракция выброса (ФВ) составила 40%), появление недостаточности МК (регургитация II-III степени) при отсутствии грубых морфологических изменений створчатого аппарата и умеренная легочная гипертензия с систолическим давлением в легочной артерии (ДЛА сист.) 35 мм рт.ст., явившиеся следствием первичной тканевой несостоятельности имплантированного ксеноклапана и прогрессирующего нарушения его замыкательной функции (центральная регургитация III степени). Несмотря на настоятельные рекомендации специалистов кардиологического центра, от предлагаемого повторного оперативного вмешательства пациент воздержался. В течение последующих нескольких месяцев больной отметил усугубление проявлений бивентрикулярной сердечной недостаточности в виде нарастания отеков нижних конечностей, резкого ограничения физической активности и возникновения приступов сердечной астмы на фоне регулярного использования рекомендованных лекарственных препаратов. Все это время пациент наблюдался у кардиолога и от хирургического лечения категорически отказывался. В феврале 2017 г. пациент по экстренным показаниям госпитализирован в отделение неотложной кардиологии, где по данным ЭхоКГ недостаточность АК увеличилась до тотальной при прежних значениях Рмах, митральная регургитация соответствовала III степени, а ДЛА сист. возросло до 60 мм рт.ст. при значении ФВ 35%. Кроме того, отмечены значимая атриомегалия и тромбоз левого предсердия (ЛП). По данным лабораторных тестов имели место признаки почечной и печеночной недостаточности, а также проявления коагулопатии. Рентгенография органов грудной клетки показала наличие инфильтративных изменений легочной ткани и правостороннего гидроторакса. На фоне коррекции консервативной терапии отмечена умеренная положительная динамика в виде уменьшения одышки, проявлений отечного синдрома, разрешения застойной пневмонии. Неоднократно выполнялись плевральные пункции, суммарно эвакуировано более двух литров жидкости. Дальнейшая тактика ведения пациента определена решением мультидисциплинарного консилиума с участием кардиологов, кардиохирургов, рентгенохирургов и анестезиологов. Учитывая невозможность достижения стойкой компенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), имеющиеся проявления полиорганной дисфункции, предполагаемые сложности открытого оперативного доступа вследствие ранее перенесенного гнойного медиастинита и остеомиелита реберной дуги, в качестве наиболее предпочтительной стратегии рассмотрели выполнение процедуры ТИАК. Наличие внутрисердечного тромба исходно рассматривалось как относительное противопоказание к проведению транскатереной реимплантации АК и повод для превентивного назначения антикоагулянтной терапии, однако невозможность стабилизации состояния пациента при использовании всех вариантов медикаментозного лечения позволила пренебречь данным обстоятельством и выполнить указанную хирургическую методику по жизненным показаниям. В рамках предоперационного обследования пациенту выполнена коронарография, по результатам которой окклюзионно-стенотических изменений не выявлено. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ангиографией брюшной аорты показала отсутствие нарушений архитектоники и проходимости брюшного отдела аорты и подвздошно-бедренных сегментов (рис. 1). В условиях искусственной вентиляции легких с использованием внутривенной анестезии обеспечен пункционный бедренный доступ слева и справа. Открытым способом в общую бедренную артерию введен интродьюсер (18 Fr). Через правую яремную вену в правый желудочек установлен электрод для осуществления временной высокочастотной электрокардиостимуляции. Выполнена аортография с прицельной визуализацией зоны предполагаемого вмешательства. Через интродьюсер в общей бедренной артерии справа в область АК установлена доставочная система транскатетерного протеза. На фоне высокочастотной электрокардиостимуляции с целью получения дополнительной информации о локализации ранее имплантированного нерентгеноконтрастного ксеноклапана проведена вальвулопластика баллонным катетером диаметром 20 мм (рис. 2). Выполнена серия аортографий и точное позиционирование транскатетерного протеза (рис. 3), после чего клапан CoreValve (Medtronic) размером 29 мм был установлен по методике протез в протез (рис. 4, 5). При его раскрытии имел место эпизод асистолии, потребовавший непрямого массажа сердца в течение 2 мин. В результате сердечная деятельность была восстановлена, а гемодинамика стабилизирована. При контрольной ангиографии и чреспищеводной ЭхоКГ положение клапана определено как правильное, регургитации не выявлено, нарушения атриовентрикулярной проводимости, а также компрометация митрального клапана и коронарного кровотока отсутствовали. При инвазивном измерении градиент давления на протезе не превышал 10 мм рт.ст. В послеоперационном периоде состояние пациента оценено как стабильное удовлетворительное. Результат теста 6-минутной ходьбы составил 295 м, что соответствовало III функциональному классу ХСН (NYHA). Субъективно отмечено уменьшение общей слабости и одышки при обычной физической активности. Вместе с тем на момент выписки из клиники имело место снижение ФВ до 24% на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий, что можно объяснить восстановлением замыкательной функции АК и увеличением постнагрузки на ЛЖ после реимплантации ксенопротеза. ДЛА сист. уменьшилось до 50 мм рт. ст. При ЭхоКГ-исследовании внутрисердечной гемодинамики значение Р max составило 12 мм рт.ст., выявлена незначимая парапротезная регургитация (I степени), сохранялась недостаточность МК II-III степени. Данные контрольной МСКТ органов грудной клетки свидетельствовали о корректном положении биопротеза и удовлетворительной его функции (рис. 6). Спустя 2 мес после оперативного вмешательства больной был приглашен в клинику с целью динамического обследования. В течение всего периода наблюдения на фоне регулярного приема В-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и небольших доз диуретиков пациент отмечал удовлетворительное самочувствие и отсутствие прогрессирования сердечной недостаточности. При контрольном тесте 6-минутной ходьбы пройденная дистанция возросла до 420 м, что свидетельствовало о снижении функционального класса ХСН до II (NYHA). При регистрации ЭКГ зафиксировано наличие нормосистолической ФП. По данным биохимического исследования показатели функции печени и почек соответствовали целевому диапазону значений, уровень медикаментозной гипокоагуляции находился в пределах рекомендованных показателей (международное нормализованное отношение (MHO) 3,2). Результаты трансторакальной ЭхоКГ подтвердили корректное положение протеза при стабильных значениях Р max (12 мм рт.ст.), удовлетворительной эффективной площади открытия (1,7 см2), отсутствии значимого прогрессирования парапротезной регургитации (I-II степени). Также имело место дальнейшее уменьшение ДЛА сист. до 40 мм рт. ст. Однако, несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, у пациента сохранялось выраженное снижение сократительной способности левого желудочка (ФВ 20%), явившееся следствием неполной обратимости процессов патологического ремоделирования миокарда и некорригированной митральной недостаточности (регургитация I степени) на фоне фиброзирования и ограничения подвижности створчатого аппарата клапана. Доказано, что операция протезирования АК у пациентов старших возрастных групп, как правило, имеющих отягощенный коморбидный статус, ассоциирована с высоким уровнем госпитальной летальности, которая, по данным ряда авторов, достигает 15%. Результаты исследования Euro Heart Survey свидетельствуют о том, что почти треть больных, страдающих критическим аортальным стенозом, не рассматривается врачами в качестве кандидатов для хирургического лечения в связи с крайне высоким риском открытых оперативных вмешательств. Это обстоятельство стало решающим для разработки и применения альтернативных методов коррекции приобретенных пороков АК. Для оценки эффективности транскатетерных методов имплантации проведены несколько крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, среди которых наиболее авторитетными являются PARTNER и Medtronic CoreValve U.S. Pivotal Trial. В исследовании PARTNER, выполненном с включением неоперабельных пациентов с критическим аортальным стенозом, в группе ТИАК к концу первого года наблюдения отмечены повышение качества жизни больных и уменьшение смертности от всех причин на 20% по сравнению с группой медикаментозного лечения. Аналогичные результаты получены в исследовании Pivotal Trial, в котором общая смертность при использовании транскатетерных методик к концу годового периода наблюдения составила 14,2% против 19,1% в группе традиционного оперативного лечения (р<0,05). При изучении частоты нефатальных осложнений С. Smith et al., в свою очередь, отметили, что острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака в течение 30 сут после выполненных вмешательств в группе пациентов с ТИАК развивается более чем вдвое реже по сравнению с использованием открытого хирургического подхода (2,4 против 5,5%, р<0,05). Следует отметить, что ТИАК может иметь преимущества перед стандартной хирургической техникой не только у пациентов с высоким риском первичного протезирования, но и у людей, нуждающихся в реимплантации клапанов. Общепризнанно, что использование биопротезов для коррекции пороков клапанов сердца у больных с ожидаемой продолжительностью жизни, превышающей 10 лет, подразумевает неизбежность выполнения реопераций в связи с ограниченным периодом функционирования ксеногенных имплантируемых устройств. Однако данный подход может быть оправдан при невозможности адекватного контроля MHO, наличии противопоказаний к длительному использованию антикоагулянтной терапии и в ряде других клинических ситуаций. Выполнение повторных вмешательств по сравнению с первичными операциями характеризуется большим риском осложнений, связанных с особенностями хирургического доступа, высокой вероятностью повреждения параклапанных структур и, как правило, отягощенным клиническим статусом пациентов, обусловленным не только наличием нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики, но и присоединением сопутствующих заболеваний. Согласно литературным данным, летальность в группе операбельных больных при репротезировании АК может достигать 11%. В этой связи стратегия ТИАК, которая может быть использована в группе реципиентов ксеноклапанов с высоким риском репротезирования, приобретает особую актуальность. Важно подчеркнуть, что выполнение ТИАК может иметь ряд ограничений, связанных с отсутствием возможности сосудистого доступа, наличием выраженных деструктивных изменений протеза АК, обусловливающих высокий риск развития ОНМК и/или тромбозом левого предсердия. Однако в представленном случае ввиду значительной тяжести исходного состояния пациента, а также с учетом низкой эффективности консервативной терапии и организованной структуры тромба выбранная стратегия представлялась обоснованной, несмотря на имеющиеся препятствия для ее реализации. Технической особенностью проведенной операции стало отсутствие видимых ориентиров, которые могли бы помочь при позиционировании транскатетерного протеза. В проекции АК отсутствовал кальциноз, а материал каркаса имплантируемого устройства был нерентгеноконтрастным. Решить поставленную задачу позволило предварительное детальное исследование морфологии и размеров ранее установленного биопротеза с помощью ЭхоКГ, МСКТ, аортографии и при выполнении дилатации баллонного катетера в процессе вальвулопластики. Представленный комплекс диагностических мероприятий, тщательная оценка риска потенциальных осложнений, а также ряд технических приемов позволили корректно выполнить процедуру ТИАК в нестандартной ситуации у пациента с высоким хирургическим риском. Тем не менее ограниченный клинический эффект вмешательства свидетельствует о значительном лимите обратимости структурно-функциональных изменений сердца у больных с высоким хирургическим риском, в связи с чем можно сделать заключение об упущенных сроках для реоперации. В описанном случае длительно существующие нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики, наряду с невозможностью одномоментной коррекции сопутствующей митральной недостаточности, ограничили потенциал обратного ремоделирования миокарда в результате успешно реализованной транскатетерной методики. Тем не менее отмечено улучшение ближайшего прогноза и повышение качества жизни пациента, что позволяет планировать отсроченные хирургические стратегии - протезирование МК или трансплантацию сердца. Настоящее клиническое наблюдение, с одной стороны, является убедительным доказательством возможности длительного функционирования биопротеза аортального клапана у пациента молодого возраста, с другой - показывает потенциал использования транскатетерной методики реимплантации (протез в протез) при развитии первичной тканевой несостоятельности, сопровождающейся тотальной регургитацией и тромбозом камер сердца. В зависимости от конкретной клинической ситуации данная стратегия может быть рассмотрена либо как единственно возможный вариант инвазивного лечения больных с крайне высоким хирургическим риском, либо как этап, позволяющий стабилизировать состояние пациентов перед открытыми оперативными вмешательствами. Тем не менее выполнение реоперации на ранних сроках дисфункции биопротеза вне тяжелых и слабообратимых проявлений ремоделирования сердца могло быть значительно эффективнее, что должно настраивать специалистов мультидисциплинарной команды на более активную хирургическую тактику для такого рода пациентов.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.160-166. Библ. 15 назв.
Просмотров: 93