Споры со страховщиками. Топ-5 нарушений и стратегия защиты

Аннотация:

Страховщики штрафуют медорганизации, которые работают в сфере ДМС и ОМС, на миллионы рублей. А иногда отказываются оплачивать медуслуги сверх лимита. Чтобы оспорить действия страховщиков, клиники идут в суд. Расскажем, какие аргументы срабатывают, а когда лучше сразу заплатить. 1. Превысили объемы Объем медпомощи, которая подлежит оплате, устанавливает комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Страховщики отказывают клиникам в оплате медуслуг, которые оказаны сверх объемов. Аргументы в защиту. Медорганизации могут превысить объемы, если выросла заболеваемость или количество застрахованных, изменилась структура пациентов по полу и возрасту или по другим причинам. Клиники не несут ответственности за недостатки планирования программы ОМС. Превышение объемов медпомощи -не основание для отказа в оплате. Порядок оплаты медпомощи в случае перерасхода определяют нормативные акты. Территориальный фонд может предоставить страховщикам недостающие средства из нормированного страхового запаса. В случае спора ссылайтесь на то, что объемы медпомощи можно скорректировать (ч. 6-9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), п. 123 Правил ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития от 11.01.2017 № 2). Настаивайте, что по закону лечение в рамках ОМС не зависит от запланированного объема медуслуг. Страхование в системе ОМС гарантирует бесплатную медпомощь. Судебная практика. Клиника оказала услуги на сумму более 1 млн руб. Лечение входило в программу ОМС, претензий к качеству не было. Однако страховщики отказались оплачивать медпомощь сверх распределенных объемов. Суд поддержал медорганизацию (определение Верховного суда от 14.06.2017 № 303-ЭС17-6816). Предупреждение. Если превысите объемы, придется доказывать правоту в суде. Клиники выигрывают такие споры. Даже Верховный суд подтверждает, что страховщики должны оплачивать медпомощь. Однако есть и противоположная позиция. Пример - постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2017 № 09АП-50873/2017-ГК по делу № А40-84020/17. Образец искового заявления для клиники - в приложении 1. 2. Допустили ошибки в медпомощи. Закон разрешает включать в договор между клиникой и страховщиком нормы о неоплате или неполной оплате затрат на медуслуги, а также о штрафах за неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медпомощи (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЭ). Штраф клиника платит по основаниям для отказа или уменьшения оплаты медпомощи (п. 69 приказа ФФОМС от 01.10.2010 № 230). Суд в подобных спорах не принимает сторону клиник. Но иногда медорганизации выигрывают. Аргументы в защиту. Взаимоотношения между клиникой и страховщиком регулируют нормы законодательства и договор. Медорганизация платит неустойку, если не исполнила, нарушила сроки или исполнила обязательства ненадлежащим образом (п. 1 ст. 329 ГК). Сумму штрафа определяет закон или договор (п. 1 ст. 330 ГК). Неустойка компенсирует расходы или уменьшает неблагоприятные последствия, а не служит для обогащения страховщика. Суд вправе уменьшить штраф, если сумма несоразмерна последствиям нарушения (ст. 33 ГК). Используйте эти принципы законодательства, чтобы оспорить или снизить размер неустойки. Судебная практика. Страховщик требовал взыскать штраф с больницы за несоответствие данных первичной документации реестру счетов. Суд отказал: договор предусматривал лишь 100 процентов уменьшения оплаты либо неоплату за данное нарушение. Ссылки на положения Закона № 326-ФЭ, подзаконные нормативные акты и территориальную программу ОМС не помогли страховщику (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2017 № 06АП-4671/2017 по делу № А73-2960/2017). В другом случае страховщик подал иск, чтобы взыскать штраф за отсутствие письменных заявлений о прикреплении к медорганизации. Суд удовлетворил его. Однако апелляционная инстанция отменила решение и отказала в иске. Отсутствие письменного заявления не нарушает право застрахованного на выбор медорганизации по закону. Также это не означает, что пациент не выбрал данную клинику для получения медпомощи. Прикрепление отменяется, только если застрахованный подал заявление о выборе другой медорганизации. Поэтому нет оснований взыскивать штраф за нарушение права на выбор медорганизации (постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.04.2017 № 09АП-6813/2017 по делу № А40-211448/16). Предупреждение. Если в договоре предусмотрен штраф, но не прописан его размер, суд установит сумму на основе тарифного соглашения, которое действует на территории субъекта (постановление Арбитражного суда СЗАО от 13.01.2017 № Ф07-9234/2016 по делу № А21-7563/2014). 3. Не успели оспорить результаты медико-экономического контроля Страховщик вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи. Клиника может в течение 15 рабочих дней с момента получения актов обжаловать заключение с помощью претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЭ). Аргументы в защиту. ТФОМС иногда предъявляет избыточные требования либо под надуманными основаниями отказывается рассматривать претензию. Тогда настаивайте на рассмотрении жалобы. Основания - пункт 1 статьи 20, пункт 1 статьи 42 Закона № 326-ФЭ. Судебная практика. Клиника направила фонду претензию, но не приложила материалы внутреннего и ведомственного контроля качества. Фонд отказался рассмотреть претензию. Сослался на приказ ТФОМС от 01.12.2010 № 230. Этот документ в действующей на момент спора редакции предусматривал, что нужно приложить к претензии такие материалы. Суды не согласились с позицией фонда. Больница не была обязана проводить внутренний и ведомственный контроль качества по спорному вопросу, поэтому не могла приложить затребованные документы к претензии. Действия фонда незаконны (постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 11.10.2017 № Ф03-3769/2017 по делу № А51-6055/2017). В другом споре медико-экономическая экспертиза выявила нарушения в оказании медпомощи, но клиника не обжаловала результаты. Страховщик предъявил иск о взыскании штрафа — 3 млн руб. Суд удовлетворил требование, так как медорганизация не реализовала право на защиту в установленном порядке (постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2017 № 15АП-16711/2017 по делу № А53-17946/2017). Предупреждение. Обжалуйте результаты контроля в установленный срок. Образец претензии - в приложении 2. Если подадите претензию с опозданием, ТФОМС отклонит жалобу. В этом случае клиника вряд ли защитит интересы в суде. 4. Поздно выставили счета Клиника обязана ежемесячно направлять страховщику реестры счетов и счета на оплату медпомощи по договору. Если дата оказания услуги в реестре счетов не соответствует отчетному периоду, это нарушение (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Страховщик вправе отказать или уменьшить оплату медуслуг. Аргументы в защиту. Ссылайтесь на общие положения гражданского законодательства. Например, статьи 309 и 310 ГК запрещают односторонний отказ от исполнения обязательств, кроме случаев, которые предусматривает закон. Сам факт предоставления клиникой помощи в рамках ОМС - это страховой случай, который подлежит оплате. Судебная практика. Страховщик не оплатил медорганизации лечение бесплодия пациента методом ЭКО по показаниям. Клиника не отправила реестр счетов и счет на оплату медпомощи вовремя, что послужило причиной отказа. Медорганизация подала иск, но суд отклонил его при первом рассмотрении. Апелляционная инстанция согласилась с отказом. Тогда клиника подала кассационную жалобу на решение и определение. Кассационная инстанция отменила постановления судов и направила дело на новое рассмотрение. В этот раз суд принял сторону клиники (решение Арбитражного суда Москвы от 11.01.2018 № А40-174345/2016). Предупреждение. Выставляйте реестры счетов вовремя. Нарушение сроков приводит к уменьшению оплаты, и оспаривать такие санкции, возможно, придется в суде. Даже при полной неоплате суды могут согласиться со страховщиком. 5. Разошлись в трактовках положений договора ОМС регулирует большое количество нормативных актов. В системе ДМС претензии, которые вправе предъявить страховщик, зависят от содержания договора. Распространенная проблема - отказ в оплате услуг из-за разного прочтения условий договора. Если страховщик скажет, что не согласовывал оказание помощи некоторым пациентам, то доказывать правоту придется в суде. Аргументы в защиту. Формулируйте условия договора без противоречивых или неконкретных пунктов. Обратите внимание на ключевые вопросы: перечень пациентов, которым медорганизация вправе предоставить услуги, вид помощи. Проект договора обычно представляет страховщик. Однако клиника вправе предлагать изменения, обсуждать спорные моменты. Даже если исключить противоречивые пункты не удастся, медорганизация заранее узнает позицию страховщика. В случае спора можно ссылаться на переписку и эти трактовки. Если клиника и страховщик не договорятся, трактовку даст суд. Судебная практика. Больница обратилась в суд с иском к страховщику. По договору медучреждение обязалось предоставлять помощь пациентам с полисом ДМС в соответствии с программами ДМС, Правилами ДМС, согласованными Перечнем и стоимостью медуслуг. Страховщик обязался обеспечить пациентов полисами, вовремя оформлять и предоставлять учреждению программы страхования, списки и содержание страховых программ, оплачивать медпомощь. Списки компания не представила, больница оказывала помощь всем обладателям полиса. В суде страховщик заявил, что обязал больницу лечить только включенных в списки. Однако суд решил, что отсутствие списков — не основание отказывать в медпомощи при наличии полиса ДМС. Эти документы носят информационный характер (решение Арбитражного суда Москвы от 07.06.2011 по делу № А40-4584/11-89-29, оставлено в силе постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2011). Предупреждение. Больница доказала правоту, потому что выставила счета правильно, а в договоре был пункт, который обязывал оказывать помощь владельцам полиса. Страховщик не представил списки застрахованных, что подорвало его позицию в суде. Если бы необходимость направлять списки была оговорена в предмете договора, итог разбирательства мог быть другим.

Авторы:

Издание: Здравоохранение
Год издания: 2018
Объем: 13с.
Дополнительная информация: 2018.-N 7.-С.40-52. Библ. 0 назв.
Просмотров: 33