Семь шагов, чтобы снизить риски медицинских ошибок

Аннотация:

Руководители анализируют медицинские ошибки после того, как они произошли: находят причины и принимают меры, чтобы подобное не повторилось. С помощью FMEA-анализа можно снизить риски до того, как от ошибок пострадает пациент или медработник, а медорганизации назначат санкции. Как искать слабое звено процесса и разрабатывать эффективные предупреждающие действия, узнаете из статьи. Шаг 1. Определите процесс, который нужно улучшить Мы улучшали процесс «транспортировка пациента из отделения в операционный блок». Для этого использовали FMEA-анализ (Failure Modes and Effects Analysis). Этот метод обязаны внедрить медорганизации, которые хотят пройти международную сертификацию по стандартам JCI. В процессе транспортировки участвует много медработников: лечащий врач-хирург, анестезиолог, палатная медсестра, медсестры оперблока, санитарки и члены транспортных команд. Пациент находится под действием седативных препаратов или испытывает сильный стресс. Это затрудняет контакт и усугубляет риски. Первый шаг - оценка состояния процесса. За шесть месяцев клиника зарегистрировала ошибки, связанные с неэффективной коммуникацией персонала, которые привели к задержке лечения или неудовлетворенности пациента. Шаг 2. Создайте и обучите рабочую группу. Вторым шагом стало создание рабочей группы, которой предстояло изучить и улучшить процесс. Чтобы анализ получился всесторонним, клиника привлекла представителей всех заинтересованных сторон. В рабочую группу вошли представитель по качеству, заведующие палатным отделением, оперблоком, отделением анестезиологии, а также старшие медсестры палатного отделения, опер-блока, отделения анестезиологии. Обычно рабочая группа состоит из 6-10 человек. Чем сложнее процесс, тем больше участников. Руководит группой сотрудник, ответственный за бизнес-процесс, который предстоит анализировать. Все члены группы должны иметь знания по методологии работы, поэтому предварительно нужно организовать обучение. У нас членов рабочей группы обучал представитель по качеству. Шаг 3. Разделите процесс на этапы. Процесс транспортировки пациента в операционную разбили на 13 этапов: - подготовка пациента к операции в отделении; - передача информации от анестезиолога в отделение о том, что пациента необходимо подавать в операционную; - оповещение сотрудников, которые участвуют в транспортировке; - подготовка каталки; - подготовка истории болезни; - информирование пациента о транспортировке в операционную; - проверка готовности пациента к транспортировке; - перекладывание пациента на каталку; - транспортировка на каталке; - передача пациента персоналу оперблока, перекладывание на каталку перед красной линией; - транспортировка в операционную; - перекладывание пациента на операционный стол; - проверка правильности транспортировки. Рабочая группа составила карту процесса, где пошагово отразила транспортировку пациента в оперблок. Карту с этапами процесса получили все члены рабочей группы. Шаг 4. Найдите ошибки на этапах процесса Медработники, которые участвуют в процессе транспортировки пациента в опер-блок, должны перечислить все возможные ошибки. Назвать причины, из-за которых возникают недочеты. Определить возможные последствия. Каждый член рабочей группы обсудил процесс с подчиненными и провел мозговой штурм. Врачи и медсестры сообщили о пациентах, которые попадали не в те операционные, приезжали в оперблок с пустой историей болезни, падали при перемещении с кровати на каталку, поступали на операцию с зубными протезами и неправильно установленными катетерами. В процессе транспортировки минимум три момента, когда есть риск падения для пациента, - когда его перекладывают. Если у медсестры звонит мобильный телефон, это увеличивает риск падений. Решили, что перед началом транспортировки медсестра должна выложить телефон. Шаг 5. Рассчитайте риск для каждой потенциальной ошибки. После того как рабочая группа составила список возможных ошибок, рассчитали общий риск для каждой ошибки. Данные вписывали в форму, пример - в таблице. Сначала оценили вероятность возникновения ошибки (R), вероятность обнаружения (Р) и возможные последствия (N). Для оценки использовали 10-балльную шкалу. Чтобы оценить вероятность возникновения ошибки, задавали вопрос: «Насколько часто происходит ошибка?». Оценка в баллах: от 1 - почти никогда до 10 - очень часто. Чтобы оценить вероятность обнаружения: «Если ошибка случилась, какова вероятность того, что ее вовремя обнаружат?». Оценка 1 балл - почти никогда не обнаружат, 10 - почти всегда обнаружат. Чтобы оценить последствия: «Если ошибка произойдет, насколько тяжелыми будут последствия для пациента или персонала?». Оценка 1 балл - минимальные последствия, 10 - возможный смертельный исход. Чтобы подсчитать общий риск (RPN), перемножили баллы. Чем выше RPN, тем больше значимость ошибки. Ошибки с самыми высокими показателями RPN определяют области, которые нужно улучшать. Ошибки с низким RPN серьезно не влияют на процесс. Затем рабочая группа проанализировала причины ошибок. Нашли две основные: проблемы коммуникации между медработниками и человеческий фактор. Шаг 6. Определите предупреждающие действия При подборе предупреждающих действий примените алгоритм. Классифицируйте ошибки по возможности причинения вреда. Сначала определите меры для ошибок, которые приводят к тяжкому вреду. Оценивайте не только причиненный, но и потенциальный вред. Например, если медсестра перепутает пробирки с кровью для определения группы и резус-фактора, но пациенту не понадобилось переливание, ошибка может не иметь последствий. Но если во время операции возникнет кровотечение и выяснится, что группа крови определена неправильно, это приведет к задержке с переливанием и непредсказуемым последствиям для больного. Шаг 7. Подберите инструмент, который решит проблему. Нам нужно было облегчить взаимодействие и разделить ответственность медперсонала за этапы процесса. Рабочая группа решила внедрить чек-лист транспортировки пациента в операционную. Решили, что чек-лист должен быть удобным для заполнения, иметь подробную форму для обратной связи. Нужны пункты о коммуникации с пациентом и членами семьи. Важно отмечать, что проверили наличие подписанных информированных согласий.Чек-лист, который составила рабочая группа, состоит из четырех частей: хирургическая, анестезиологическая, медсестринская и обратная связь. Чтобы хирургам, анестезиологам и палатным медсестрам было легче заполнять лист, каждую часть выделили отдельным цветом, а важную информацию и напоминания набрали выделяющимся шрифтом (приложение).

Авторы:

Издание: Здравоохранение
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 7.-С.66-73. Библ. 0 назв.
Просмотров: 45