ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ ПРОРЫВА АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ ЧЕРЕЗ 45 ЛЕТ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ АНЕВРИЗМЫ ПРАВОГО СИНУСА

Аннотация:

Аневризма синуса Вальсальвы - врожденная аномалия развития корня аорты, характеризующаяся истончением стенки и выбуханием в прилежащие отделы сердца. Представленный клинический пример демонстрирует хирургическую коррекцию повторного прорыва синуса Вальсальвы с помощью транскатетерного закрытия у пациентки старшего возраста. Пациентка П., 78 лет, поступила в НМИЦССХ им А.Н. Бакулева с жалобами на одышку, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях. Ранее больная перенесла операцию по поводу врожденного порока сердца, пластику аневризмы синуса Вальсальвы в 1969 г. По данным трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии в области левого коронарного синуса лоцировалась аневризма диаметром 9 мм, сообщавшаяся с выводным отделом ЛЖ, высокоскоростным потоком, глубиной до III степени; незначительная недостаточность аортального клапана. По данным аортографии и мультиспиральной компьютерной томографии визуализирована аневризма (27х12x9 мм) с прорывом в левый желудочек. Учитывая возраст пациентки, тяжесть состояния, решили выполнить устранение дефекта эндоваскулярным способом. На 3-й сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Транскатетерное закрытие прорыва аневризмы синуса Вальсальвы может рассматриваться как эффективная и малотравматичная альтернатива открытой операции с искусственным кровообращением, что особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, после ранее перенесенной операции. Ключевые слова: аневризма синуса Вальсальвы; окклюдер; транскатетерное закрытие; прорыв; пластика анеризмы синуса Вальсальвы. Аневризма синуса Вальсальвы - врожденная аномалия развития корня аорты, характеризуемая истончением стенки и выбуханием в прилежащие отделы сердца. Более часто встречаются аневризмы правого коронарного синуса - 75-95%. Разрыв стенки аневризматического мешка в подавляющем большинстве случаев приводит к возникновению сообщения между корнем аорты и правыми отделами сердца. По данным разных авторов, аневризма синуса Вальсальвы исходит в 69-94% случаев из правого коронарного синуса (ПКС), из некоронарного синуса в 5-26%, из левого коронарного синуса (ЛКС) в 1-5% случаев. Редким осложнением аневризмы синуса Вальсальвы является ее прорыв с расслоением и формированием большой ложной аневризмы в толще межжелудочковой перегородки без сообщения с камерами сердца. В нашей практике встретился последовательный (через 45 лет) разрыв левого коронарного синуса после ранее выполненной пластики ПКС. Решение о выборе тактики лечения в таких случаях затруднительно в связи с ранее перенесенным оперативным вмешательством на корне аорты, возрастом больной, сопутствующей патологией. Эндоваскулярное лечение у данной группы больных более предпочтительно. Целью настоящего наблюдения является описание редкого клинического случая последовательного прорыва двух аневризм синуса Вальсальвы, подхода в выборе и тактики хирургического лечения. Пациентка П., 78 лет, врожденный порок сердца диагностирован с детства. В 1969 г. в НМИЦССХим. А.Н. Бакулева проф. В.А. Бухарин выполнил операцию пластики аневризмы синуса Вальсальвы. После хирургического лечения больная чувствовала себя хорошо, жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечала. Работала. Вела активный образ жизни, занималась спортом. С 2010 г. отмечено резкое ухудшение состояния, появление одышки, отеков на нижних конечностях, появилось чувство учащенного сердцебиения. При обследовании диагностирован порок аортального клапана: недостаточность III степени, на фоне проведенной консервативной терапии положительная динамика. В последующем, через 4 года отмечены декомпенсация состояния, снижение АД, слабость, одышка, ноющие боли в области сердца, в связи с чем больная обратилась в НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. При поступлении общее состояние пациентки средней тяжести. При аускультации выслушивался систолический, диастолический шум над всей областью сердца. АД 120/50 мм рт. ст. На ЭКГ признаки перегрузки левых отделов сердца. По данным ЭхоКГ размеры ЛП стабильные: 47 мм, оценен ЛЖ: конечный систолический размер (KCF) 39 мм, конечный диастолический размер (КДР) - 62 мм, конечный систолический объем (КСО) - 68 мл, конечный диастолический объем (КДО) - 196 мл, ударный объем (УО) - 104 мл, фракция выброса (ФВ) 62%, зон гипокинеза не выявлено. При исследовании митрального клапана выявлено умеренное расширение фиброзного кольца, недостаточности на клапане нет. На аортальном клапане умеренные возрастные изменения: краевой фиброз створок, систолическое раскрытие полное с небольшим увеличением градиента до 25 мм рт.ст. и центральной регургитацией I степени. В области комиссуры между левой и правой коронарными створками лоцируется аневризма диаметром 9 мм, сообщавшаяся с выводным отделом ЛЖ (ВОЛЖ) высокоскоростным потоком, глубиной до III степени (см. рисунок). По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки со стороны легочной артерии от левого синуса Вальсальвы контрастировалась мешковидная полость протяженностью 27 мм, максимальной толщиной до 12 мм, сообщавшаяся с ВОЛЖ, с фистулой диаметром 7-9 мм. При аортографии визуализирована аневризма (с прорывом в левый желудочек) левого синуса Вальсальвы. Минимальная недостаточность аортального клапана. По данным коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда, коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений. При чреспищеводной ЭхоКГ определено, что диастолический поток над аортальным клапаном образуется потоком из фистулы, а регургитация на аортальном клапане не превышает I степени (vena contracta - до 2 мм, центральная регургитация). Учитывая возраст пациентки, тяжесть состояния, умеренные размеры аневризмы, а также перенесенную ранее операцию на корне аорты, провели консилиум, на котором решили выполнить устранение данного дефекта эндоваскулярным способом. 24.12.2014 г. больной выполнена операция: закрытие прорыва аневризмы левого синуса Вальсальвы. Вмешательство выполнялось правым бедренным доступом. Через аортолевожелудочковое сообщение проведен и установлен в полости ЛЖ длинный жесткий проводник. По проводнику проведен окклюдер Amplatzer Duct Occluder 14,0-16,0. Выполнено закрытие прорыва аневризмы левого синуса Вальсальвы. Окклюдер отсоединен от доставляющей системы. Проведены контрольная аортография, ЭхоКГ: позиция окклюдера оптимальная, сохраняется минимальный сброс через каркас окклюдера, выполнена контрольная аортография, на которой отмечен минимальный сброс через каркас окклюдера. Пациентка выписана на 3-й сутки после вмешательства. На момент выписки состояние удовлетворительное. АД 125/70 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин, умеренная гипертрофия ЛЖ. Ишемических изменений не выявлено. По данным ЭхоКГ ЛП 47 мм, КСР - 37 мм, КДР - 57 мм, КСО - 56 мл, КДО - 170 мл, УО -126 мл, ФВ - 64%. В проекции основания ПКС лоцируется конструкция окклюдера и два потока: один до I степени через окклюдер, второй - рядом с окклюдером через каркас окклюдера. Следует отметить эффективность первой выполненной операции, что позволило больной вести активный образ жизни. Резкое ухудшение самочувствия пациентки было связано с прорывом аневризмы левого коронарного синуса. Учитывая возраст больной, повторное оперативное лечение имело крайне высокие риски развития послеоперационных осложнений. Кроме того, коррекция прорыва аневризмы была бы и технически трудновыполнимой процедурой в связи с перенесенной ранее операцией на корне аорты. У такой категории больных чрескожное закрытие прорыва аневризмы синуса Вальсальвы представляется безопасной альтернативой хирургической тактике. Хирургическая коррекция прорыва аневризмы синуса Вальсальвы не исключает повторного прорыва как в области операции, так и в области неоперируемого синуса. Транскатетерное закрытие прорыва аневризмы синуса Вальсальвы может рассматриваться как эффективная и малотравматичная альтернатива открытой операции с искусственным кровообращением, что особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, после ранее перенесенной операции.

Авторы:

Издание: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.167-170. Библ. 7 назв.
Просмотров: 173